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1、心力衰竭的有创血流动力学监测心力衰竭的有创血流动力学监测(jin c)(jin c)与评价与评价首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)北京天坛医院急诊科北京天坛医院急诊科于东明于东明第一页，共三十二页。In 1929,Forssmann W,a German surgeon,catheterized his own right atrium.In 1970,Swan and Ganz in UCLA,described PAC in humans.New Engl J Med 1970;283:447历史历史(lsh)(lsh)回顾回顾 Lategola M,Rahn H.A self-g
2、uiding catheter for cardiac and pulmonary arterial catheterization and occlusion.Proc Soc Exp Biol Med.1953;84:667-668.第二页，共三十二页。有创血流动力学监测有创血流动力学监测(jin c)定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行念对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、定量、动态、连续地观察连续地观察。意义：
3、了解病情发展、指导临床治疗意义：了解病情发展、指导临床治疗(zhlio)目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应观察对治疗的反应第三页，共三十二页。直接测定直接测定(cdng)RAP、PAP、SvO2间接测定间接测定PAWP、CO计算指标计算指标血管阻力、心室作功、氧输送指标血管阻力、心室作功、氧输送指标第四页，共三十二页。监测监测(jin c)内容内容肺动脉压力肺动脉压力 PAP肺动脉镶嵌压肺动脉镶嵌压 PCWP右房压力右房压力 RAP心搏量心搏量 CO心指数心指数 CI体循环阻力体循环阻力 SVR肺循环阻力肺循环阻力 PV
4、R混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量需要同时监测：需要同时监测：BP、HR（心电监测）、神志（心电监测）、神志(shnzh)、皮肤颜色、皮肤颜色、尿量尿量第五页，共三十二页。参数参数(cnsh)的意义的意义右房压（右房压（RAP）：）：正常右房平均压力正常右房平均压力2-6mmHg 超过超过10mmHg 升高升高 深吸气时可降至深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量影响因素：血容量(rngling)静脉血管张力静脉血管张力 右室功能右室功能 心肌顺应性心肌顺应性 注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波第六页，共三十二页。参数参数(cns
5、h)的意义的意义右室压（右室压（RVP）收缩压：收缩压：20-30mmHg 舒张压：舒张压：0-5mmHg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmHg影响影响(yngxing)因素：收缩功能、因素：收缩功能、肺循环阻力、肺循环阻力、心肌顺应性等心肌顺应性等 注：注：1：收缩压，：收缩压，2：舒张压：舒张压 异常异常:收缩压收缩压30mmHg 舒张末压舒张末压10mmHg第七页，共三十二页。参数参数(cnsh)的意义的意义肺动脉压（肺动脉压（PAP）收缩压：收缩压：2030mmHg 舒张末压：舒张末压：812mmHg 平均压：平均压：1020mmHg影响因素影响因素(yn s)：前负荷、收缩功能、：前
6、负荷、收缩功能、肺循环阻力等肺循环阻力等 注：注：1：收缩压，：收缩压，2：舒张压：舒张压 异常异常:收缩压收缩压30mmHg 舒张压舒张压20mmHg第八页，共三十二页。参数参数(cnsh)的意义的意义肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWP）：）：反应左房产生的后向性压力反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况(qngkung)下：下：平均平均PAWP=平均肺静脉压平均肺静脉压=左房压左房压=LVEDP 可用可用PAWP来估测来估测LVEDP预测左心功能预测左心功能影响因素：血容量、左室功能影响因素：血容量、左室功能 正常值：平均压正常值：
7、平均压 612mmHg 注：注：1：a波，波，2：c波，波，3：v波波第九页，共三十二页。参数参数(cnsh)的意义的意义心搏量心搏量 CO心指数心指数 CI体循环阻力体循环阻力(zl)SVR肺循环阻力肺循环阻力 PVR混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量第十页，共三十二页。各项基础各项基础(jch)数据的计算数据的计算公式公式(gngsh)单位单位 正常值正常值SV=CO/HR ml/beat 60-90SI=SV/BSA ml/beat.M2 40-60LVSWI=(MAP-PCWP)/100*SI g.m/m2 45-60RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SI g.m/m2 5-10
8、SVR=(MAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 900-1500*10-5PVR=(PAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 50-150*10-5CI=CO/BSA L/M.M2 2.8-3.2DO2=CI*CaO2 ml/min/m2 500-700VO2=CI*（CaO2-CVO2）ml/min/m2 120-160第十一页，共三十二页。前负荷前负荷前负荷与心脏功能的关系；前负荷与心脏功能的关系；危重病例的复杂性；危重病例的复杂性；“降低降低(jingd)前负荷前负荷”？个体化、滴定治疗个体化、滴定治疗PCWPCOAB第十二页，共三十二页。后负荷后负荷后负荷取决于射血当时的心
9、室壁张力和血管阻力后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力(zl)，与心输出量负相关，与心输出量负相关临床要根据整体情况综合分析临床要根据整体情况综合分析SVRCOABC第十三页，共三十二页。心肌心肌(xnj)收缩力收缩力异长调节异长调节等长调节等长调节SV与收缩力正相关与收缩力正相关每搏做功每搏做功(zugng)指数指数第十四页，共三十二页。肺动脉镶嵌(xingqin)(xingqin)压和心指数相关图心心指指数数(zhsh)2.2L/m.m2肺动脉镶嵌肺动脉镶嵌(xingqin)压压18mmHg心功能不全（）肺淤血（）IIIIIIIV心功能不全（）肺淤血（+）心功能不全（+）肺淤血（）心
10、功能不全（+）肺淤血（+）第十五页，共三十二页。分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则_182.2观察+_182.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂_+18182.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环第十六页，共三十二页。“ABC”理论(l(l ln)ln)ABCDPCWPSV第十七页，共三十二页。氧气的输送(sh sn(sh sn)与组织灌注n n影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用n
11、n氧输送量：循环、呼吸、血液氧输送量：循环、呼吸、血液氧输送量：循环、呼吸、血液氧输送量：循环、呼吸、血液n n氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下氧耗量：正常情况下=组织需氧量组织需氧量组织需氧量组织需氧量n n氧摄取率：反映氧摄取率：反映氧摄取率：反映氧摄取率：反映(f(f nyng)nyng)组织氧摄取能力组织氧摄取能力组织氧摄取能力组织氧摄取能力 O2ext=O2ext=（CaO2-CaO2-CVO2CVO2）/CaO2/CaO2）100%100%；22-30%22-30%第十八页，共三十二页。氧气的输送氧气的输送(sh sn)与组织灌注与组织灌注DO2与VO2的相关
12、性VO2DO2C第十九页，共三十二页。低血压状态低血压状态(zhungti)处理步骤处理步骤低血压状态低血压状态(zhungti)CI2.2，PAWP 12容量容量(rngling)负负荷荷（250ml/30min）CI2.2，PAWP 12重复负荷量重复负荷量CI2.2，PAWP 18继续静脉补液，观察变继续静脉补液，观察变化化PAWP18CI2.2CI2.2利尿剂利尿剂+正性肌正性肌力药力药利尿剂利尿剂第二十页，共三十二页。心衰合并心衰合并(hbng)血容量不足血容量不足PAWP18mmHg严密(ynm)监测下扩容PAWP18-20mmHgCI增加(zngji)继续补液CI不升或PAWP2
13、0mmHg停止补液，正性肌力药第二十一页，共三十二页。PAC临床临床(ln chun)价值的争议价值的争议一些临床试验结果一些临床试验结果Bowdle TA.Complications of invasive monitoring.Anesthesiol Clin NorthAmericaJ.2002,20(3):333 350Shah MR,Hasselblad V,Stevenson LW,et al.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients:meta-analysis of randomized
14、clinical trials.JAMA,2005,294(13):1664-1670.ESCAPE研究：研究：目前尚无循证资料证实目前尚无循证资料证实PAC改善改善(gishn)危重患者转归危重患者转归第二十二页，共三十二页。影响影响PAC临床监测临床监测(jin c)价值的因素价值的因素并发症并发症参数参数(cnsh)的可靠性的可靠性人的因素人的因素时间因素时间因素第二十三页，共三十二页。PAC操作操作(cozu)并发症并发症出血、血肿出血、血肿(xuzhng)气胸、血胸气胸、血胸导管感染导管感染室性心律失常室性心律失常心内膜炎心内膜炎肺梗塞肺梗塞肺动脉破裂肺动脉破裂Ivanov R,et
15、 al.The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PAC:A meta-analysis.Crit Care Med 2000;28:615Richard C,et al.Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713第二十四页，共三十二页。PreloadLVEDVLVEDPLAPPAWP心室心室顺应性顺应性二尖瓣二尖瓣病变病变PAC位置位置胸内压胸内压变化变化PAWP并不一定代
16、表并不一定代表(dibio)左心前负荷左心前负荷第二十五页，共三十二页。PAC:Does the Problem Lie in the User?Chest 2002;121:20093次国际会议中进行次国际会议中进行(jnxng)的病例分析调查的病例分析调查SCCM ESCCM SRLF560位临床医师和位临床医师和13位位ICU专家参加专家参加统计临床处理的合理性统计临床处理的合理性第二十六页，共三十二页。病例病例(bngl)摘要摘要第二十七页，共三十二页。入院入院2小时小时(xiosh)后得到的监测数据后得到的监测数据RAP 4 mmHgPAWP4 mmHgPAPm12 mmHgMAP7
17、0 mmHgHR123 bpmCI2.04 L/min/m2FiO2 1pH7.31PaO2 111 mmHgPaCO241 mmHgSvO2 51%Hb14.2 g/dlLactate4.1 mmol/L处理措施参加医师专家可能有害 利尿剂23.2%0 升高Dobu剂量31.2%0 血管扩张剂17.4%0 PEEP35.3%10%可接受 不知道25.4%0 升压药25.3%5%不改变Dobu剂量16.5%0 降低Dobu剂量16.9%20%补液38.1%100%第二十八页，共三十二页。早期早期(zoq)监测能够预防监测能够预防ARDS发生吗？发生吗？Richard C,et al.Early
18、 use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003;290:2713第二十九页，共三十二页。导管功能的改良导管功能的改良(giling)和开发和开发右室容量导管持续(chx)容量监测导管持续混合静脉血氧饱和度导管PiCCO-经肺热稀释测定第三十页，共三十二页。鸣谢鸣谢(mngxi)！本课件部分资料本课件部分资料(zlio)引用了中国医学科学院，阜外引用了中国医学科学院，阜外心血管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授心血管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院ICU周建新教授的相关文件周建新教授的相关文件 特此致谢！特此致谢！第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结心力衰竭的有创血流动力学监测与评价。New Engl J Med 1970。血管阻力、心室作功、氧输送指标。肺动脉镶嵌压 PCWP。右房压力 RAP。肺循环阻力 PVR。在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：。平均(pngjn)PAWP=平均(pngjn)肺静脉压=左房压=LVEDP。心指数 2.2L/m.m2。SCCM ESCCM SRLF。CI2.04 L/min/m2。特此致谢第三十二页，共三十二页。