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1、标志性事件标志性事件1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正意义上胰十二指肠切除术包括十二指肠、胰头和幽门的切除胆总管在胰腺上缘结扎同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术病人活了21天第1页/共35页第2页/共35页标志性事件标志性事件19091909年年KauschKausch行首例成功的胰十二指肠切除术行首例成功的胰十二指肠切除术手术分为二期手术分为二期一期行胆囊空肠吻合一期行胆囊空肠吻合二期二期6 6周后行切除术周后行切除术胃空肠吻合胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。第3页/共35页Whipple,ParsonsW
2、hipple,Parsons和和MullinsMullins在在19351935年的划时代的报道年的划时代的报道8080例壶腹部癌的治疗例壶腹部癌的治疗包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆总管切除和二期的胰腺和十二指肠切包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆总管切除和二期的胰腺和十二指肠切除除标志性事件标志性事件第4页/共35页两期手术方法两期手术方法一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合,同时结扎、切断胆总管，同时结扎、切断胆总管，二期手术二期手术4 4周后进行，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流周后进行，包括十
3、二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流第5页/共35页第6页/共35页19421942年年WhippleWhipple手术手术包括最初的维生素包括最初的维生素K K治疗治疗切切除除远远端端胃胃，整整个个十十二二指指肠肠，胆胆总总管的远端，胰头管的远端，胰头通通过过胆胆总总管管空空肠肠吻吻合合，胰胰腺腺空空肠肠吻吻合及胃空肠吻合重建消化道合及胃空肠吻合重建消化道第7页/共35页19441944年年Child Child 手术手术将空肠断端上提和胰腺断端吻合将空肠断端上提和胰腺断端吻合胆总管空肠端侧吻合胆总管空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合即现在称之为即现在称之为
4、ChildChild法法第8页/共35页19461946年年WhippleWhipple术的改进术的改进胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管在空肠上开以在空肠上开以5mm5mm小孔并将橡皮管插入空肠内小孔并将橡皮管插入空肠内然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合即现在称之为即现在称之为WhippleWhipple法法第9页/共35页标志性事件标志性事件续续19531953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术19731973年，年，FortnerFortner报告采用区域性胰
5、腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的病例报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的病例19781978年，由年，由TraversoTraverso和和Longmire Longmire 首先报告首先报告2 2例保留幽门的胰头十二指肠切除术例保留幽门的胰头十二指肠切除术第10页/共35页胰十二指肠切除术式的变迁胰十二指肠切除术式的变迁第11页/共35页标准术式标准术式标标准准的的胰胰头头十十二二指指肠肠手手术术切切除除范范围围包包括括胆胆总总管管的的下下端端，胰胰头头，胃胃幽幽门门区区，十十二二指指肠肠，空空场场上上段段，以以及及将将这这些脏
6、器附近的淋巴结一并切除些脏器附近的淋巴结一并切除超过此切除范围的浸润，被认为是超过此切除范围的浸润，被认为是PDPD术的禁忌术的禁忌第12页/共35页第13页/共35页总体评价总体评价标准的标准的WhippleWhipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的对于胰头癌，则达不到根治术的要求对于胰头癌，则达不到根治术的要求为了提高手术切除率，根治程度及提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术为了提高手术切除率，根治程度及提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术第14页/共35页区域性的扩大切除术区域
7、性的扩大切除术壶壶腹腹周周围围癌癌是是否否侵侵犯犯门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉，一一直直被被认认为为是是能能否否行行PDPD术术的的绝绝对对禁禁忌忌，这这导导致致了了标标准准根根治治性性手术切除率低，术后复发和手术切除率低，术后复发和5 5年生存率的低下年生存率的低下研究表明：门静脉和肠系膜上静脉受侵犯是由于肿瘤的特殊部位所至，并不是预后不良的指标研究表明：门静脉和肠系膜上静脉受侵犯是由于肿瘤的特殊部位所至，并不是预后不良的指标手术技术和熟练程度的提高手术技术和熟练程度的提高第15页/共35页FortnerFortner区域性切除区域性切除型型的的切切除除范范围围：在在标标准准的的
8、WhippleWhipple基基础础上上切切除除部部分分门门静静脉脉，肠肠系系膜膜上上静静脉脉并并行行吻合吻合门静脉，肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫门静脉，肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫后腹膜淋巴结的清扫从隔下开始至肠系俄膜下动脉，剥出右肾前后腹膜淋巴结的清扫从隔下开始至肠系俄膜下动脉，剥出右肾前GerotaGerota筋膜，筋膜，清除腹主动脉和下腔静脉前方和两侧的软组织和淋巴结清除腹主动脉和下腔静脉前方和两侧的软组织和淋巴结第16页/共35页FortnerFortner区域性切除区域性切除续续型：在型：在型的基础上对腹腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者型的基础上对腹
9、腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者0 0型：未对门静脉和上述动脉切除者型：未对门静脉和上述动脉切除者第17页/共35页全胰腺切除全胰腺切除Ross（1954）首次报告胰腺导管癌采用全胰切除成功。主要理由：胰腺导管癌约有40%为多发病灶，即胰腺导管癌的多中心观点全胰切除具有淋巴结清扫的效果全胰切除避免PD术后发生胰瘘的并发症及其导致死亡的可能性术后无胰腺炎全胰切除死亡率低，并发症少，技术简化术后糖尿病的控制与处理并不困难第18页/共35页扩大根治术扩大根治术19731973年日本相继开展了近似于区域性胰腺切除的扩大手术年日本相继开展了近似于区域性胰腺切除的扩大手术术式特点是
10、：术式特点是：广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和腹主动脉周围的淋巴结廓清广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和腹主动脉周围的淋巴结廓清完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛合并门静脉的切除合并门静脉的切除第19页/共35页国内扩大根治术的开展及共识国内扩大根治术的开展及共识国内近年来也开展了联合门静脉和肠系膜上静脉切除的胰头十二指肠切除术国内近年来也开展了联合门静脉和肠系膜上静脉切除的胰头十二指肠切除术标准的标准的WhippleWhipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌
11、，十二指肠癌是合适及其有效的对对于于胰胰头头癌癌，则则达达不不到到根根治治术术的的要要求求，为为了了提提高高手手术术切切除除率率，根根治治程程度度及及提提高高远远期期生生存存率率，胰胰头头癌癌应应行行扩扩大的胰头十二指肠切除术大的胰头十二指肠切除术第20页/共35页国内扩大根治术的开展及共识国内扩大根治术的开展及共识续续扩大的区域切除术，对胰腺癌的早期病例有效（防止癌复发和转移，提高远期生存率），对晚期病例无效扩大的区域切除术，对胰腺癌的早期病例有效（防止癌复发和转移，提高远期生存率），对晚期病例无效手术指征手术指征-能达到根治性切除的病例能达到根治性切除的病例对于可能发生的局部再发和肝转移，
12、必须行综合性治疗，不能为了对于可能发生的局部再发和肝转移，必须行综合性治疗，不能为了”扩大而扩大扩大而扩大第21页/共35页保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)(PPPD)TraversoTraverso和和LongmireLongmire在在19781978年介绍了保留幽门的手术年介绍了保留幽门的手术适应症适应症:在治疗胰腺的良性病变上在治疗胰腺的良性病变上,此术式具有肯定的价值此术式具有肯定的价值.已成为共识识已成为共识识.但在恶性病变但在恶性病变,则争议很大则争议很大禁忌症禁忌症:目前的观点认为目前的观点认为,十二指肠及幽门已被癌肿浸润十二指肠及幽门已被癌
13、肿浸润,或有胃周淋巴结或有胃周淋巴结,特别是第特别是第5,65,6组淋巴结转移组淋巴结转移第22页/共35页第23页/共35页消化道的重建消化道的重建胰头十二指肠切除后消化道重建方法，主要有Whipple,Child,Cattell法Whipple法的吻合顺序为：胆肠，胰肠，胃肠。Child法的吻合顺序为：胰肠，胆肠，胃肠。Cattell法的吻合顺序为：胃肠，胰肠，胆肠第24页/共35页第25页/共35页各国术式应用情况各国术式应用情况欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋于欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋于childchild日本也逐渐趋于日本也逐渐趋于childchild，但，但catt
14、ellcattell法也有相当的市场法也有相当的市场中国近年来主流是中国近年来主流是childchild法法第26页/共35页胰肠吻合口漏胰肠吻合口漏1943年，cattell 提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘美国最有代表性的两个胰腺外科中心约翰霍普金斯医院（johnshopkins hospital）和麻省总医院(Massachusetts general hospital)最近的大宗病例报告，胰肠吻合口的发病率分别为14%和9.2%第27页/共35页胰肠吻合术式胰肠吻合术式文献中出现过文献中出现过3030多种，以日本作者居多多种，以日本作者居多基本术
15、式主要基本术式主要3 3种：种：A A套入式端端胰肠吻合套入式端端胰肠吻合B B套入式端侧胰肠吻合套入式端侧胰肠吻合C C胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰漏率胰漏率Bartolietal Bartolietal 复习复习1515年世界文献，年世界文献，A A，C C相似，明显低于相似，明显低于B B第28页/共35页胰胃吻合近年来比较推崇的术式，但历史可不短1946年Waugh和Clagett首次报道此后的20年应用较少1967年Park再次介绍应用渐多但远少于胰肠吻合近年来地位逐渐提高第29页/共35页胰胃吻合优点胰胃吻合优点胰腺与胃后壁紧贴，利于无张力吻合胃壁厚软，血运好，利
16、于愈合胃腔大，无胰肠套入式的困难由于胃酸和缺乏肠激酶，胰酶不激活对胰胃吻合口腐蚀作用小可通过胃镜观察吻合口无长的空肠襻，导致的牵拉撕裂作用第30页/共35页胰胃吻合缺点胰胃吻合缺点解剖生理学上改变了胰肠间的正常顺序胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能胃酸导致胰腺断端的过度坏死，纤维化和胰管堵塞第31页/共35页手术指征的渐宽手术指征的渐宽切除技术的发展安全性的提高，死亡率的下降切除范围、吻合方式等问题日趋规范化开展广泛，概念改变PD的适应证已经放宽第32页/共35页手术适应症手术适应症1.壶腹周围癌，是胰头十二指肠切除术比较经典的手术适应症。2.慢性胰腺炎中有难治性疼痛，胰头部肿块伴胆、胰管扩张以及不能除外胰癌者正式列为PD的适应证.3.十二指肠损伤有难以控制的胰腺出血或有十二指肠、壶腹及/或胰腺内段胆管损伤合并存在时须行PD第33页/共35页4.胰腺损伤行PD危险性极大,死亡率高,仅对胰头广泛碎裂伤合并十二指肠损伤的患者选择PD5.胆囊癌必要时行HPD,肝门部胆管癌向下累及胰腺、中下段胆管癌PD最有效6.胃结肠肿瘤侵及胰十二指肠区 7.其他情况 胰头部的少见肿瘤或疾病如:内分泌癌、黏液囊腺癌、浆液囊腺癌、胰头部弥漫性结石以及胰头部的某些囊肿第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页