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1、心力衰竭的有创血流动力学监测与评价心力衰竭的有创血流动力学监测与评价首都医科大学附属北京天坛医院急诊科首都医科大学附属北京天坛医院急诊科于东明于东明In 1929,Forssmann W,a German surgeon,catheterized his own right atrium.In 1970,Swan and Ganz in UCLA,described PAC in humans.New Engl J Med 1970;283:447历史回顾历史回顾 Lategola M,Rahn H.A self-guiding catheter for cardiac and pulmona
2、ry arterial catheterization and occlusion.Proc Soc Exp Biol Med.1953;84:667-668.有创血流动力学监测有创血流动力学监测定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行念对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、定量、动态、连续地观察连续地观察。意义：了解病情发展、指导临床治疗意义：了解病情发展、指导临床治疗目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、目的：鉴
3、别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应观察对治疗的反应直接测定直接测定RAP、PAP、SvO2间接测定间接测定PAWP、CO计算指标计算指标血管阻力、心室作功、氧输送指标血管阻力、心室作功、氧输送指标监测内容监测内容肺动脉压力肺动脉压力 PAP肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压 PCWP右房压力右房压力 RAP心搏量心搏量 CO心指数心指数 CI体循环阻力体循环阻力 SVR肺循环阻力肺循环阻力 PVR混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量需要同时监测：需要同时监测：BP、HR（心电监测）、神志、皮肤颜色、（心电监测）、神志、皮肤颜色、尿量尿量参数的意义参数的意义右房压（右房压（RAP）：）：正
4、常右房平均压力正常右房平均压力2-6mmHg 超过超过10mmHg 升高升高 深吸气时可降至深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量影响因素：血容量 静脉血管张力静脉血管张力 右室功能右室功能 心肌顺应性心肌顺应性 注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波参数的意义参数的意义右室压（右室压（RVP）收缩压：收缩压：20-30mmHg 舒张压：舒张压：0-5mmHg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmHg影响因素：收缩功能、影响因素：收缩功能、肺循环阻力、肺循环阻力、心肌顺应性等心肌顺应性等 注：注：1：收缩压，：收缩压，2：舒张压：舒张压
5、异常异常:收缩压收缩压30mmHg 舒张末压舒张末压10mmHg参数的意义参数的意义肺动脉压（肺动脉压（PAP）收缩压：收缩压：2030mmHg 舒张末压：舒张末压：812mmHg 平均压：平均压：1020mmHg影响因素：前负荷、收缩功能、影响因素：前负荷、收缩功能、肺循环阻力等肺循环阻力等 注：注：1：收缩压，：收缩压，2：舒张压：舒张压 异常异常:收缩压收缩压30mmHg 舒张压舒张压20mmHg参数的意义参数的意义肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWP）：）：反应左房产生的后向性压力反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均
6、平均PAWP=平均肺静脉压平均肺静脉压=左房压左房压=LVEDP 可用可用PAWP来估测来估测LVEDP预测左心功能预测左心功能影响因素：血容量、左室功能影响因素：血容量、左室功能 正常值：平均压正常值：平均压 612mmHg 注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波参数的意义参数的意义心搏量心搏量 CO心指数心指数 CI体循环阻力体循环阻力 SVR肺循环阻力肺循环阻力 PVR混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量各项基础数据的计算各项基础数据的计算公式公式 单位单位 正常值正常值SV=CO/HR ml/beat 60-90SI=SV/BSA ml/beat.M2 40-60LVSWI=(MA
7、P-PCWP)/100*SI g.m/m2 45-60RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SI g.m/m2 5-10SVR=(MAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 900-1500*10-5PVR=(PAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 50-150*10-5CI=CO/BSA L/M.M2 2.8-3.2DO2=CI*CaO2 ml/min/m2 500-700VO2=CI*（CaO2-CVO2）ml/min/m2 120-160前负荷前负荷前负荷与心脏功能的关系；前负荷与心脏功能的关系；危重病例的复杂性；危重病例的复杂性；“降低前负荷降低前负荷”？个体化、滴定治疗个
8、体化、滴定治疗PCWPCOAB后负荷后负荷后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力，后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力，与心输出量负相关与心输出量负相关临床要根据整体情况综合分析临床要根据整体情况综合分析SVRCOABC心肌收缩力心肌收缩力异长调节异长调节等长调节等长调节SV与收缩力正相关与收缩力正相关每搏做功指数每搏做功指数肺动脉镶嵌压和心指数相关图心心指指数数 2.2L/m.m2肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压18mmHg心功能不全（）肺淤血（）IIIIIIIV心功能不全（）肺淤血（+）心功能不全（+）肺淤血（）心功能不全（+）肺淤血（+）分型分型肺淤血肺淤血水肿水肿周围灌注周围灌注不足
9、不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则治疗原则_182.2观察观察+_182.2血压正常者血压正常者-利尿剂利尿剂血压高者血压高者-血管扩张剂血管扩张剂_+18182.2血压正常血压正常-血管扩张剂血管扩张剂血压低者血压低者-正变力剂和辅助循正变力剂和辅助循环环“ABC”理论ABCDPCWPSV氧气的输送与组织灌注n n影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用利用利用利用n n氧输送量：循环、呼吸、血液氧输送量：循环、呼吸、血液氧输送量：循环、呼
10、吸、血液氧输送量：循环、呼吸、血液n n氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下=组织需氧量组织需氧量组织需氧量组织需氧量n n氧摄取率：反映组织氧摄取能力氧摄取率：反映组织氧摄取能力氧摄取率：反映组织氧摄取能力氧摄取率：反映组织氧摄取能力 O2ext=O2ext=（CaO2-CVO2CaO2-CVO2）/CaO2/CaO2）100%100%；22-22-30%30%氧气的输送与组织灌注氧气的输送与组织灌注DO2与VO2的相关性VO2DO2C低血压状态处理步骤低血压状态处理步骤低血压状态低血压状态CI2.2，PAWP 12容量负荷容量负荷（250ml/30min
11、）CI2.2，PAWP 12重复负荷量重复负荷量CI2.2，PAWP 18继续静脉补液，继续静脉补液，观察变化观察变化PAWP18CI2.2CI2.2利尿剂利尿剂+正正性肌力药性肌力药利尿剂利尿剂心衰合并血容量不足心衰合并血容量不足PAWP18mmHg严密监测下扩容PAWP18-20mmHgCI增加继续补液CI不升或PAWP20mmHg停止补液，正性肌力药PAC临床价值的争议临床价值的争议一些临床试验结果一些临床试验结果Bowdle TA.Complications of invasive monitoring.Anesthesiol Clin NorthAmericaJ.2002,20(3)
12、:333 350Shah MR,Hasselblad V,Stevenson LW,et al.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients:meta-analysis of randomized clinical trials.JAMA,2005,294(13):1664-1670.ESCAPE研究：研究：目前尚无循证资料证实目前尚无循证资料证实PAC改善危重患者转归改善危重患者转归影响影响PAC临床监测价值的因素临床监测价值的因素并发症并发症参数的可靠性参数的可靠性人的因素人的因素时间因素时间因素PAC
13、操作并发症操作并发症出血、血肿出血、血肿气胸、血胸气胸、血胸导管感染导管感染室性心律失常室性心律失常心内膜炎心内膜炎肺梗塞肺梗塞肺动脉破裂肺动脉破裂Ivanov R,et al.The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PAC:A meta-analysis.Crit Care Med 2000;28:615Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2
14、713PreloadLVEDVLVEDPLAPPAWP心室心室顺应性顺应性二尖瓣二尖瓣病变病变PAC位置位置胸内压胸内压变化变化PAWP并不一定代表左心前负荷并不一定代表左心前负荷PAC:Does the Problem Lie in the User?Chest 2002;121:20093次次国际会议中进行的病例分析调查国际会议中进行的病例分析调查SCCM ESCCM SRLF560位临床医师和位临床医师和13位位ICU专家参加专家参加统计临床处理的合理性统计临床处理的合理性病例摘要病例摘要入院入院2小时后得到的监测数据小时后得到的监测数据RAP4 mmHgPAWP4 mmHgPAPm12
15、 mmHgMAP70 mmHgHR 123 bpmCI2.04 L/min/m2FiO21pH7.31PaO2111 mmHgPaCO241 mmHgSvO251%Hb14.2 g/dlLactate4.1 mmol/L处理措施处理措施参加医师参加医师专家专家可能有害可能有害 利尿剂利尿剂23.2%0 升高升高Dobu剂量剂量31.2%0 血管扩张剂血管扩张剂17.4%0 PEEP35.3%10%可可接受接受 不知道不知道25.4%0 升压药升压药25.3%5%不改变不改变Dobu剂量剂量16.5%0 降低降低Dobu剂量剂量16.9%20%补液补液38.1%100%早期监测能够预防早期监测能
16、够预防ARDS发生吗？发生吗？Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713导管功能的改良和开发导管功能的改良和开发右室容量导管持续容量监测导管持续混合静脉血氧饱和度导管PiCCO-经肺热稀释测定鸣谢！鸣谢！本课件部分资料引用了中国医学科学院，阜外心血本课件部分资料引用了中国医学科学院，阜外心血管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院ICU周建新教授的相关文件周建新教授的相关文件 特此致谢！特此致谢！