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1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征n n一、概念：一、概念：n nNRDS又又称称新新生生儿儿肺肺透透明明膜膜病病（HMD），是是由由于于肺肺胞胞表表面面活活性性物物质质缺缺乏乏，新新生生儿儿生生后后不不久久即即出出现现进进行行性性呼呼吸吸困困难难、发发绀绀和和呼呼吸吸衰衰竭竭等等症症状状，多多见见于于早早产产儿儿，宫宫内内窒窒息息、母母亲亲患患糖糖尿尿病病、产产程程未未发发动动前前行剖宫产等。行剖宫产等。肺表面活性物质肺表面活性物质 (pulmonarysurfactant,PS)II II型肺泡细胞产生型肺泡细胞产生 降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力 围产期围产期PSPS特点特点 胎
2、龄胎龄胎龄胎龄18-2018-2018-2018-20周出现周出现周出现周出现 胎龄胎龄胎龄胎龄35-3635-3635-3635-36周迅速增加达成熟水平周迅速增加达成熟水平周迅速增加达成熟水平周迅速增加达成熟水平 生后生后生后生后72-9672-9672-9672-96小时产生小时产生小时产生小时产生PSPSPSPS维持正常呼吸维持正常呼吸维持正常呼吸维持正常呼吸二、病因及机理：二、病因及机理：n n1、肺肺胞胞表表面面活活性性物物质质缺缺乏乏肺肺泡泡表表面面张张力力肺肺泡泡逐逐渐渐萎萎缩缩进进行行性性肺肺不不张张缺缺氧氧和和二氧化碳潴留。二氧化碳潴留。n n2、缺缺氧氧毛毛细细血血管管通
3、通透透性性增增高高液液体体外外渗渗纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着于于肺肺泡泡表表面面透透明明膜膜阻阻碍碍换气。换气。n n3、缺缺氧氧、CO2潴潴留留肺肺血血管管痉痉挛挛肺肺动动脉脉压压力力升升高高动动脉脉导导管管、卵卵圆圆孔孔开开放放右右向向左左分流分流缺氧加重。缺氧加重。三、病理生理三、病理生理肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏肺泡萎陷、肺不张肺泡萎陷、肺不张肺泡萎陷、肺不张肺泡萎陷、肺不张肺透明膜形成肺透明膜形成肺透明膜形成肺透明膜形成IIII 型细胞代谢障碍型细胞代谢障碍型细胞代谢障碍型细胞代谢障碍通气不足、通气不足、通气不足、通气不足、V/PV/P比例
4、失调比例失调比例失调比例失调肺泡液、蛋白外漏肺泡液、蛋白外漏肺泡液、蛋白外漏肺泡液、蛋白外漏PaCOPaCO2 2 、PaOPaO2 2 肺泡上皮肺泡上皮肺泡上皮肺泡上皮 肺泡血流减少肺泡血流减少肺泡血流减少肺泡血流减少毛细血管内皮损伤毛细血管内皮损伤毛细血管内皮损伤毛细血管内皮损伤呼吸呼吸呼吸呼吸+代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒肺血管收缩肺血管收缩肺血管收缩肺血管收缩四、临床表现四、临床表现多见于早产儿（多见于早产儿（尤其尤其尤其尤其3232周以下的极低出生体重儿周以下的极低出生体重儿周以下的极低出生体重儿周以下的极低出生体重儿）生后生后46小时小时出现症状出现症状进行性加
5、重进行性加重n n1、生生后后不不久久（26小小时时后后）即即出出现现进进行行性性呼呼吸吸困困难难、发发绀绀、呼呼气气性性呻呻吟吟、三三凹凹征征和和呼呼吸吸衰衰竭竭。12小小时时后后出出现现呼呼吸吸窘窘迫迫，一一般般不考虑本病。不考虑本病。n n2、重者多于、重者多于3日内死亡。日内死亡。五、五、辅助检查n n1实验室检查实验室检查n n泡沫试验泡沫试验(foamtest)：n n胃液lml+95酒精lml，振荡15秒，静置15分钟后n n沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDSn n无泡沫表明PS少可考虑为RDSn n两者之间为可疑n n机理为PS利于泡沫形成和稳定，而酒精则起抑制作用。n n
6、卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂(LS)值：值：n n羊水或患儿气管吸引物中LS2提示“肺成熟”，1.5-2可疑、15为“肺未成熟”。n n血气分析：血气分析：n nPa02降低、PaC02增高及酸中毒等。2.X2.X线检查线检查n n毛毛玻玻璃璃样样改改变变：双双肺肺野野透透亮亮度度，内内有有细细小小颗粒和网状阴影颗粒和网状阴影见于初期或轻型病例。见于初期或轻型病例。n n支气管充气征支气管充气征中、晚期或较重病例多见。中、晚期或较重病例多见。n n白肺样改变：白肺样改变：全肺不透光全肺不透光见于严重病例见于严重病例早产儿呼吸窘迫综合征：早产儿呼吸窘迫综合征：早产儿呼吸窘迫综合征：早产儿呼吸窘迫综
7、合征：肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、“白肺白肺白肺白肺”（呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征IVIVIVIV度）度）度）度）六、治疗原则六、治疗原则n n目目目目的的的的是是是是保保保保证证证证通通通通换换换换气气气气功功功功能能能能正正正正常常常常，待待待待自自自自身身身身PSPS产产产产生生生生增增增增加加加加，RDSRDS得得得得以以以以恢恢恢恢复复复复。机机机机械械械械通通通通气气气气和和和和PSPS是是是是治治治治疗疗疗疗的的的的重重重重要手段
8、。要手段。要手段。要手段。n n1 1一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 n n保温：保持皮肤温度在保温：保持皮肤温度在保温：保持皮肤温度在保温：保持皮肤温度在36365C5Cn n监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。n n保证液体和营养供应：保证液体和营养供应：保证液体和营养供应：保证液体和营养供应：n n纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：n n关闭动脉导管：关闭动脉导管：关闭动脉导管：关闭动脉导管：n n抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：n n2.氧疗和辅助通气氧疗和辅助通
9、气n n(1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧n n(2)持续呼吸道正压呼吸(CPAP)及机械通气n n3.PS替代疗法替代疗法n n可明显降低RDS病死率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS。肺表面活性物质肺表面活性物质（surfactant,PS）剂剂 量：量：5 mg/kg.5 mg/kg.次次 间隔时间：间隔时间：101012 12 h h 次次 数：数：2 24 4次次 给药途径：气道给药途径：气道给早产儿经细给早产儿经细给早产儿经细给早产儿经细导管输入表面导管输入表面导管输入表面导管输入表面活性物质活性物质活性物质活性物质
10、PS治治疗疗预预 防防预防早产：预防早产：促进胎肺成熟：促进胎肺成熟：对孕对孕24243434周需提前分娩或有早周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生产迹象的胎儿，出生4848小时前给孕母肌注地塞米松小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低或倍他米松，可明显降低RDSRDS的发病率和病死率。的发病率和病死率。预防应用预防应用PSPS：对胎龄对胎龄28283030周的早产儿，力争周的早产儿，力争生后生后3030分钟内常规应用，若条件不允许也应争取分钟内常规应用，若条件不允许也应争取2424小时内应用。小时内应用。七、护理诊断：七、护理诊断：n n1、低效性呼吸形态、低效性呼吸形态n n2、气
11、体交换受损、气体交换受损n n3、营养失调、营养失调n n4、有感染的危险、有感染的危险n n5、家长焦虑、家长焦虑八、护理措施：八、护理措施：（一）一般护理：（一）一般护理：n n1、提供适宜的环境，使患儿保暖：、提供适宜的环境，使患儿保暖：n n保持安静，操作集中进行，减少拥抱；保持安静，操作集中进行，减少拥抱；n n室室温温24左左右右，相相对对湿湿度度5565%，使使皮肤温度保持在皮肤温度保持在3637。n n2、做做好好消消毒毒隔隔离离，注注意意无无菌菌操操作作，预预防防感染。感染。n n3、加强病情观察。、加强病情观察。n n4、做好心理护理。、做好心理护理。（二）对症护理：（二）
12、对症护理：n n1、促进肺的气体交换：、促进肺的气体交换：n n（1）供氧及辅助呼吸：）供氧及辅助呼吸：n n采用鼻塞持续气道正压呼吸（采用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）；）；n n对对反反复复呼呼吸吸暂暂停停或或自自主主呼呼吸吸浅浅表表的的患患儿儿用用CPAP无无好好转转，应应采采用用气气管管插插管管后后间间歇歇正正压压通气（通气（IPPV）加呼气末正压通气（）加呼气末正压通气（PEEP）。）。n n（2）协助医生尽早使用肺表面活性物质：）协助医生尽早使用肺表面活性物质：n n药药液液以以不不同同体体位位（平平卧卧、左左侧侧卧卧、右右侧侧卧卧、再再平平卧卧）通通过过气气管管插插管管滴滴入入
13、肺肺内内，然然后后用用复复苏苏囊囊加加压压吸吸氧氧，使使药药液液充充分分地地弥散，用药后弥散，用药后46小时内禁止气道内吸引。小时内禁止气道内吸引。n n（3）纠纠正正酸酸中中毒毒，使使肺肺血血管管扩扩张张，增增加加肺血量：肺血量：n n按按嘱嘱予予5%碳碳酸酸氢氢钠钠，35ml/kg/次次，用用510%GS稀稀释释成成等等张张液液，于于30分分钟钟内内滴滴入。入。n n（4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。n n（5）气气体体交交换换障障碍碍改改善善、氧氧气气供供应应充充足足的的表现：表现：n n生生命命体体征征正正常常、皮皮肤肤红红润润，无无鼻鼻扇扇和和三
14、三凹凹征征，双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰、无无痰痰鸣鸣音音，心心率率110160次次/分，动脉血气分析正常。分，动脉血气分析正常。n n2、危重期按嘱静脉营养（能量和水分）、危重期按嘱静脉营养（能量和水分）n n液液体体量量控控制制在在60ml/日日/kg，以以免免加加重重肺肺间间质水肿；能量质水肿；能量210250kJ/kg/d。n n3、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：n n经经常常翻翻身身拍拍背背（每每12小小时时一一次次），吸吸痰痰，雾雾化化吸吸入入；若若呼呼吸吸每每分分钟钟4060次次，无无或或仅仅轻轻度度三三凹凹征征、双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，说说明明清理呼吸道有效。清理呼吸
15、道有效。n n4、预防感染的护理：、预防感染的护理：n n按按嘱嘱用用抗抗生生素素，进进行行气气管管内内插插管管时时严严格格消毒及按操作规程进行。消毒及按操作规程进行。（三）健康教育：（三）健康教育：n n讲讲解解预预防防的的重重要要性性，剖剖宫宫产产应应在在分分娩娩发发动动后后才才能能施施行行，糖糖尿尿病病母母亲亲在在分分娩娩前前17日口服地米；尽早参与护理。日口服地米；尽早参与护理。九、护理评价n n1、临床表现是否减轻或消退n n2、体重是否在标准范围内增长n n3、是否有效防止了颅内出血或肺炎n n4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相关知识n n早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生后5小时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规则，两肺呼吸音低，吸气时可听到细湿罗音，经皮氧饱含度为75%。n n最可能的诊断为n n为初步诊断，应先做哪一项检查