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1、 心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则见原则(yunz)(yunz)及其误区分析及其误区分析 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)(yyun)第一页，共五十五页。药物药物(yow)治疗治疗PCICABGCHD防治防治(fngzh)层次层次CHD一级预防CHD二级预防(yfng)第二页，共五十五页。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标明确目标(mbio)、推行全面达标性治疗、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚）分清楚(qng chu)(qng chu)大、小目标大、小目标 大目
2、标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预预后目后目标应标应高于高于阶阶段目段目标标 第三页，共五十五页。高血压高血压(脂脂)治疗四大治疗四大(s d)(s d)目标目标 长期、有效长期、有效(yuxio)(yuxio)、平稳控制血压、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量第四页，共五十五页。临床用药的常见临床用药的常见
3、(chn jin)(chn jin)误区分析误区分析（1）盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清（1 1）不不以以指指南南选选药药，反反据据教教科科书书、基基础础研研究究或或个个人人经经验验用用尚未公尚未公认认的的疗疗法法 （2 2）缺乏目缺乏目标标与方向，与方向，故故缺乏缺乏临临床治床治疗疗的准入机制的准入机制 建建议议：学学术术委委员员会会（IRBIRB）和和伦伦理理委委员员会会（ECEC），不不但但给给临临床床研究把关研究把关，而且，而且还还要要指指导临导临床床规规范范(gufn)(gufn)医医疗疗 第五页，共五十五页。药物治疗战略药物治疗战略(zhnl)(zhnl)理念理念用药用药(y
4、n yo)(yn yo)模式滞后模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 第六页，共五十五页。临临床床用用药药的的常常用用原原则则（2）科科学学(kxu)(kxu)评估、危险分层、个性化用药评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据）患者诊断的证据(zhngj)(zhngj)是否充足是否充足（2 2）缺血或坏死性病）缺血或坏死性病变变，对对病人影响：病人影响：心心功、功、心心电电、病情及危病情及危险险性性（3 3）各种危）各种危险险因素及其控制情况因素及其控制情况（4 4）诱诱因及生活方式。因
5、及生活方式。第七页，共五十五页。冠心病诊断冠心病诊断(zhndun)科学评估：形态科学评估：形态(xngti)+功能功能病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查临床临床证据证据冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能发病发病危险因素危险因素社会、心理社会、心理因素因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格第八页，共五十五页。临床用药的常见临床用药的常见(chn jin)(chn jin)误区分析误区分析（2）依据依据(yj)(yj)不足、不足、滥滥用用药药物物（1 1）诊诊断不正确断不正确 （2 2）病情）病情评评估
6、不准确估不准确 （3 3）选药选药缺乏循缺乏循证证医学指南的医学指南的证证据，沿用据，沿用已已不多用的不多用的 老老药药（4 4）用）用药药的的针对针对性不性不强强 第九页，共五十五页。规范医疗规范医疗(ylio)(ylio)、避免误区、避免误区(2):问题太多：问题太多：1 1、ECG STECG ST下移、或下移、或T T倒置：倒置：心肌缺血心肌缺血=冠心病冠心病2 2、室早、房颤：、室早、房颤：老人老人=冠心病，小儿冠心病，小儿=心肌炎心肌炎3 3、胸闷、胸痛、胸闷、胸痛(xin tn)(xin tn)=心绞痛心绞痛=冠心病冠心病4 4、不典型症状、不典型症状/无痛性缺血常被忽视无痛性缺
7、血常被忽视第十页，共五十五页。规范医疗规范医疗(ylio)、避免误区、避免误区(2):问题太多：问题太多：5 5、“心肌酶心肌酶”只要升高：心梗？只要升高：心梗？不动态测：不动态测：CK-MB,TnT,TnICK-MB,TnT,TnI6 6、猝死、猝死=心梗心梗7 7、心衰、心脏扩大、心衰、心脏扩大=冠心病冠心病8 8、重视冠造，轻视功能、重视冠造，轻视功能(gngnng)(gngnng)评价、激发试评价、激发试 验（平板、运动核素）验（平板、运动核素）忽左忽右、误漏惊人！忽左忽右、误漏惊人！第十一页，共五十五页。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（3）合理选择药物合理选择药物(yow)(
8、yow)的种类效应与个药效应的种类效应与个药效应同类药物同类药物(yow)(yow)的共性：类效应的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个个药药效应效应（drug drug effecteffect）第十二页，共五十五页。高血压常用五类药物及其配方高血压常用五类药物及其配方(pi fng)(pi fng)：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)第十三页，共五十五页。2007ESC/ESH指南推荐指南推荐(tujin
9、)联合联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。第十四页，共五十五页。临床用药临床用药(yn yo)(yn yo)的常见误区分析的常见误区分析（3）片面用片面用药药、配伍不当，效率低下、配伍不当，效率低下 如，如，高血高血压压、高血脂、高血糖、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中使中间间指指标标达达标标，如血脂、血糖、血，如血脂、血糖、血压压；（2 2）忘忘记记最高目最高目标为标为延延长长
10、生命、改善生活生命、改善生活质质量；量；（3 3）未未有效保有效保护护靶器官，靶器官，并并贯贯穿用穿用药药的全的全过过程。程。应该应该(ynggi)(ynggi)：选药选药合适、使用及合适、使用及时时、剂剂量适当、一量适当、一药药多效多效第十五页，共五十五页。举例举例(j l)：用药配伍不当：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最高年，最高血压血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心痛硝苯地平（心痛定）定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血
11、压忽高忽低，尤晨起时明显血压忽高忽低，尤晨起时明显(mngxin)，在，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空腹血空腹血糖糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。第十六页，共五十五页。调整药物治疗：调整药物治疗：阿阿司司匹匹林林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80 mg，Qd，早早服服；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5 mg，Qd；氨氨氯氯地地平平（络络活活喜喜）5 mg,Qd，因因晨峰仍控制不好，晨峰仍控制不好，
12、2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周周后后血血压压在在120/80mmHg 左左右右，随随访访1年年平稳平稳(pngwn)。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重及及加加强强运运动动等等生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。），已戒烟、限酒。第十七页，共五十五页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥小时、降低晨峰，又可减轻
13、左心室肥厚、保护心、肾功能和减少厚、保护心、肾功能和减少(jinsho)蛋白尿，肾蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。证据不断揭晓。第十八页，共五十五页。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同替替米米沙沙坦坦作作用用，对对血糖和血脂的影响很小。血糖和血脂的影响很小。但但，硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，其
14、其效效果果不不如如(br)ACEI/ARB与与利利尿尿剂剂或或ACEI/ARB与与氨氯地平合用。氨氯地平合用。前前者者合合用用更更激激活活交交感感神神经经和和/或或RAAS系系统统；而而后者后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。第十九页，共五十五页。病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。）血压难控制，故三联用药。请请注注意意：国国际际上上的的固固定定(gdng)剂剂量量的的复复方方降降压压药药多多数数为为2药药配配伍伍；而而国国内内的的老老复复方方制制剂剂多多数数4药药以以上上，并并且且品品种种老老化化，多多系系现现在在的的指指南南
15、已已不不推推荐的老药。荐的老药。因因此此，一一般般情情况况，我我们们可可选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推推荐荐用用药药，并并根根据据个个性性化化特特点点配配伍伍出出新新的复方。的复方。第二十页，共五十五页。病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他但比其他BB和和/或或ACEI/ARB的疗效较差。的疗效较差。可参考英国高血压协会
16、可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线(yxin)药物。为何不优化用更好的、价廉的药物药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？第二十一页，共五十五页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评：分析与点评：（5）合合用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脑脑血血管管病病的的发发生生或或发发展。展。这这尤尤其其对对中中国国的的高高血血压压患患者者更更重重要要，据据2007 中中国国血血脂脂指指南南，高高血血压压+高高血血脂脂相相当当中中危危病病人人，即即一一个高血压就相当于个高血压就相当于3个危险因素。个危险因
17、素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。第二十二页，共五十五页。病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标(d bio)的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指指标标也也达达到了理想水平。到了理想水平。换换句句话话说说，对对心心血血管管病病的的中中高高危危人人群群，应应该该提提倡倡“五五达达标标”，即即全全面面控控制制心心血血管管病病的的多重危险因素。多重危险因素。第二十三页，共五十五页。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择选择(xunz)(xunz)合适的药物剂量合适的药物
18、剂量（1 1）病人的个体差异）病人的个体差异（2 2）药药物的个体化特点物的个体化特点 （3 3）合用）合用药药物物时时，剂剂量需要量需要调调整整（4 4）有）有时药时药物物浓浓度度还还受食物受食物(shw)(shw)影响影响 （5 5）要避免耐）要避免耐药药性性（6 6）药药物代物代谢时间动谢时间动力学及其力学及其剂剂型差异型差异 第二十四页，共五十五页。血脂异常的血脂异常的危险危险(wixin)分层分层评估：评估：动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病（冠冠心心病病和和缺缺血血性性脑脑卒卒中中）的的发发病病危险总和。危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危:
19、CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内第二十五页，共五十五页。如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LDL-C）:2.计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、3.计计 量量(jling)：LDL-C降降 幅幅（均均 值值 30-40%）。）。4.2.粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？5.3.CVD事件减少。事件减少。第二十六页，共五十五页。
20、冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL LDL需下降需下降(xijing)(xijing)多少？多少？LDL-CLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变病变(bngbin)(bngbin)进展延缓、冠造已有病进展延缓、冠造已有病变变(bngbin)(bngbin)消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究(ynji)（冠脉造影）证明：Thompso
21、n GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8第二十七页，共五十五页。合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化(qinghu)他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量短期超大剂量第二十八页，共五十五页。合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：小剂量：10mg 常规常规(chnggu)剂量：剂量：20mg强化剂量：强化剂量：40mg第二十九页，共五十五页。合理配伍合理配伍：强强强强联联合合、主主辅辅兼兼顾顾、取取长长补补短短(q chng b d
22、un)、提提高效率高效率科学调药科学调药安全有效、效价合理安全有效、效价合理第三十页，共五十五页。药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度(chngd)相匹配相匹配中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度高危强化，低危适度第三十一页，共五十五页。临床用药的常见临床用药的常见(chn jin)(chn jin)误区分析误区分析（4）用用药药不不连连续续、调调药药非非动动态态、未未适适应应病病情情的快速多的快速多变变 如如心衰或合并心衰或合并严严重低氧血症重低氧血症时：时：（1 1）若若面面罩罩吸吸氧氧疗疗效效不不佳佳时时，血血动动学学不不稳稳，
23、担担心心“辅辅助助呼呼吸吸增增加加(zngji)(zngji)胸胸压压”，未未及及时时用用呼呼吸吸机机，可能低氧可能低氧恶恶化化；（2 2）担担心心“静静脉脉与与口口服服合合用用副副作作叠叠加加”，故故在在用用静脉静脉药药“滴定滴定”时时，不合用口服，不合用口服药药；（3 3）平平稳稳后后未未能能个个性性化化摸摸索索方方案案，未未尽尽快快达达标标，静静脉脉及及口口服服药药等等环环节节衔衔接接不不好好，未未能能不不断断调调整整、平平稳过稳过渡渡，长期，长期维维效效。第三十二页，共五十五页。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（5）药物药物(yow)(yow)相互作用及其与非物疗法的配合相互作用
24、及其与非物疗法的配合 合理用药原则：合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（）疗效应该协同（1+121+12）或相加）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消）副作用互相抵消(dxio)(dxio)或减弱；或减弱；（3 3）用药风险与费用不增加；）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好）方便，易维持，患者的顺从性好 第三十三页，共五十五页。他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高，但无大剂量但无大剂量(jling)他汀的不良反应风险。他汀的不良反应风险。第三十四页，共五
25、十五页。联用他汀药的降脂试验联用他汀药的降脂试验(shyn)(shyn)（20072007年）年）随机、双盲、平行对照试验随机、双盲、平行对照试验(shyn)(shyn):254254例例 治疗治疗8 8周周 TGTG水平水平 200 mg/dl 200 mg/dl，但，但500500毫克毫克/dl/dl辛伐他汀（辛伐他汀（40mg40mg）合用）合用Omega-3 ethyl ester Omega-3 ethyl ester(3g/d)(3g/d)降低降低TGTG、VLDL-CVLDL-C较单用有非常较单用有非常(fichng)(fichng)显著的显著的差异，长期治疗降低差异，长期治疗降
26、低LDL-CLDL-C有显著性差异。有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3Omega-3脂肪酸的脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。亦无明显改变。第三十五页，共五十五页。20072007中国中国(zhn u)(zhn u)血脂异常防治指南建血脂异常防治指南建议议n-3PUFAn-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFAn-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低制剂可用于高甘油三酯血症，降低TGTG和轻度和轻度(qn d)(qn d
27、)升高升高HDL-CHDL-C，对，对TCTC和和LDL-CLDL-C无影响无影响2-4g/d n-3PUFA2-4g/d n-3PUFA时，可使时，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用无不良的药物相互作用近来还发现近来还发现n-3n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用第三十六页，共五十五页。药物药物(yow)(y
28、ow)治疗学与导管介入治疗学与导管介入PCIPCIUAPUAP、1212小时内小时内STEMISTEMI：首选：首选PCIPCISAPSAP、梗塞区无存活心肌的、梗塞区无存活心肌的MI:MI:药物药物(yow)(yow)治治疗：疗：COURAGECOURAGE、OATOAT试验试验第三十七页，共五十五页。临床临床(ln chun)(ln chun)用药的常见误区分析用药的常见误区分析（5）剂剂量不合适、未体量不合适、未体现现出个体化的原出个体化的原则则个个体体化化倾倾向向较较大大的的药药物物，用用药药剂剂量量未未因因人人、因因时时、因病情因病情变变化而异。如，化而异。如，BetaBeta阻滞阻
29、滞剂剂：起起始始剂剂量量过过小小或或过过大大，未未以以适适当当速速度度将将剂剂量量滴滴定定（titrationtitration）至目）至目标标量量 如如：CCS-2:IV CCS-2:IV BetaBeta阻阻滞滞剂剂后后口口服服(kuf)(kuf)缓缓释释剂剂200mg200mg：对对前壁前壁AMIAMI有益；有益；RV/RV/下壁下壁AMIAMI有害！有害！应应：据据病病情情定定起起始始量量，如如UAPUAP：正正用用较较大大量量、中中青青年年患患者者、心心功功尚尚可可，急急需需尽尽快快使使血血压压、心心率率达达标标第三十八页，共五十五页。临床用药的常用临床用药的常用(chn yn)原则
30、（原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补药物与非药物密切配合，优势互补(1(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2(2）药药物与其他物与其他疗疗法之法之间间的主、配角地位的主、配角地位 随时随时转换转换，应应抓主要、兼抓主要、兼顾顾一般一般(3(3）综综合合评评价效价效/险险和效和效/价比价比值值(4(4）将指南与病人的具体情况相）将指南与病人的具体情况相结结合，合，还应还应良良 好沟通和互好沟通和互动动，使，使疗疗效最大化。效最大化。(5(5）长长期期坚坚持持以下以下结结合合(jih)(jih)：治治疗疗与与预预防，防，药药物与物与 非非药药物，治物，治
31、疗疗与改善生活方式，生理与与改善生活方式，生理与 心理心理疗疗法法 分工协作，分层防治，分工协作，分层防治，防治保康，全面防治保康，全面获获益益 第三十九页，共五十五页。治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLC）是调脂的是调脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TLC实施程序：实施程序：(1).TLC行行6-8周后，已达标周后，已达标/明显改善，继续明显改善，继续TLC。否则：。否则：a).对对膳膳食食(shnsh)治疗治疗再强化。再强化。b).选降选降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加膳食纤。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2
32、).TLC再行再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。不达标，考虑加用药物治疗。(3).经经2个个TLC疗程后，如有代谢综合症疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对，应开始针对MS的的TLC。一线治疗。一线治疗:减肥和增加体力活动。减肥和增加体力活动。(4).疗效满意后疗效满意后,定期监测。第一年，每定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。个月一次。药物治疗者，更应经常随访。第四十页，共五十五页。冠心病全面治疗冠心病全面治疗(zhlio)(zh
33、lio)理念理念-功能性心脏症状学治疗功能性心脏症状学治疗胸痹胸痹=胸闷不适，心悸胸闷不适，心悸(xnj)(xnj)，气短，背痛不适，心绞痛，气短，背痛不适，心绞痛，等等冠心病的心绞痛仅占胸痹的冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/31/3左右左右中药中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCTRCT证据！证据！辅助、调理、保健等作用辅助、调理、保健等作用第四十一页，共五十五页。临床用药的常见临床用药的常见(chn jin)(chn jin)误区分析误区分析（6）用用药药速速度度、浓浓度度不不适适当当、血血药药浓浓度度欠欠稳稳态态 用用药药速度、加速度、加药药间间隔及隔及辅辅助用助
34、用药药等等不不合适合适：（1 1）某些抗心律失常某些抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的的药药物物 （2 2）用用药间药间隔不适当隔不适当过长过长：擅自隔日服擅自隔日服药药（3 3）静静脉脉刺刺激激影影响响用用药药，但但可可经经深深静静脉脉输输液液，长长套管套管，同开同开2 2静脉、滴速减半静脉、滴速减半第四十二页，共五十五页。临床临床(ln chun)(ln chun)用药的常见误区分析用药的常见误区分析（7）从科学指南到医从科学指南到医疗实疗实践中存在缺口践中存在缺口（1 1）未理解）未理解灰色区域和限制性，指南灰色区域和限制性，指南执执行不力或行不力或过过分机
35、械照搬分机械照搬（2 2）不不知知：如如何何落落实实(lush)(lush)临临床床指指南南，尚尚须须填填补补缺缺口口：理理论论-实实践践，知知识识-行行为为，成果，成果-生生产产力力科学科学临临床决策、床决策、规规范医范医疗实疗实践践 是是填补缺口的关键填补缺口的关键桥桥梁梁 第四十三页，共五十五页。临床规范用药的前提临床规范用药的前提动态动态(dngti)(dngti)比较性诊断比较性诊断发病(f bng)与未发病(f bng)时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、动态性、量化性可比性、动态性、量化性第四十四页，共五十五页。临床规范临床规范(gufn)(gufn)用药
36、的基础用药的基础科学评估科学评估CHDCHD病情危险分层：症、征、检查病情危险分层：症、征、检查临床证据临床证据冠脉、心脏形态冠脉、心脏形态(xngti)(xngti)循环、机械、电学功能循环、机械、电学功能发病危险因素发病危险因素社会、心理因素社会、心理因素第四十五页，共五十五页。临床规范临床规范(gufn)(gufn)用药的依据用药的依据科学循证、个性策划科学循证、个性策划侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断司法执行(zhxng)治疗督法监督 预防第四十六页，共五十五页。临床规范用药临床规范用药(yn yo)(yn yo)的核心的核心规范、合理规范、合理循证医学循证医学方向方向(fn
37、gxing)(fngxing)、路径、路径临床经验临床经验具体、个性具体、个性患者倾向患者倾向顺从、配合顺从、配合 循证循证 指导指导 临床试验临床试验-科学指南科学指南-临床实临床实 决策决策践践-防治效果防治效果第四十七页，共五十五页。CHDCHD二级预防始于入院二级预防始于入院 合理治疗是预防的合理治疗是预防的 重要措施重要措施防治防治(fngzh)(fngzh)结合是控制结合是控制CHDCHD上上升升 的主要战略的主要战略第四十八页，共五十五页。.临床规范用药的艺术性临床规范用药的艺术性连连续、流畅续、流畅UAP滴定（滴定（Titration)疗法：疗法：抗凝、抗凝、缺血小板缺血小板抗
38、缺血、抗危险因素抗缺血、抗危险因素(yns)抗炎症？抗炎症？第四十九页，共五十五页。临床临床(ln chun)(ln chun)规范用药疗效质控规范用药疗效质控-治疗评估治疗评估 缺血：症、征、缺血：症、征、ECG、核素、核素心功能：机械心功能：机械：舒：舒缩；电缩；电：心律失常：心律失常危险因素危险因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定效益效益/风险风险效益效益/价格价格第五十页，共五十五页。临床规范用药现存临床规范用药现存(xincn)(xincn)问题问题1 1 只治不防只治不防 单纯用药，忽视非药物疗法单纯用药，忽视非药物疗法 过分重视或轻视介入或手术疗法过分重视或轻视介入或手术疗法
39、 三种治疗学（药物、介入、手术）三种治疗学（药物、介入、手术）之间缺乏之间缺乏(quf)(quf)有效配合有效配合 第五十一页，共五十五页。临床规范用药现存临床规范用药现存(xincn)(xincn)问题问题2 2持续发展动力：体制与管理，人、财、物持续发展动力：体制与管理，人、财、物评价与监测评价与监测(jin c)(jin c)规模与效益规模与效益医疗模式发展医疗模式发展第五十二页，共五十五页。小康必须健康，形势逼人，势在必行：小康必须健康，形势逼人，势在必行：加加强强一一、二二级级预预防防、防防治治结结合合，多多学学科科、全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋势全社会联合行动，尽快逆转其不
40、断上升趋势遵遵循循循循证证医医学学及及GCPGCP原原则则，科科学学决决策策，避避免不规范医疗免不规范医疗合理用药，保证优质、可靠、高效、安全合理用药，保证优质、可靠、高效、安全不断提高不断提高(t go)(t go)临床药物治疗学水平临床药物治疗学水平 第五十三页，共五十五页。谢谢(xi xie)第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析。（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制。不动态测：CK-MB,TnT,TnI。合理选择药物的种类效应与个药效应。LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床。起始剂量过小或过大，未以适当速度(sd)将剂量滴定（titration）至目标量。临床试验-科学指南-临床实。谢谢第五十五页，共五十五页。