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1、 医疗保险医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)管理相关政策管理相关政策解读解读 医保处医保处 2013 2013年年6 6月月1414日日第一页，共二十八页。20132013年年7 7月月1 1日安徽省职工医保异地结日安徽省职工医保异地结算相关算相关(xinggun)(xinggun)政策政策20132013年年6 6月月1 1日实施新农合放化疗免除门日实施新农合放化疗免除门槛费政策槛费政策如何减少拒付如何减少拒付主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容第二页，共二十八页。职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工在我院就医实施即时
2、结报在我院就医实施即时结报20132013年省政府民生年省政府民生(mnshng)(mnshng)工程工程20132013年年7 7月月1 1日正式实施日正式实施 ：开始试点：开始试点 四个地市四个地市:芜湖芜湖 铜陵铜陵 马鞍山马鞍山 六安六安 一、一、安徽省职工安徽省职工(zhgng)(zhgng)医保异地即时结报医保异地即时结报 相关政策相关政策第三页，共二十八页。有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算：围内的异地就医结算：1 1、异地安置退休人员；、异地安置退休人员；2 2、一年以上长期驻外工作、一年以上长期驻外工作(gngz
3、u)(gngzu)、学习的人员；、学习的人员；3 3、需要转外就医的人员；、需要转外就医的人员；4 4、其他符合异地就医条件的人员、其他符合异地就医条件的人员。异地就医异地就医(ji y)(ji y)范围范围第四页，共二十八页。异地就医异地就医(ji y)(ji y)登记登记持全省统一的社会保障卡登记个人信息。持全省统一的社会保障卡登记个人信息。异地就医定点医疗机构收治参保人员时，异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应应认真核实病人身份信息认真核实病人身份信息(xnx)(xnx)。并在住院并在住院通知单上注明。通知单上注明。第五页，共二十八页。异地异地(yd)(yd)就医结算就医结算异地就医的
4、病人，原则上异地就医的病人，原则上必须在定点医疗必须在定点医疗机构报销结算。机构报销结算。异地就医人员出院时，异地就医定点医疗异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供机构应向其提供安徽省基本医疗保险参安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单保人员异地就医出院结算单、出院小结、出院小结、结算费用结算费用(fi yong)(fi yong)明细清单等。明细清单等。第六页，共二十八页。异地异地(yd)(yd)就医转诊就医转诊参保人在异地就医期间，需再次转往其他参保人在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明诊证明(zhn
5、gmng)(zhngmng)，经参保地医疗保险经办机，经参保地医疗保险经办机构同意，方可转往外地就医构同意，方可转往外地就医。第七页，共二十八页。由各由各参保地医疗保险经办参保地医疗保险经办(jn bn)(jn bn)机构机构审核审核每月每月1010日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。不不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构。每月每月1515日前，异地就医定点医疗机构对日前，异地就医定点医疗机构对安徽省基本医疗保险安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细表异地就医不合理费用明细表中的审核结果有异议的，直接向
6、中的审核结果有异议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明参保地经办机构进行解释、说明。请科室注意诊疗请科室注意诊疗“三合理三合理”，控制核减，控制核减异地就医异地就医(ji y)(ji y)审核审核第八页，共二十八页。v根据省卫生厅根据省卫生厅关于进一步做好恶性肿瘤住院放关于进一步做好恶性肿瘤住院放化疗新农合补偿工作的通知化疗新农合补偿工作的通知（皖农合医（皖农合医【20132013】1717号）规定，号）规定，20132013年年6 6月月1 1日起，安徽省新农日起，安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时合肿瘤放化疗病人在定点医院即时(jsh)(jsh)结算，结算，一一个参合年度内仅收取首
7、次起付线个参合年度内仅收取首次起付线。政策执行后，。政策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击病人出院补偿类型每次都需要点击“恶性肿瘤住恶性肿瘤住院放化疗院放化疗”。医生工作站操作流程见下图。医生工作站操作流程见下图。二、农合新政策二、农合新政策(zhngc)(zhngc)恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤放化疗 第九页，共二十八页。第一步：点击第一步：点击(din j)“患者补偿类型患者补偿类型”后的放大镜后的放大镜第十页，共二十八页。第二步：点击第二步：点击“恶性肿恶性肿瘤住院瘤住院(zh yun)放化疗放化疗”。全省统一编码，统一。全省统一编码，统一名称。名称。第十一页，共二十八页。第三步：正确第三
8、步：正确(zhngqu)选选择择第十二页，共二十八页。拒付：拒付：医保中心认为不合理的医保中心认为不合理的用药、诊疗等费用用药、诊疗等费用拒绝支付给医院。拒绝支付给医院。今年今年(jnnin)(jnnin)5 5月合肥市医保中心成立了稽核科，月合肥市医保中心成立了稽核科，专门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。专门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续加并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续加大医院诊疗行为及费用的审核力度大医院诊疗行为及费用的审核力度 医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用 医保中心拒付，医
9、保中心拒付，医院承担直接经济损失医院承担直接经济损失 医院规定拒付金额落实到临床科室医院规定拒付金额落实到临床科室三、医保拒付三、医保拒付(j f)(j f)管理管理第十三页，共二十八页。各种医保拒付形式各种医保拒付形式 市职工市职工(zhgng)(zhgng)医保：主要每月核减医保：主要每月核减 次要现场抽查次要现场抽查 省职工医保：主要每年省职工医保：主要每年2 2次抽查次抽查8%8%病例，次要病例，次要 每月核减极少每月核减极少 居民居民 大学生：每月核减大学生：每月核减 医保收费项目医保收费项目 新农合：自费药品比超标新农合：自费药品比超标 外伤病人结报，其他身份类外伤病人结报，其他身
10、份类型型三、医保拒付三、医保拒付(j f)(j f)管理管理第十四页，共二十八页。明显不合理的用药：限制性用药、出院带明显不合理的用药：限制性用药、出院带药超量、中成药辅助用药过多、抗生素使药超量、中成药辅助用药过多、抗生素使用级别上升用级别上升(shngshng)(shngshng)、与诊断无必然联系的、与诊断无必然联系的用药等等用药等等 省市职工省市职工(zhgng)(zhgng)医保常见拒付原因医保常见拒付原因第十五页，共二十八页。l降低入院标准：住院仅是检查降低入院标准：住院仅是检查(jinch)(jinch)、开、开药；门诊享受特殊病又住院等。药；门诊享受特殊病又住院等。l住院无关检
11、查项目过多：住院无关检查项目过多：第十六页，共二十八页。l出院后间隔未满出院后间隔未满1414天，重新天，重新(chngxn)(chngxn)入院（非急入院（非急诊）。诊）。住院病人由于特殊原因不能手术者，可先向住院病人由于特殊原因不能手术者，可先向医保中心备案，再将材料交至院医保处。医保中心备案，再将材料交至院医保处。第十七页，共二十八页。20122012年度年度(nind)(nind)省职工医保不合理费用省职工医保不合理费用分布分布省职工省职工(zhgng)(zhgng)医保医保初核原因初核原因占比占比涉及项目名称涉及项目名称超适应症（超医保支付范超适应症（超医保支付范围）围）50.58%
12、50.58%香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱特、参附注射液等特、参附注射液等出院带药超量出院带药超量27.70%27.70%戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、伏康唑片等伏康唑片等中成药或辅助用药过多中成药或辅助用药过多8.78%8.78%疏血通注射液、复方丹参滴丸等疏血通注射液、复方丹参滴丸等重复用药重复用药5.63%5.63%舒血宁注射液、前列地尔等舒血宁注射液、前列地尔等医保目录外用药医保目录外用药4.82%4.82%培美曲塞培美曲塞不合理检查、化验不合理检查、化验2.49%2.49%超声、磁共振等超声、磁共振等第十
13、八页，共二十八页。市职工市职工(zhgng)(zhgng)医保（总院）医保（总院）核减原因核减原因占总核减比占总核减比不合理诊疗不合理诊疗限制性药品限制性药品60.4%辅助用药、出院带药辅助用药、出院带药30.2%检查、化验检查、化验1.5%违反物价规定收费（或多收）类违反物价规定收费（或多收）类2.2%其他（降低入院标准、未治疗等）类其他（降低入院标准、未治疗等）类5.7%总计总计100%第十九页，共二十八页。市职工市职工(zhgng)(zhgng)医保（南区）医保（南区）核减原因核减原因占总核减比占总核减比不合理诊疗不合理诊疗限制性药品限制性药品60%辅助用药辅助用药14%检查、化验检查、
14、化验3.5%出院带药出院带药13.5%违反物价规定收费（或多收）类违反物价规定收费（或多收）类4.3%其他（降低入院标准、未做治疗等）类其他（降低入院标准、未做治疗等）类4.7%总计总计100%第二十页，共二十八页。临床核减临床核减(hjin)(hjin)管理建议管理建议1 1、第一次拒付、第一次拒付(j f)(j f)通知后，应抓紧时间查询、通知后，应抓紧时间查询、核实，并提交详细的书面解释说明核实，并提交详细的书面解释说明2 2、严格控制限制性用药的临床使用、严格控制限制性用药的临床使用3 3、严格控制出院带药数量和天数、严格控制出院带药数量和天数4 4、避免降低入院标准避免降低入院标准5
15、 5、避免重复收费等避免重复收费等6 6、出院诊断输入完整：非常关键出院诊断输入完整：非常关键第二十一页，共二十八页。病人出院诊断请填病人出院诊断请填写完整，住院用药、写完整，住院用药、诊疗诊疗(zhnlio)与与诊断一致。诊断一致。第二十二页，共二十八页。6月月4日下午，合肥市城镇居民医保管理科张智剑科长一行日下午，合肥市城镇居民医保管理科张智剑科长一行(yxng)到我院对出院病历进行抽查。到我院对出院病历进行抽查。5份都是诊断输入不完份都是诊断输入不完整整第二十三页，共二十八页。医保病人：总额医保病人：总额(zng)(zng)预付预付 沟通方式沟通方式如何避免如何避免(bmin)(bmin
16、)医保纠纷医保纠纷第二十四页，共二十八页。其其 他他 1.1.自费告知自费告知：医保办不断接到自费未告知的出院医保办不断接到自费未告知的出院(ch yun)(ch yun)病病 人要求医院重新补偿人要求医院重新补偿。自费告知签字，是三甲复审的自费告知签字，是三甲复审的C C级标级标准，不告知签字病人有权拒付准，不告知签字病人有权拒付 第二十五页，共二十八页。其其 他他 2.2.套保：套保：近一段时间，出入院、临床科室、医保近一段时间，出入院、临床科室、医保办等发现职工医保、新农合门诊住院等套办等发现职工医保、新农合门诊住院等套保现象，请经治医接和临床科室要加强人保现象，请经治医接和临床科室要加
17、强人证合一的核查，医保办将在第二季度进行证合一的核查，医保办将在第二季度进行(jnxng)(jnxng)全院抽查。全院抽查。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结医疗保险管理相关政策解读。职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工在我院就医实施即时结报。2013年7月1日正式实施 ：开始试点。请科室注意诊疗“三合理”，控制核减。二、农合新政策恶性肿瘤放化疗。全省统一编码，统一名称。市职工医保：主要每月核减 次要(cyo)现场抽查。居民 大学生：每月核减 医保收费项目。新农合：自费药品比超标 外伤病人结报，其他身份类型。病人出院诊断请填写完整，住院用药、诊疗与诊断一致。谢谢第二十八页，共二十八页。