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1、我国抗菌药物不合理使用问题也比较突出，这一方面增加了药品的不良反应和药源性疾病的发生率，另一方面造成了细菌的耐药性不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，不仅影响了疾病的治疗效果，而且加重了患者的经济负担，客观上助长了医疗费用的不合理上涨。这一问题已经引起全社会的广泛关注，并产生强烈反响。“指导原则指导原则”背景资料背景资料第1页/共42页1.1.医务人员专业知识结构的缺陷；医务人员专业知识结构的缺陷；2.2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.3.药事委员会没有充分行使职能；药事委员会没有充分行使职能；4.4.医院管理缺乏有效监管措施；医院管
2、理缺乏有效监管措施；5.5.卫生行政管理部门监管力度不够；卫生行政管理部门监管力度不够；6.6.药监部门把关不严；药监部门把关不严；7.7.医德医风不良；医德医风不良；8.8.其他。其他。抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题第2页/共42页指导原则指导原则共分四部分共分四部分是“抗菌药物临床应用的基本原则”是“抗菌药物临床应用的管理”是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”第3页/共42页本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。本指导原则对抗菌药物应用中
3、的管理也提出了要求，应当遵循。第4页/共42页有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍 临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案 第5页/共42页抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两方面：抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。第6页/共42页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第7
4、页/共42页疗程：疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第8页/共42页抗菌药物的联合应用要有明确指征。第9页/共42页抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本
5、作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第10页/共42页外科手术预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清
6、洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：第11页/共42页外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科预防用抗菌药物的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第12页/共42页抗菌药物在特殊
7、病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。第13页/共42页抗菌药物的选用及给药方案调整：抗菌药物的选用及给药方案调整：1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能
8、减退者可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。第14页/共42页肝功能减退患者抗菌药物的应用1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者
9、应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。第15页/共42页3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。第16页/共42页老年患者抗菌药物的应用老年人肾功能呈生理性减退，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和
10、其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测。第17页/共42页新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝、肾均未发育成熟，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。第18页/共42页发生严重不良反应的抗菌药物，可
11、影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用。新生儿的体重和组织器官日益成熟，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。第19页/共42页小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以
12、下未成年人。第20页/共42页妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。第21页/共42页治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第22页/共42页抗菌药物实行分级管理各医疗机构
13、应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。第23页/共42页一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 第24页/共42页患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级
14、专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。第25页/共42页三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员 二级医院应创造和逐步完善条件，应建立临床微生物实验室，目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。第26页/共42页管理与督查1各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。2各地医疗机构应建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监
15、督检查。3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。第27页/共42页我院管理中发现存在问题病原学送检率低联合用药指征太宽联合选药不妥用药疗程过长手术预防用药普遍用三代头孢菌素 换药频繁病程记录不详细第28页/共42页抗菌药物的合理使用：抗菌药物的合理使用：保保持持微微生生态态的的平平衡衡：临临床床上上治治疗疗感感染染时时应应尽尽量量选选用用不不干干扰扰或或少少干干扰扰菌菌群群的的药药物物。针针对对干干扰扰菌菌群群程度将抗菌药物分为三类：程度将抗菌药物分为三类：1 1、不不干干扰扰者者有有青青霉霉素素G G、头头孢孢克克罗罗、头头孢孢拉拉定定、多多粘粘菌菌素素、强强力力霉霉素素、红红霉霉素素、喹
16、喹诺诺酮酮类类、替替硝硝唑唑、复方新诺明等。复方新诺明等。2 2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3 3、干干扰扰菌菌群群明明显显者者有有氨氨苄苄西西林林、阿阿莫莫西西林林、苯苯唑唑西西林林、哌哌拉拉西西林林、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢三三嗪嗪、头头孢孢他他定定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。第29页/共42页药效评估 最小抑菌浓度；最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线；药时曲线下面积；药时曲线下面积；胞内浓度；胞内浓度；组织浓度；组织浓度；药物后效作用。药物后效作用。第30页/共42页临床常用青霉素类
17、药物的抗菌活性病病病病原原原原菌菌菌菌氨苄氨苄氨苄氨苄西林西林西林西林青霉青霉青霉青霉素素素素GG美西美西美西美西林林林林苯唑苯唑苯唑苯唑西林西林西林西林青霉青霉青霉青霉素素素素V V哌拉哌拉哌拉哌拉西林西林西林西林替莫替莫替莫替莫西林西林西林西林替卡替卡替卡替卡西林西林西林西林GG+球球球球菌菌菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a a+化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌+GG-细细细细菌菌菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠
18、杆菌属肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌+第31页/共42页各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌病原菌病原菌第一代药第一代药第一代药第一代药第二代第二代第二代第二代第三代第三代第三代第三代第四代第四代第四代第四代头孢头孢头孢头孢氨苄氨苄氨苄氨苄头孢头孢头孢头孢唑林唑林唑林唑林头孢头孢头孢头孢克罗克罗克罗克罗头孢头孢头孢头孢呋新呋新呋新呋新头孢头孢头孢头孢西丁西丁西丁西丁头孢头孢头孢
19、头孢噻肟噻肟噻肟噻肟头孢头孢头孢头孢他定他定他定他定头孢头孢头孢头孢吡肟吡肟吡肟吡肟金葡萄金葡萄金葡萄金葡萄+化脓链球菌化脓链球菌化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属+粉质沙雷氏菌粉质沙雷氏菌粉质沙雷氏菌粉质沙雷氏菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌淋球菌淋球菌+不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽
20、窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+类杆菌类杆菌类杆菌类杆菌+第32页/共42页各种头孢菌素的抗菌谱比较抗抗G+G+菌菌抗抗G-G-菌菌一代一代二代二代三代三代四代四代第33页/共42页 几种强有力广谱抗菌药物的比较特点特点特点特点 类型类型类型类型碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类四代四代四代四代三代三代三代三代泰能泰能泰能泰能美平美平美平美平克倍宁克倍宁克倍宁克倍宁头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深舒普深舒普深特治星特治星特治星特治星抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性G+G+G+G+泰能泰能泰能泰能 G-G-G-G-泰能泰能泰能泰能 美平美平美平美平轻轻轻轻出血出血出血出血肝损肝损肝
21、损肝损引起真菌感染引起真菌感染引起真菌感染引起真菌感染常用剂量（常用剂量（常用剂量（常用剂量（g g g g）-3-3-3-3-6-6-6-6-6-6-6-6-13.5-13.5-13.5-13.5第34页/共42页常用药物诱酶能力大小对对对对酶酶酶酶诱诱诱诱导导导导力力力力青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉 烯烯烯烯 类类类类内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺 酶抑制酶抑制酶抑制酶抑制 剂剂剂剂替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林阿阿阿阿洛洛洛洛西西西西林林林林头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉头头头头孢孢孢孢
22、西西西西丁丁丁丁头头头头孢孢孢孢三三三三嗪嗪嗪嗪头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦他他他他唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦具有高度诱导性 轻 中 重第35页/共42页各种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦商品名商品名优力新优力新力白丁力白丁特美丁特美丁舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 绿脓、沙雷菌绿脓、沙雷菌 不动杆菌不动杆菌肠球菌肠球菌
23、嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌中枢感染中枢感染第36页/共42页 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易(铜绿除外铜绿除外)血药浓度血药浓度 10mg/L 10mg/L 数数10-100mg/L10-100mg/L以上以上抗生素后效应抗生素后效应 有有 对对G-G-无无细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入 不易不易前列腺前列腺 易进易进 不易不易炎性炎性CSF CSF 进入少进入少 达有效水平达有效水平禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无给药方式给药方式 浓度依赖
24、浓度依赖 时间依赖时间依赖第37页/共42页大环内酯类药物 本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：口服吸收完全，不受胃酸影响；血药及组织浓度增高；半衰期长；主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；副作用小。第38页/共42页氨基苷类药物的毒性比较(1)亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。第39页/共42页预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施：项措施：住院成人住院成人 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染第40页/共42页合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。实用抗菌药物学 戴自英第41页/共42页谢谢您的观看！第42页/共42页