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1、胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状现在学习的是第1页，共32页标志性事件标志性事件1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正意义上胰十二指肠切除术包括十二指肠、胰头和幽门的切除胆总管在胰腺上缘结扎同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术病人活了21天现在学习的是第2页，共32页现在学习的是第3页，共32页标志性事件标志性事件19091909年年KauschKausch行行首首例例成成功功的的胰胰十十二二指指肠肠切切除术除术手术分为二期手术分为二期一期行胆囊空肠吻合一期行胆囊空肠吻合二期二期6 6周后行切除术周后行切除术胃胃空空肠肠吻吻合合,用用十十二二指指肠肠的的第第
2、三三段段和和胰胰腺腺残残端吻合。端吻合。现在学习的是第4页，共32页Whipple,ParsonsWhipple,Parsons和和MullinsMullins在在19351935年的划时代年的划时代的报道的报道8080例壶腹部癌的治疗例壶腹部癌的治疗包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆总包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆总管切除和二期的胰腺和十二指肠切除管切除和二期的胰腺和十二指肠切除标志性事件标志性事件现在学习的是第5页，共32页两期手术方法两期手术方法一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合胃吻合,同时结扎、切断胆总管，同时结扎、切断胆总管，二期手
3、术二期手术4 4周后进行，包括十二指肠切除，周后进行，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流合，最后放置引流现在学习的是第6页，共32页现在学习的是第7页，共32页19421942年年WhippleWhipple手术手术包括最初的维生素包括最初的维生素K K治疗治疗切切除除远远端端胃胃，整整个个十十二二指指肠肠，胆胆总总管管的远端，胰头的远端，胰头通通过过胆胆总总管管空空肠肠吻吻合合，胰胰腺腺空空肠肠吻吻合合及及胃空肠吻合重建消化道胃空肠吻合重建消化道现在学习的是第8页，共32页19441944年年Child Child 手术
4、手术将将空空肠肠断断端端上上提提和和胰胰腺腺断断端端吻合吻合胆总管空肠端侧吻合胆总管空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合即现在称之为即现在称之为ChildChild法法现在学习的是第9页，共32页19461946年年WhippleWhipple术的改进术的改进胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管管在空肠上开以在空肠上开以5mm5mm小孔并将橡皮管插入空肠小孔并将橡皮管插入空肠内内然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合即现在称之为即现在称之为WhippleWhipple法法现在学习的是第10页，共32页标志性事件标志性事
5、件续续19531953年年，余余文文光光在在我我国国进进行行了了首首例例胰胰十十二二指肠切除术指肠切除术19731973年年，FortnerFortner报报告告采采用用区区域域性性胰胰腺腺切切除除术术，治治疗疗难难以以切切除除的的胰胰头头癌癌或或胰胰头头十十二二指指肠术后癌肿复发的病例肠术后癌肿复发的病例19781978年年，由由TraversoTraverso和和Longmire Longmire 首首先先报报告告2 2例保留幽门的胰头十二指肠切除术例保留幽门的胰头十二指肠切除术现在学习的是第11页，共32页胰十二指肠切除术式的变迁胰十二指肠切除术式的变迁现在学习的是第12页，共32页标准
6、术式标准术式标标准准的的胰胰头头十十二二指指肠肠手手术术切切除除范范围围包包括括胆胆总总管管的的下下端端，胰胰头头，胃胃幽幽门门区区，十十二二指指肠肠，空空场场上上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除超超过过此此切切除除范范围围的的浸浸润润，被被认认为为是是PDPD术术的的禁禁忌忌现在学习的是第13页，共32页现在学习的是第14页，共32页总体评价总体评价标标准准的的WhippleWhipple手手术术治治疗疗胆胆总总管管下下端端癌癌，壶壶腹腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的癌，及十二指肠癌是合适及有效的对于胰头癌，则达不到根治术的要求对于胰头癌，则达不到
7、根治术的要求为为了了提提高高手手术术切切除除率率，根根治治程程度度及及提提高高远远期期生生存存率率，胰胰头头癌癌应应行行扩扩大大的的胰胰头头十十二二指指肠肠切切除术除术现在学习的是第15页，共32页区域性的扩大切除术区域性的扩大切除术壶壶腹腹周周围围癌癌是是否否侵侵犯犯门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉，一一直直被被认认为为是是能能否否行行PDPD术术的的绝绝对对禁禁忌忌，这这导导致致了了标标准准根根治治性性手手术术切切除除率率低低，术术后后复发和复发和5 5年生存率的低下年生存率的低下研研究究表表明明：门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉受受侵侵犯犯是是由由于于肿肿瘤瘤的的特特殊殊
8、部部位位所所至至，并并不不是是预预后后不不良良的的指指标标手术技术和熟练程度的提高手术技术和熟练程度的提高现在学习的是第16页，共32页FortnerFortner区域性切除区域性切除型型的的切切除除范范围围：在在标标准准的的WhippleWhipple基基础础上上切切除部分门静脉，肠系膜上静脉并行吻合除部分门静脉，肠系膜上静脉并行吻合门门静静脉脉，肝肝动动脉脉和和肠肠系系膜膜上上动动脉脉行行骨骨骼骼化化清清扫扫后后腹腹膜膜淋淋巴巴结结的的清清扫扫从从隔隔下下开开始始至至肠肠系系俄俄膜膜下下动动脉，剥出右肾前脉，剥出右肾前GerotaGerota筋膜，筋膜，清清除除腹腹主主动动脉脉和和下下腔腔
9、静静脉脉前前方方和和两两侧侧的的软软组组织和淋巴结织和淋巴结现在学习的是第17页，共32页FortnerFortner区域性切除区域性切除续续型：在型：在型的基础上对腹腔动脉，肝动型的基础上对腹腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者和重建者0 0型：未对门静脉和上述动脉切除者型：未对门静脉和上述动脉切除者现在学习的是第18页，共32页全胰腺切除全胰腺切除Ross（1954）首次报告胰腺导管癌采用全胰切除成功。主要理由：胰腺导管癌约有40%为多发病灶，即胰腺导管癌的多中心观点全胰切除具有淋巴结清扫的效果全胰切除避免PD术后发生胰瘘的并发症及其
10、导致死亡的可能性术后无胰腺炎全胰切除死亡率低，并发症少，技术简化术后糖尿病的控制与处理并不困难现在学习的是第19页，共32页扩大根治术扩大根治术19731973年日本相继开展了近似于区域性胰腺年日本相继开展了近似于区域性胰腺切除的扩大手术切除的扩大手术术式特点是：术式特点是：广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和腹主动脉周围的淋巴结廓清腹主动脉周围的淋巴结廓清完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛经丛合并门静脉的切除合并门静脉的切除现在学习的是第20页，共32页国内扩大根治术的开展及共识国内扩大
11、根治术的开展及共识国国内内近近年年来来也也开开展展了了联联合合门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉切除的胰头十二指肠切除术脉切除的胰头十二指肠切除术标标准准的的WhippleWhipple手手术术治治疗疗胆胆总总管管下下端端癌癌，壶壶腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的对对于于胰胰头头癌癌，则则达达不不到到根根治治术术的的要要求求，为为了了提提高高手手术术切切除除率率，根根治治程程度度及及提提高高远远期期生生存存率率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术现在学习的是第21页，共32页国内扩大根治术的开展及共识国内扩大根治术的开展及共
12、识续续扩扩大大的的区区域域切切除除术术，对对胰胰腺腺癌癌的的早早期期病病例例有有效效（防防止止癌癌复复发发和和转转移移，提提高高远远期期生存率），对晚期病例无效生存率），对晚期病例无效手术指征手术指征-能达到根治性切除的病例能达到根治性切除的病例对对于于可可能能发发生生的的局局部部再再发发和和肝肝转转移移，必必须须行行综综合合性性治治疗疗，不不能能为为了了”扩扩大大而而扩扩大大现在学习的是第22页，共32页保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)(PPPD)TraversoTraverso和和LongmireLongmire在在19781978年介绍了保留幽年介绍了
13、保留幽门的手术门的手术适应症适应症:在治疗胰腺的良性病变上在治疗胰腺的良性病变上,此术式具此术式具有肯定的价值有肯定的价值.已成为共识识已成为共识识.但在恶性病变但在恶性病变,则争议很大则争议很大禁忌症禁忌症:目前的观点认为目前的观点认为,十二指肠及幽门十二指肠及幽门已被癌肿浸润已被癌肿浸润,或有胃周淋巴结或有胃周淋巴结,特别是第特别是第5,65,6组淋巴结转移组淋巴结转移现在学习的是第23页，共32页现在学习的是第24页，共32页消化道的重建消化道的重建胰头十二指肠切除后消化道重建方法，主要有Whipple,Child,Cattell法Whipple法的吻合顺序为：胆肠，胰肠，胃肠。Chil
14、d法的吻合顺序为：胰肠，胆肠，胃肠。Cattell法的吻合顺序为：胃肠，胰肠，胆肠现在学习的是第25页，共32页现在学习的是第26页，共32页各国术式应用情况各国术式应用情况欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋于于childchild日本也逐渐趋于日本也逐渐趋于childchild，但，但cattellcattell法也有相法也有相当的市场当的市场中国近年来主流是中国近年来主流是childchild法法现在学习的是第27页，共32页胰肠吻合口漏胰肠吻合口漏1943年，cattell 提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘美国
15、最有代表性的两个胰腺外科中心约翰霍普金斯医院（johnshopkins hospital）和麻省总医院(Massachusetts general hospital)最近的大宗病例报告，胰肠吻合口的发病率分别为14%和9.2%现在学习的是第28页，共32页胰肠吻合术式胰肠吻合术式文献中出现过文献中出现过3030多种，以日本作者居多多种，以日本作者居多基本术式主要基本术式主要3 3种：种：A A套入式端端胰肠吻合套入式端端胰肠吻合B B套入式端侧胰肠吻合套入式端侧胰肠吻合C C胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰漏率胰漏率Bartolietal Bartolietal 复复习习1515
16、年年世世界界文文献献，A A，C C相相似似，明显低于明显低于B B现在学习的是第29页，共32页胰胃吻合胰胃吻合近年来比较推崇的术式，但历史可不短1946年Waugh和Clagett首次报道此后的20年应用较少1967年Park再次介绍应用渐多但远少于胰肠吻合近年来地位逐渐提高现在学习的是第30页，共32页胰胃吻合优点胰腺与胃后壁紧贴，利于无张力吻合胃壁厚软，血运好，利于愈合胃腔大，无胰肠套入式的困难由于胃酸和缺乏肠激酶，胰酶不激活对胰胃吻合口腐蚀作用小可通过胃镜观察吻合口无长的空肠襻，导致的牵拉撕裂作用现在学习的是第31页，共32页胰胃吻合缺点解剖生理学上改变了胰肠间的正常顺序胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能胃酸导致胰腺断端的过度坏死，纤维化和胰管堵塞现在学习的是第32页，共32页