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1、酸碱平衡的概念酸碱平衡的概念正常人动脉血正常人动脉血血浆血浆pH范围范围为为7.357.45，平均为，平均为7.40pH 7.40第1页/共106页酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH7.45或7.35 酸碱平衡：机体通过调节，维持体液pH值在相对恒定范围的过程，如动脉血pH7.35 7.45第2页/共106页第一节第一节 酸碱物质的来源及调节酸碱物质的来源及调节体液酸碱物质的来源酸碱平衡的调节第3页/共106页酸碱来源酸碱来源酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢食物食物 释放H+的物质碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物代谢代谢接受H+的物质第4页/共106页
2、酸碱来源酸碱来源酸酸能提供H的化学物质如：HCl H2SO4 H2CO3 NH4挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4 H3PO4尿酸 甘油酸丙酮酸 乳酸三羧酸 酮体第5页/共106页碱碱能接受H的化学物质如如:OH OH HCO HCO3 3 Pr Pr 来源：来源：物质代谢物质代谢氨基酸脱氨基金属元素氧化产物金属元素氧化产物菜菜 果果 豆豆 奶奶(Na、K Ca2、Mg2、有机酸盐、有机酸盐)第6页/共106页血液的缓冲作用第8页/共106页 血液缓冲:HPr PrH2PO 4HPO42-H H2 2COCO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)p
3、H 特点特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。Hb-HHb HbO2-HHbO2 碳酸氢盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白酸碱调节开放性缓冲中和固定酸细胞内缓冲弱碱性环境缓冲挥发酸n缓冲系统：缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。冲酸或碱能力的混合溶液体系。第9页/共106页肺的调节肺的调节肺通过改变肺通过改变COCO2 2的排出量调节血浆碳酸的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆浓度，来维持血浆pHpH相对恒定相对恒定PaCOPaCO2 2中枢化学中枢化学R R呼吸加深加快呼吸加深加快COCO2 2排出PaCOPaCO2 2 PaO
4、PaO2 2pHpH外周化学外周化学R R呼吸中枢呼吸中枢pHpH作用较快；代偿能力大；作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。第10页/共106页 细胞缓冲:离子交换2H+K+Na+HCOHCO3 3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化酸碱调节第12页/共106页 肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径HCO3的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌酸碱调节第15页/共106页途径一途径一：NaHCONaHCO3 3重吸收（重吸收（重吸收（重吸收（H H+-Na-Na+交换）交换）NaNa+HCOHCO3 3
5、H H+H H2 2COCO3 3H2OCOCO2 2CACAHCO3-K K+K K+NaNa+NaNa+近端肾单位近端肾单位 H2CO3 HCO3-CA H2O+CO2 NaNa+NaNa+H H+第18页/共106页途径二途径二 磷酸盐缓冲，酸化尿液磷酸盐缓冲，酸化尿液HPOHPO4 42 2 HPOHPO4 42 2 H2OH H+OHOHH H+H+H+ATPATP酶酶H H2 2POPO4 4COCO2 2HCOHCO3 3CACAHCOHCO3 3远端肾单位远端肾单位ClClClCl第19页/共106页途径三：途径三：氨的分泌氨的分泌NHNH3 3谷氨酰氨谷氨酰氨NHNH4 4+
6、NaNa+HCOHCO3 3HCOHCO3 3K K+K K+NaNa+NaNa+NHNH3 3近、远端肾单位近、远端肾单位GTGT谷氨酸谷氨酸 酮酮戊二酸戊二酸NaNa+NaNa+H+H H+H H+第20页/共106页H负荷即 时数分钟数小时数小时数天缓慢肺呼吸肾脏骨骼血液血浆血浆缓冲对缓冲对红细胞红细胞Hb缓冲对缓冲对其它其它缓冲对缓冲对调节频率和调节频率和深度，改变深度，改变肺泡通气量肺泡通气量骨盐溶解骨盐溶解排排H、泌、泌NH3重吸收重吸收HCO3 H2CO3 H2OCO2Ca2H2PO4 排出固定酸排出固定酸保保 碱碱 排出体外排出体外体细胞24小时小时HK交换交换细胞内细胞内缓冲
7、对缓冲对细胞外液细胞外液 H正常调节正常调节正常调节正常调节正常调节正常调节病理作用必要时起作用必要时起作用对固定酸缓冲缓冲输送挥发酸慢性代谢性酸中毒时的代偿第23页/共106页第二节第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的类型及常用指标n酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类n常用检测指标及其意义常用检测指标及其意义第24页/共106页H H2 2COCO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH 代谢性代谢性代谢性代谢性(碱碱碱碱)呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性(酸酸酸酸)病因原发改变原发改变原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸
8、性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱第26页/共106页1.pH2.PaCO23.CO2CP4.SB 与 AB5.buffer bases(BB)6.base excess(BE)7.anion gap(AG)呼吸性因素代谢性因素呼吸+代谢因素二二 反映酸碱平衡变化的指标反映酸碱平衡变化的指标第27页/共106页pH值和值和H离子浓度离子浓度7.40(7.357.45)判断是否存在酸碱平衡紊乱判断是否存在酸碱平衡紊乱 不能确定酸碱平衡紊乱的类型不能确定酸碱平衡紊乱的类型201=pH pKalgHCO3-H2CO3H+1lg第29页/共106页1.酸碱度（p
9、H）7.357.45 意义意义:7.3516mmol/L AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒磷酸盐/硫酸盐/乳酸/酮体水杨酸/甲醇中毒NaNaUCUCClCl-HCOHCO3 3-UAUA第36页/共106页常用指标的意义常用指标的意义pH 酸碱度PaCO2ABSBBBBEAG 代谢性酸中毒呼吸性因素代谢性因素第38页/共106页第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱n 代谢性酸中毒n 呼吸性酸中毒n 代谢性碱中毒n 呼吸性碱中毒第39页/共106页一、代谢性酸中毒（一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）概念：ECF H+和/或HCO3-丢失引起血浆 HCO
10、3-为特征的酸碱平衡紊乱?酸多酸多第40页/共106页（一）原因与机制1、直接丢失过多2、固定酸产生过多，缓冲消耗3、肾脏排酸保碱功能障碍4、外源性固定酸摄入过多，缓冲消耗5、血液稀释，使 浓度下降6、高血钾 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3l l单纯型单纯型第41页/共106页代谢性酸中毒的分类代谢性酸中毒的分类AG增高增高型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒AG正常正常型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸 乳酸/酮症/水杨酸酸中毒肾功能障碍轻/中度肾衰肾小管酸中毒CA抑制剂含氯酸性盐第43页/共106页（
11、二）分类AGAG型代酸型代酸血固定酸血固定酸 消耗消耗 HCO3 固定酸产生 乳酸乳酸 酮体酮体 酸性药物摄入过多（不含氯）酸性药物摄入过多（不含氯）固定酸排除急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭l l单纯型单纯型第44页/共106页AGAG正常型代酸正常型代酸HCOHCO3 3 丢失丢失 血血HCOHCO3 3 血血 ClCl 消化道丢失消化道丢失HCOHCO3 3（腹泻、胆瘘、肠瘘）（腹泻、胆瘘、肠瘘）肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（RTA)RTA)碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 抑制小管细胞CA活性,重吸收 HCO3 输入过多含输入过多含ClCl的酸性药物的酸性药物（二）分类l l单纯型单
12、纯型第45页/共106页（三）代偿调节H+血液HCOHCO3 3 COCO2 2H2O+肺 细胞K+肾H H+l l单纯型单纯型第46页/共106页血液及细胞内外离子交换的缓冲调血液及细胞内外离子交换的缓冲调节节血液的缓冲H+H HCO3-H2CO3CO2 H2O肺H Buffer-HBuf 缓冲作用即刻发生，缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗被不断消耗第47页/共106页2-42-4小时起作用，易引起小时起作用，易引起高钾血症高钾血症H+K+细胞内外离子交换的缓冲作用第48页/共106页外周化学感受器肺的调节肺的调节H呼吸中枢兴奋呼吸频率幅度CO2排出作用迅速强大，作用迅速强大，3030
13、分钟见效，分钟见效，12-2412-24小时达高峰小时达高峰最大极限：最大极限：PaCOCO2 210mmHg10mmHgPa CO2H2CO3HCO3-pH第49页/共106页肾脏的代偿调节作用肾脏的代偿调节作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，起效慢，3-53-5天达高峰天达高峰效率高，作用持久效率高，作用持久由肾脏疾病引起者代偿作用差由肾脏疾病引起者代偿作用差第50页/共106页常用指标的变化趋势常用指标的变化趋势原发性变化：SB AB BBBE负值 pH 继发性变化：Pa CO2 ABSB继发性变化：SB AB BB
14、第62页/共106页呼酸对机体的影响呼酸对机体的影响心血管系统心血管系统nCOCO2 2直接舒张血管的作用直接舒张血管的作用脑血管扩张、脑血管扩张、颅内压颅内压持续性头痛持续性头痛n心律失常心律失常(H(H+-K-K+交换交换血钾血钾传导阻滞传导阻滞/室颤室颤)第63页/共106页呼酸对机体的影响呼酸对机体的影响中枢神经系统中枢神经系统nCOCO2 2麻醉麻醉精神错乱、震颤、谵妄精神错乱、震颤、谵妄昏迷昏迷(肺性脑病肺性脑病)n脑脊液脑脊液pHpH(COCO2 2易于通过血脑屏障易于通过血脑屏障)氧化酶活性氧化酶活性 脑供能脑供能 -氨基丁酸氨基丁酸中枢抑制中枢抑制第64页/共106页防治原则
15、防治原则防治原发病 去除呼吸道梗阻去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 使用人工呼吸器使用人工呼吸器改善通气功能，PaCOPaCO2 2 慎用人工呼吸器慎用人工呼吸器 肾功能正常者慎用碱性药物肾功能正常者慎用碱性药物第65页/共106页三、代谢性碱中毒（三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）概念：ECF HCO3-和/或 H+丢失引起血浆HCO3-为特征的酸碱平衡紊乱第66页/共106页原因和机制：原因和机制：H+HCO3-n胃液丢失胃液丢失n经肾丢失经肾丢失(利尿剂利尿剂/肾肾上腺皮质激素上腺皮质激素)n血钾血钾(ECF H+内移内移/肾小管分泌肾小管分泌)nNaHC
16、O3摄入摄入(医源性医源性)n乙酸钠乙酸钠/乳酸钠摄入乳酸钠摄入/含含柠檬酸盐库血柠檬酸盐库血n脱水脱水浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒n伴肾功能伴肾功能第67页/共106页代谢性碱中毒的分类代谢性碱中毒的分类盐水反应型代谢性碱中毒 胃液丢失、使用利尿剂胃液丢失、使用利尿剂 ECF/ECF/血钾血钾/血氯血氯肾排肾排HCOHCO3 3-补充等张或半张盐水补充等张或半张盐水盐水抵抗型代谢性碱中毒 全身性水肿原发性醛固酮增多症全身性水肿原发性醛固酮增多症 血钾血钾CushingCushing综合征综合征第68页/共106页代碱时机体的代偿调节代碱时机体的代偿调节血液及细胞内外离子交换的调节作用血液及细胞内
17、外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用与代酸方式相同，方向相反第69页/共106页血液及细胞内的缓冲调节血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲血液的缓冲OH-H HCO3-H2CO3H Buf-HBuf 缓冲作用即刻发生，HCO3-H2O第70页/共106页K+2-4小时起作用，易引起低钾血症低钾血症H+细胞内外离子交换的缓冲作用细胞内外离子交换的缓冲作用第71页/共106页外周化学感受器肺的调节肺的调节H呼吸中枢抑制呼吸频率幅度 CO2排出作用迅速，作用迅速，2424小时达高峰小时达高峰代偿作用极限：代偿作用极限：PaCOCO2 2至至55mmHg55
18、mmHgH2CO3HCO3-pHPaCO2 第72页/共106页肾脏的代偿调节作用肾脏的代偿调节作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，起效慢，3-53-5天达高峰天达高峰缺氯缺氯/缺钾缺钾/醛固酮醛固酮泌泌H+尿呈酸性尿呈酸性第73页/共106页反映酸碱平衡的常用指标的变化趋反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势势原发性变化：SB AB BB BE正值 pH 继发性变化：PaCO2 ABSB 血K第74页/共106页代碱对机体的影响代碱对机体的影响CNSCNS氧离曲线左移氧离曲线左移npHpH谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶活性活性-氨基丁
19、酸氨基丁酸中枢抑制作用中枢抑制作用(烦燥不安、精神错乱、烦燥不安、精神错乱、谵妄、意识障碍谵妄、意识障碍)npHpH HHbHHb与氧亲合力与氧亲合力氧离曲线左移氧离曲线左移组织组织缺氧缺氧精神症状、昏迷精神症状、昏迷第75页/共106页代碱对机体的影响代碱对机体的影响N-MN-M低钾血症低钾血症npHpH血浆游离钙血浆游离钙 N-MN-M应激性应激性(腱反射亢腱反射亢进、肌肉抽动、手足搐进、肌肉抽动、手足搐搦搦)nH H+-K-K+交换交换血钾血钾n肾小管细胞肾小管细胞H H+-Na-Na+交换交换、K K+-NaNa+交换交换钾排钾排出出血钾血钾n血钾血钾N-MN-M症状、心律症状、心律失
20、常失常第76页/共106页防治原则防治原则盐水反应性代碱盐水反应性代碱盐水抵抗性代碱盐水抵抗性代碱治疗原发病治疗原发病n补充等张或半张盐水补充等张或半张盐水n补充补充KClKCln酌情用酸纠正酌情用酸纠正pHpHn有全身性水肿，尽量少有全身性水肿，尽量少用利尿剂，防止碱中毒用利尿剂，防止碱中毒n使用使用CACA抑制剂抑制剂肾排酸肾排酸保碱功能保碱功能n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素者，者，使用抗醛固酮药物使用抗醛固酮药物第77页/共106页四、呼吸性碱中毒（四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）概念：肺通气过度引起血浆H2CO3 原发性为特征的酸碱平衡紊乱第78页/共10
21、6页原因和机制原因和机制1.低氧血症低氧血症/肺部病变肺部病变 (高原反应高原反应/心肺疾病心肺疾病/胸廓病变胸廓病变)2.呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋/精神障碍精神障碍 (脑血管障碍脑血管障碍/脑炎脑炎/脑外伤脑外伤/脑肿瘤脑肿瘤)3.机体代谢旺盛机体代谢旺盛 (高热高热/甲亢甲亢)4.人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当第79页/共106页呼吸性碱中毒的分类呼吸性碱中毒的分类急性呼吸性碱中毒 人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当 高热高热 低氧血症低氧血症慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病慢性颅脑疾病 肺部疾病肺部疾病 肝部疾病肝部疾病第80页/共106页呼碱时机体的代偿调节呼碱时机体的代偿调节细
22、胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用第81页/共106页细胞内的缓冲调节COCO2 2+H+H2 2O OH H+HCOHCO3 3-HbHb-HHbHHbCOCO2 2+H+H2 2O OH H2 2COCO3 3CACAK K+H H+HCOHCO3 3-CO CO2 2 ClCl-第82页/共106页肾脏的代偿调节作用肾脏的代偿调节作用pH HCO3-重吸收重吸收泌泌NH4+PaCO2 排出排出H+HCO3-泌泌H+起效慢，起效慢，3-53-5天达高峰天达高峰效率高，作用持久效率高，作用持久第83页/共106页反映酸碱平衡的常用指标的变化趋反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势势原发性变化：
23、PaCO2 pH BE正值 ABSB 继发性变化：SB AB BB 第84页/共106页呼碱对机体的影响呼碱对机体的影响CNSCNS氧离曲线左移氧离曲线左移感觉异常、意识障碍、感觉异常、意识障碍、抽搐抽搐(与低与低Ca有关有关)nPaCOPaCO2 2脑血管收缩脑血管收缩血流量血流量npHpH HHbHHb与氧亲合与氧亲合力力氧离曲线左移氧离曲线左移组织缺氧组织缺氧精神症状、精神症状、昏迷昏迷第85页/共106页血浆钙、磷血浆钙、磷低钾血症低钾血症npHpH血浆游离钙血浆游离钙 N-MN-M应激性应激性 n糖元分解糖元分解磷消耗磷消耗血浆磷酸盐血浆磷酸盐nH H+-K-K+交换交换血钾血钾n肾
24、小管细胞肾小管细胞H H+-Na-Na+交换交换、K K+-NaNa+交换交换钾排钾排出出血钾血钾n血钾血钾N-MN-M症状、心律症状、心律失常失常第86页/共106页防治原则防治原则防治原发病精神性通气过度者，酌情使用镇静剂手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙 第87页/共106页单纯性酸碱平衡紊乱小结单纯性酸碱平衡紊乱小结 类型 血气变化特点 对机体影响 PaCO2 SB BB BE AB 与 SB pH CNS 血钾其它 代酸 （-）ABSB 代碱 （+）ABSB 兴奋 肌肉痉挛 氧离曲线左移缺氧 呼碱 （-）ABSB AG ABSB AG血钾血钾第92页/共106页2.2.呼碱并代碱呼碱并代
25、碱呼碱代碱原因高热肝衰(血氨)败血症(细菌毒素)严重创伤(疼痛刺激)呕吐胃液丢失利尿剂使用不当泌H+特点严重失代偿 SB、AB、BB均 AB16mmol/LAG16mmol/L、HCOHCO3 3-、ClCl-呼碱并高AG代酸+代碱 PaCO PaCO2 2、AG16mmol/LAG16mmol/L、HCOHCO3 3-可高可可高可低低、ClCl-第97页/共106页第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法n单纯型酸碱平衡紊乱的判断n混合型酸碱平衡紊乱的判断第98页/共106页一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断紊 乱类 型pH原发改变代偿变化H+
26、HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2代谢性酸中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 第99页/共106页单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围紊乱类型代偿公式代偿极限代谢性酸中毒PaCO2=1.2HCO3-+210mmHg代谢性碱中毒PaCO2=0.7HCO3-+555mmHg呼吸性酸中毒急性 HCO3-=0.1 PaCO2+1.530mmol/L慢性 HCO3-=0.35PaCO2+342-45mmol/L呼吸性碱中毒急性 HCO3-=0.2PaCO2+2.518mmol/L慢性 HCO3-=0.5PaCO2+2.512-15mmol/L第100页/共106页二、混
27、合型酸碱平衡紊乱的判断二、混合型酸碱平衡紊乱的判断 代偿调节的方向性 1.Pa CO2与与HCO3-变化方向变化方向相反相反为为酸碱一致酸碱一致型型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 2.Pa CO2与与HCO3-变化方向变化方向一致一致为为酸碱酸碱混合型混合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第101页/共106页 代偿预计值和代偿限度代偿预计值和代偿限度 肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有大量白细胞和细菌。血气检查：尿中有大量白细胞和细菌。血气检查：pH7.32、Pa CO2 20mmHg、HCO3-10mmol/L。分析。分析酸碱平衡紊乱的类型
28、。酸碱平衡紊乱的类型。分析：分析：pH、HCO3-、肾衰、肾衰代酸代酸 Pa CO2 预计代偿：预计代偿：PaPaCOCO2 2=1.2HCOHCO3 3-+2 =16.8+2 PaPaCOCO2 2=40-16.8+2(21.225.2)Pa CO2 预计代偿值预计代偿值呼酸并代碱呼酸并代碱 AG=140-38-74=28呼酸并呼酸并AG代酸代酸和代碱和代碱第103页/共106页本章小结本章小结掌握：掌握：1.1.四种酸碱紊乱的名词解释四种酸碱紊乱的名词解释2.2.机体对酸碱平衡的调节作用机体对酸碱平衡的调节作用3.3.酸碱平衡常用指标的正常值与意义酸碱平衡常用指标的正常值与意义4.4.四种酸碱紊乱的病因、主要指标变化、四种酸碱紊乱的病因、主要指标变化、机体的代偿调节和对机体的影响机体的代偿调节和对机体的影响5.5.单纯性酸碱平衡紊乱的判断单纯性酸碱平衡紊乱的判断熟悉：熟悉：四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础第104页/共106页第105页/共106页感谢您的观看！第106页/共106页