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1、20132013年医保政策培训年医保政策培训和谐医保患，全靠你我他和谐医保患，全靠你我他权利权利 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l政策的宣传政策的宣传l病人的理解病人的理解l医院的执行医院的执行 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l政策的宣传：政策的宣传：门诊看病医保可报销；门诊看病医保可报销；重大疾病医疗补助；重大疾病医疗补助；城镇职工参保人年度最高支付限额提高至城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808344808元，超限后可由重大医疗补助报销元，超限后可由重大医疗补助报销95%)95%)(不需要额外申请），不需要额外申
2、请），可报销近可报销近5050万；万；城镇居民参保人医保限额调整将超过城镇居民参保人医保限额调整将超过1818万万多多社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l病人方面：病人方面：不熟悉医保政策；不熟悉医保政策；个人利益受影响；个人利益受影响；吃透政策，钻政策空子吃透政策，钻政策空子 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l医院方面：医院方面：医务人员嫌麻烦，不耐烦医务人员嫌麻烦，不耐烦 医务人员对医保政策不熟悉医务人员对医保政策不熟悉 医务人员被病人牵着医务人员被病人牵着“鼻子鼻子”走走我们要求全院医务人员我们要求全院医务人员p熟悉社会医疗保
3、险知识和操作熟悉社会医疗保险知识和操作 p充分与病人沟通充分与病人沟通l非常耐心地向病人解释非常耐心地向病人解释l说明这是政府的政策说明这是政府的政策l我们很体谅和理解病人的感受我们很体谅和理解病人的感受l也希望病人能理解和配合医院也希望病人能理解和配合医院广州市社会基本医疗保险广州市社会基本医疗保险基本知识与操作实务培训基本知识与操作实务培训进入进入“全民医保全民医保”我们应该准备好！我们应该准备好！20012001年启动广州市城镇职工基本医疗保险；年启动广州市城镇职工基本医疗保险；20052005年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险；年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险；20062006年
4、启动广州市补充医疗保险年启动广州市补充医疗保险；20072007年年7 7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；20082008年年6 6月启动广州市城镇居民基本医疗保险；月启动广州市城镇居民基本医疗保险；20092009年年7 7月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法；月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法；20102010年年1111月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工职工)20112011年年9 9月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(居民居民)
5、城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助高高级级干干部部医医疗疗照照顾顾公公务务员员医医疗疗补补助助补补充充医医疗疗保保险险城镇特殊人群医疗保险城镇特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）（外来从业人员医疗保险等）城镇灵活就业人员医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗新型农村合作医疗商业医疗保险商业医疗保险社会医疗救助社会医疗救助目前社会医疗保障体系的主要构成目前社会医疗保障体系的主要构成社会保险包括：社会保险包括：五大险种五大险种 基本医疗保险基本医疗保险（职工、居民）（职工、居民）生育保险生育保险 工伤保险
6、工伤保险 失业保险失业保险 养老保险养老保险医疗服务与医疗保险的关系医疗服务与医疗保险的关系 医疗服务方医疗服务方 (医院医院)医疗保险方医疗保险方 被保险方被保险方 (社保部门社保部门)(参保人参保人)支支付付费费用用提提供供服服务务缴纳保费缴纳保费社会医疗保险的特点社会医疗保险的特点保基本，全覆盖，保当期，建机制保基本，全覆盖，保当期，建机制 基本保障基本保障全员覆盖全员覆盖 双方负担双方负担和谐医保患和谐医保患p执行政策执行政策p履行协议履行协议p优质服务优质服务p管好费用管好费用患方患方少花钱，看好病少花钱，看好病 医方医方保方保方看好病，收到钱看好病，收到钱 花好钱，办好事花好钱，办
7、好事 服务协议服务协议,费用管理费用管理 政策制度政策制度,基本保障基本保障 医患合作医患合作,优质服务优质服务 赢赢医保几个基本概念医保几个基本概念l社保年度：社保年度：城镇职工以本年城镇职工以本年7 7月月1 1日至次年日至次年6 6月月3030日日 城镇居民以本年城镇居民以本年9 9月月1 1日至次年日至次年8 8月月3131日日 为一个保险年度（统称为一个保险年度（统称“社保年度社保年度”）l月度结算：月度结算：按自然月计算按自然月计算l三个目录：三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围医疗服务设施服务范围医保几个基本概念医保几
8、个基本概念l起付标准：起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。支付的基本医疗费用额度（最低限额）。l基本医疗费用基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、乙类及自费，乙类需增加个人自付乙类及自费，乙类需增加个人自付10%）l自费：自费：超出基本医疗保险超出基本
9、医疗保险“三个目录三个目录”以外的费用。以外的费用。l基本医疗费用共付段基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。l封顶线：封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。保险支付合计的最高限额。医保几个基本概念医保几个基本概念医保几个基本概念医保几个基本概念定额费用定额费用=起付标准费用起付标准费用+共付段（个人支付共付段（个人支付+
10、统统 筹基金支付）费用筹基金支付）费用 医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求医保政策要求医疗管理要求医疗管理要求就诊者身份就诊者身份 实名制，身份识别实名制，身份识别非实名制，患者自主非实名制，患者自主出入院标准出入院标准 有限制性规定有限制性规定医院自主，患者自主医院自主，患者自主医疗服务医疗服务基本医疗基本医疗“三个目录三个目录”要求要求合理医疗合理医疗按需医疗按需医疗费用结算费用结算有多种结算方式有多种结算方式有多种限制有多种限制患者自主的按服务项患者自主的按服务项目结算目结算宣传宣传必须做医保政策宣传必须做医保政策宣传医院自主，健康教育医院自主，
11、健康教育挂定点医疗机构牌挂定点医疗机构牌签订服务协议签订服务协议 主管院长主管院长 医保工作办公室医保工作办公室 医保办专职人员医保办专职人员 医保办兼职人员医保办兼职人员 （医保调度中心）（医保调度中心）（医保委）（医保委）医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室我院医保管理工作架构我院医保管理工作架构“医院医保工作管理委员会医院医保工作管理委员会”医院医保三级管理工作架构医院医保三级管理工作架构 医院医保管理委员会医院医保管理委员会-主管院长主管院长 医保工作办公室医保工作办公室 医保办专职人员医保办专职人员 医保办兼职人员医保办兼职人员（医
12、务、质控、财务、信息、药学）（医务、质控、财务、信息、药学）业务科室业务科室 （科主任、护士长、质控员）（科主任、护士长、质控员）规范操作规范操作全程管理全程管理实时监控实时监控我院的医疗保险管理原则是：我院的医疗保险管理原则是：规范操作规范操作合理诊疗合理诊疗供需和谐供需和谐医疗保险的诊疗活动包括医疗保险的诊疗活动包括p门诊门诊l普通门（急）诊普通门（急）诊l门诊统筹门诊统筹l门诊特定项目门诊特定项目l门诊指定慢性病门诊指定慢性病p住院住院l入院入院l出院出院l转院转院l二次返院二次返院就医凭证就医凭证l医疗保险卡（医保卡）医疗保险卡（医保卡）l社会保障卡（市民卡）社会保障卡（市民卡）l生育
13、凭证生育凭证l工伤认定证明工伤认定证明各类就医凭证各类就医凭证就医凭证就医凭证1.1.医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证疗帐户资金的凭证2.2.医保卡（市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂医保卡（市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂改、伪造改、伪造3.3.缴交社会医疗保险费缴交社会医疗保险费4.4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用个人负担的医疗费用就医凭证就医凭证5.5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用6.6
14、.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用的费用7.7.参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医登记手续有效身份证明及复印件办理就医登记手续特别提醒特别提醒l医务人员必须认真核对享受医保待遇（住院、医务人员必须认真核对享受医保待遇（住院、门诊）参保人的身份门诊）参保人的身份禁止冒名享受待遇禁止冒名享受待遇l参保人亲属只在参保人亲属只在结算时结算时可使用参保人的医保卡可使用参保人的医保卡支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账统
15、筹待遇统筹待遇普通门诊普通门诊普通就诊：不享受医保待遇普通就诊：不享受医保待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，不需办理选点业务不需办理选点业务（我院不属此类医院）（我院不属此类医院）就医凭证就医凭证 参保人统一使用由广州市医疗保险服务管理局监制的待遇登记卡参保人统一使用由广州市医疗保险服务管理局监制的待遇登记卡l填写选定医疗机构登记表内容填写选定医疗机构登记表内容l贴近照贴近照l选定医院选定医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院门诊首次就诊时：选定医院门诊首次就诊时：选定医院1.1.参保人
16、填写参保人填写“普通门（急）诊选定医疗机构登记表（卡）普通门（急）诊选定医疗机构登记表（卡）”，并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身份证明到选定医院（一站式服务台）办理选点确认手续。份证明到选定医院（一站式服务台）办理选点确认手续。2.2.挂号处（一站式）工作人员认真核对参保人提供资料挂号处（一站式）工作人员认真核对参保人提供资料,在照片贴在照片贴上上“广州医保广州医保”选点确认专用标签。选点确认专用标签。3.3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定选定”医院确
17、认。医院确认。4.4.“选定选定”医院一经确认，在本社保年度内有效医院一经确认，在本社保年度内有效。选定医院选定医院l参保人选定医院确认后参保人选定医院确认后,在本社保年度可办理门（急）诊医在本社保年度可办理门（急）诊医保基本医疗费记帐。保基本医疗费记帐。l选点确认后原则上不予变更选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。户口迁移、转学、升学除外）。l新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院原选定医院”）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。帐结算后
18、医保信息系统自动续点。l新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。参保人就医程序参保人就医程序整个就医流程要做好参保人身份识别整个就医流程要做好参保人身份识别医疗保险参保人就医程序医疗保险参保人就医程序 一般门（急）诊的就医一般门（急）诊的就医u挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）u出示就医凭证和病历（专用病历）出示就医凭证和病历（专用病历）u信息系统信息系统“医保医保”的各类标识的各类标识医保待遇提示医保待遇提示医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的n作
19、出身份识别（起码不能明显假冒）作出身份识别（起码不能明显假冒）n处方及病历记录应清晰、准确、完整处方及病历记录应清晰、准确、完整n一次处方药量一次处方药量l急性疾病不得超过急性疾病不得超过3 3天量天量l一般疾病不得超过一般疾病不得超过7 7天量天量l一般慢性疾病不得超过一般慢性疾病不得超过3030天量天量医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的l门（急）诊处方用药品种有限制，使用医门（急）诊处方用药品种有限制，使用医保用药范围以外的药物，必须要告知参保保用药范围以外的药物，必须要告知参保人，在参保人或其家属同意后，方可开出，人，在参保人或其家属同意后，方可开出，费用由参保人以现金支付。费用由
20、参保人以现金支付。l职工参保人可以持医院门诊医保标识的处职工参保人可以持医院门诊医保标识的处方到院外的定点药店购药。参保人凭打印方到院外的定点药店购药。参保人凭打印处方到西药房咨询窗加盖处方到西药房咨询窗加盖“医保外配处方医保外配处方”章。章。一般门（急）诊医疗待遇一般门（急）诊医疗待遇类别类别居民医疗保险居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹城镇基本医疗门诊统筹自付比例自付比例按选定医院与非选定医院；按选定医院与非选定医院；按参保人的待遇类别自付按参保人的待遇类别自付支付标准支付标准300300元元/月月/人；人；不累计；不滚存；当月有效不累计；不滚存；当月有效统筹金支付统筹金支付范围范围药品目录
21、内的药品目录内的药费药费基本医疗费用（药费、检基本医疗费用（药费、检查、治疗费等）查、治疗费等）门诊外配门诊外配不不可选择可选择居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的区别区别类别类别居民医疗保险居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹城镇基本医疗门诊统筹参保参保人群人群未成年人、在校学生；未成年人、在校学生；非从业人员；非从业人员；老年居民老年居民单位职工；单位职工；灵活就业人员；灵活就业人员；外来人员外来人员缴费缴费个人缴纳与政府资助个人缴纳与政府资助职工本人与用人单位职工本人与用人单位医疗保险医疗保险卡卡兼具银行普通兼具银行
22、普通储蓄卡功能储蓄卡功能个人帐户资金用于个人帐户资金用于基本医疗消费基本医疗消费个人医疗个人医疗账户资金账户资金无无有有 门诊特定项目门诊特定项目 l我院门诊特定项目包括：我院门诊特定项目包括：急诊留观急诊留观恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗恶性肿瘤放疗恶性肿瘤放疗（仅限海印院区）（仅限海印院区）尿毒症血液透析尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析尿毒症腹膜透析肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗l参保人必须先办理审批手续参保人必须先办理审批手续（急诊留观者除外）（急诊留观者除外）我院开设门特的待遇我院开设门特的待遇肿瘤化（放）疗肿瘤化（放）疗及辅助治疗及辅助治疗（有效期一年）（有效期一年）每一社会保险年每一社会保险年度计
23、算一次起付度计算一次起付标准：标准：20002000元元免起付标准费用免起付标准费用 ：肿瘤化（放）疗；肿瘤化（放）疗；尿毒症血液透析；尿毒症血液透析；腹膜透析；腹膜透析；肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗 尿毒症尿毒症血液（腹膜）透析治疗血液（腹膜）透析治疗（有效期一年）（有效期一年）门门特范围特范围和和起付标准起付标准急诊留观急诊留观肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗（首次有效期半年）（首次有效期半年）门诊特定项目待遇门诊特定项目待遇l有规定的二级目录有规定的二级目录l记账比例记账比例按使用的诊疗项目规定支付；按使用的诊疗项目规定支付；按住院标准支付；按参保人待遇类别支付；按住院标准支付；按参保人待遇类别支付
24、；l费用费用全年累计全年累计医疗保险参保人就医程序医疗保险参保人就医程序 门诊特定项目门诊特定项目u挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）u出示就医凭证、审批表和专用病历出示就医凭证、审批表和专用病历u信息系统信息系统“门特门特”专用标识专用标识u医生按规定审核资料，身份核实后接诊医生按规定审核资料，身份核实后接诊u按相应比例记账按相应比例记账u治疗、取药、检查治疗、取药、检查审批程序审批程序 主诊医生填写主诊医生填写 副主任以上医师副主任以上医师签名签名 一站式服务网上申一站式服务网上申请、盖章请、盖章 医保局后台审核医保局后台审核医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的l核对参保人身份核对参
25、保人身份l只为病情符合准入标准的参保人办理申请只为病情符合准入标准的参保人办理申请l医生开出的药物和诊疗项目必须符合门诊特定医生开出的药物和诊疗项目必须符合门诊特定项目政策规定的范围项目政策规定的范围l为接受门诊特定项目诊疗的参保人建立专用病为接受门诊特定项目诊疗的参保人建立专用病历，并告知参保人病历须由医院保管历，并告知参保人病历须由医院保管（我院设在（我院设在一站式）一站式）门诊特定项目门诊特定项目l急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存2 2年。年。l参保人在急诊留观后直接转入住
26、院治疗者，参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，其医疗费并入住院结算。其医疗费并入住院结算。l参保人留置急诊留观病区治疗时间参保人留置急诊留观病区治疗时间不能超过不能超过7272小时。小时。急诊留观急诊留观高血压病高血压病冠心病冠心病帕金森病帕金森病糖尿病糖尿病类风湿性关节炎类风湿性关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮精神分裂症精神分裂症（指定医院）（指定医院）门诊指定慢性病种类门诊指定慢性病种类l慢性心力衰竭（心功能慢性心力衰竭（心功能级以上）级以上）l心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗l癫痫癫痫l慢性活动性肝炎（乙型）慢性活动性肝炎（乙型）l肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿
27、期）l慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎l慢性肾功能不全（非透析）慢性肾功能不全（非透析）l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病l情感性精神病（躁狂发作、抑郁发情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）作及双相障碍）（指定医院办理）指定慢性病就医程序指定慢性病就医程序 医保指定慢性病医保指定慢性病u参保人需办理申请、审批手续参保人需办理申请、审批手续u挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）u出示就医凭证、审批表和门慢专用病历出示就医凭证、审批表和门慢专用病历u信息系统信息系统“门慢门慢”专用标识专用标识u医生按规定审核资料，身份核实后接诊医生按规定审核资料，身份核实后接诊u
28、按相应规定记账按相应规定记账审批程序审批程序 主诊医生填写主诊医生填写 主任签名主任签名 一站式服务网上申一站式服务网上申请、盖章请、盖章 医保局审批医保局审批指定慢性病的就医指定慢性病的就医指定慢性病待遇指定慢性病待遇l有规定的药品二级目录有规定的药品二级目录l支付标准支付标准职工参保人每月一种慢性病职工参保人每月一种慢性病150150元；元；居民参保人每月一种慢性病居民参保人每月一种慢性病100100元；元；最多支付三种慢性病；最多支付三种慢性病；l记账比例记账比例三级医院：统筹基金记账三级医院：统筹基金记账60%60%，参保人自付，参保人自付40%40%l费用当月有效，不累计，不滚存费用
29、当月有效，不累计，不滚存 如医生认为参保人病如医生认为参保人病情需要使用自费药品、诊情需要使用自费药品、诊疗项目，必须在征得参保疗项目，必须在征得参保人或其家属同意后，方可人或其家属同意后，方可开出。开出。医疗保险参保人住院医疗保险参保人住院必须符合相关住院标准必须符合相关住院标准l急诊留观标准急诊留观标准l入院标准入院标准l出院标准出院标准l转入标准转入标准l转出标准转出标准l转入监护室转入监护室2009年年广州市社会医疗保险医疗费用结算办法广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第第22条条 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属
30、签名确认为医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非非医保病人医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院等意识不清等情况的，应在入院 3 3 日内补办相日内补办相关手续。关手续。1.1.参保人必须符合住院标准，病案必须完整参保人必须符合住院标准，病案必须完整记录。记录。凡从外院转入的参保人到我院住院时，凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原则上由医务
31、科安必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。后才能办理相关的转入手续。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的病人入院病人入院 2.2.接诊医师核对参保人身份无误后，开出接诊医师核对参保人身份无误后，开出病病人住院统计卡人住院统计卡（即住院卡）。（即住院卡）。3.3.出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院首页记录左上角盖上首页记录左上角盖上“人卡相符人卡相符”印章。印章。4.
32、4.参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人员住院须知参保人员住院须知。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的出出入入院院处处发发给给病病人人住住院院须须知知 5.5.病房病房接诊护士、主管医师均接诊护士、主管医师均须对参保须对参保人作出身份确认，并在人作出身份确认，并在“人卡相符人卡相符”印章印章上各自签名。上各自签名。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的 6.6.病房的主管医病房的主管医生要把医保的相生要把医保的相关规则告知病人关规则告知病人或其家属，给病或其家属，给病人签署人签署参保人参保人住院知情同意签住院知情同意签署书署书。参保
33、人住院，参保人住院，我们要做的我们要做的住院知情同意签署书住院知情同意签署书的内容的内容住院知情同意签署书住院知情同意签署书的内容的内容四、参保人如因病情或手术需要输血时，四、参保人如因病情或手术需要输血时，请按照请按照广州市献血管理规定广州市献血管理规定文件文件中的用血管理办法执行。中的用血管理办法执行。五、参保人连续住院五、参保人连续住院9090天的，按城镇职天的，按城镇职工基本医疗规定须办理工基本医疗规定须办理9090天结算一次天结算一次（即如继续住院要再次自付起付标准（即如继续住院要再次自付起付标准的费用）。的费用）。住院知情同意签署书住院知情同意签署书的内容的内容住院知情同意签署书住
34、院知情同意签署书的内容的内容l严格按照人力资源和劳动保障部门严格按照人力资源和劳动保障部门认可的基本医疗保险诊疗项目为参认可的基本医疗保险诊疗项目为参保人提供服务。保人提供服务。l提供属个人自费的诊疗项目，须经提供属个人自费的诊疗项目，须经病人或其家属签字同意。病人或其家属签字同意。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的 参保人参保人月度月度住院总体平均住院总体平均自费率不得超过以下标准：自费率不得超过以下标准：三级医院三级医院1515；肿瘤专科；肿瘤专科20%20%2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议病人出院病人出院l参保人经过治疗后符合出院标准
35、，主管医生要及时参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。l参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗问题后，必须出院。问题后，必须出院。l原则上不能一次住院原则上不能一次住院“搭车诊疗搭车诊疗”，抢救生命除外。，抢救生命除外。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的病人出院病人出院l如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保人及其家属解释，在病情记录上签字，转人及其家属解释，在病情记录上签字，转为自费病人，并通知医保办及出入
36、院处停为自费病人，并通知医保办及出入院处停止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次日起，所发生的费用由参保人个人自付日起，所发生的费用由参保人个人自付。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的l参保病人出院时，医院只能根据病情需要和参保病人出院时，医院只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具开具的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不予支付；予支付；l出院带药的品种和数量必须在出院记录和出出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医
37、嘱中详细记录。院医嘱中详细记录。2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议病人出院病人出院参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的l参保人出院带药不应超过参保人出院带药不应超过7 7天，自费天，自费在药房取药者除外。在药房取药者除外。病人出院病人出院类别类别居民医疗保险居民医疗保险职工医疗保险职工医疗保险起付标准起付标准未成年人未成年人480480元元非从业居民非从业居民16001600元元老年居民为老年居民为11201120元元在职人员在职人员16001600元元退休人元退休人元11201120元元住院自付比例住院自付比例未成年人为未成年人为40%40%
38、其他人员为其他人员为50%50%在职人员在职人员20%20%退休人员退休人员14%14%生育、终止妊生育、终止妊娠待遇娠待遇有有生育保险支付生育保险支付追溯期待遇追溯期待遇有有无无重大疾病补助重大疾病补助不享受不享受可享受可享受补充医疗保险补充医疗保险不享受不享受可享受可享受最高支付限额最高支付限额3 3倍（倍（16.3416.34万元）万元）4 4倍（倍（47.147.1万元）万元）居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别转院转诊转院转诊转入我院转入我院 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原
39、则上由医务科安排专家到外院格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。入手续。同意转入我院条件：同意转入我院条件：我院有符合收治该类病人的专科床位；我院有符合收治该类病人的专科床位；我院有医治能力；我院有医治能力；在以上条件允许，确保病人转运安全的条件方可安排在以上条件允许，确保病人转运安全的条件方可安排转院转诊转院转诊转出我院转出我院l慢性疾病病情稳定，可以在门诊接受治疗；慢性疾病病情稳定，可以在门诊接受治疗；康复治疗、后续治疗等。康复治疗、后续治疗等。l在我院住院检查后确诊为我院没开设的专在我院
40、住院检查后确诊为我院没开设的专科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保人。人。l我院技术及设备条件限制，不能诊治的疾我院技术及设备条件限制，不能诊治的疾病或经我院诊治但疗效不佳者。病或经我院诊治但疗效不佳者。转院转诊的申请表转院转诊的申请表病人或家属签名病人或家属签名转入医院医务科转入医院医务科同意后盖章同意后盖章转出医院医转出医院医务科盖章务科盖章“二次返院二次返院”申请表申请表 参保人在十五天参保人在十五天因同一种病需要第二因同一种病需要第二次住院时，需办理申次住院时，需办理申请手续
41、：请手续：为参保人办理二次返院申请程序为参保人办理二次返院申请程序 由主诊医生填写由主诊医生填写十五天内二次十五天内二次返院申请表返院申请表，由副主任医师以上人，由副主任医师以上人员签名，医保办审核盖章并在医保信员签名，医保办审核盖章并在医保信息系统向医保局备案，医保局确认后，息系统向医保局备案，医保局确认后，在网上进行批复在网上进行批复。参保病人需转（诊）院及参保病人需转（诊）院及“二次返院二次返院”（参保人在（参保人在出院后出院后1515日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次疗机构副主任医师以上的专家
42、诊断，并经甲方审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的）乙方应住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的）乙方应严格按照有关规定进行操作，严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病例汇总，进甲方对有关病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。例在结算时扣除定额人次。2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议 双方根据双方根据结算办法结算办法等有关规定，等有关规定，对应乙方各服务范围内容，参保人在在对应乙方各服务范围内容，参保人在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的基乙方就
43、医发生的应由统筹基金支付的基本医疗费用。分别按如下结算方式及标本医疗费用。分别按如下结算方式及标准结算：准结算：医保结算医保结算2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议 一、门诊部分：一、门诊部分：普通门诊医疗费用：普通门诊医疗费用：按按“年人均限额年人均限额”方式结算；方式结算；城镇职工年度人均限额结算标准城镇职工年度人均限额结算标准600600元元/人人/年年；城镇城镇居民年度人均限额标准为居民年度人均限额标准为400400元元/人人/年年。指定慢性病按服务项目及最高支付限额相结合的方指定慢性病按服务项目及最高支付限额相结合的方式结算。式结算。门特项目基
44、本医疗费用按医疗服务项目方式结算门特项目基本医疗费用按医疗服务项目方式结算（尿毒症门诊透析治疗、家庭病床除外）（尿毒症门诊透析治疗、家庭病床除外）尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用按年度结算人数尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用按年度结算人数月平均费用定额方式结算，血透结算标准为月平均费用定额方式结算，血透结算标准为75007500元，元，腹透结算标准为腹透结算标准为75007500元；元；2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议 二、住院部分：二、住院部分：未成年人及在校学生住院基本医疗费用按医疗服务项目方式结算。未成年人及在校学生住院基本医疗费用按医疗服务项目方
45、式结算。其他参保病人普通疾病住院基本医疗费用按年度人次平均费用定额方其他参保病人普通疾病住院基本医疗费用按年度人次平均费用定额方式结算，人次平均费用定额结算标准为本院式结算，人次平均费用定额结算标准为本院1060010600元；呼研所元；呼研所1730017300元；元；海印院区综合海印院区综合1010010100元。元。指定专科病种或治疗项目医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方指定专科病种或治疗项目医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或治疗项目为：肿瘤专式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或治疗项目为：肿瘤专科为科为1800018000元；元；
46、PCIPCI专科为专科为1500015000元元/每支架；心血管专科每支架；心血管专科2000020000元；指定元；指定病种内镜手术病种内镜手术1300013000元；骨科指定术式病种次均限额结算为元；骨科指定术式病种次均限额结算为2000020000元元+具具体植入材料费用限额结算。体植入材料费用限额结算。2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议肿瘤专科限额结算：肿瘤专科限额结算：本协议适用于本市医疗保险参保人在乙方住本协议适用于本市医疗保险参保人在乙方住院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手术（含微创手院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手术（含微创手术）治疗所发生医
47、疗费用的结算。术）治疗所发生医疗费用的结算。凡未执行临床诊疗规范和完整疗程的化、凡未执行临床诊疗规范和完整疗程的化、放疗及单纯辅助治疗的有关费用不适用本放疗及单纯辅助治疗的有关费用不适用本结算方式。结算方式。结算办法结算办法第第18条条 参保人在出院后参保人在出院后1515日内因同一疾病复发需日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，对定点医疗机构计算对定点医疗机构计算1 1
48、个住院结算人次。个住院结算人次。我院出现较多现象的是：病人在我院出现较多现象的是：病人在A A专业出院，专业出院，马上再到马上再到B B专业办理入院的情况。专业办理入院的情况。市劳动保障部门定期组织医药专家随机市劳动保障部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。例总医疗费用的比例扣除。结算办法结算办法第第2828条条 所有费用结算均与医生、所有费用结算均与医生、护士书写的病历
49、质量有关；护士书写的病历质量有关；与医生给参保人提供合理诊与医生给参保人提供合理诊疗、合理用药等有关。疗、合理用药等有关。乙方有下列情形并经调查取证确认的，甲方根据医疗保险有关管乙方有下列情形并经调查取证确认的，甲方根据医疗保险有关管理规定予以限期整改、通报等处理，并在考评中予以扣分；违规行为理规定予以限期整改、通报等处理，并在考评中予以扣分；违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，由甲方负责追回。涉及的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，由甲方负责追回。1.1.采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的；采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的；2
50、.2.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的；擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的；3.3.不按有关要求及规定安排参保人员住院、出院或转院的；不按有关要求及规定安排参保人员住院、出院或转院的；4.4.串换诊疗项目或药品的；串换诊疗项目或药品的；5.5.以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的；机构使用的；6.6.对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程的；操作规程的；2012-201420