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1、EighthEighth ACCP ACCP Consensus Consensus Conference on Conference on Antithrombotic Antithrombotic TherapyTherapy美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCP）第八版抗栓指南第八版抗栓指南 2008年年7月月1日颁布日颁布刊登在刊登在Chest6月月supplement90位专家组成的国际专家组共同制定位专家组成的国际专家组共同制定内容多达内容多达900页，摘要版页，摘要版41页页包含包含700多项综合性建议多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议血栓性疾病预
2、防、治疗和长期管理最全面综合的建议第1页/共75页新版指南新版指南强化强化“一级预防一级预防”概念概念增加了特殊人群的抗栓治疗增加了特殊人群的抗栓治疗ACCP-8ACCP-8与与与与ACCP-7ACCP-7相比，相比，相比，相比，为孕妇和婴幼儿专门制定了抗栓治疗方案为孕妇和婴幼儿专门制定了抗栓治疗方案为孕妇和婴幼儿专门制定了抗栓治疗方案为孕妇和婴幼儿专门制定了抗栓治疗方案提高了对特殊人群抗栓治疗的重视，提高了对特殊人群抗栓治疗的重视，提高了对特殊人群抗栓治疗的重视，提高了对特殊人群抗栓治疗的重视，为临床工作中常见的问题给予了清晰的建议为临床工作中常见的问题给予了清晰的建议为临床工作中常见的问题
3、给予了清晰的建议为临床工作中常见的问题给予了清晰的建议 第2页/共75页卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心脑血管疾病是人类健康的第一杀手心脑血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万第3页/共75页2006年中国卫生事业发展情况统计公报年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血
4、管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡率（死亡率（1/10万）万）心脑血管疾病：我国主要致死原因心脑血管疾病：我国主要致死原因第4页/共75页心血管疾病各级预防的对象和目标心血管疾病各级预防的对象和目标 对象对象CVD患者患者目的目的:预防再发预防再发性性CVD事件事件对象：有很多危险因素但未罹对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次目的：预防首次CVD事件发生事件发生 对象：所有人群对象：所有人群目的：预防危险因素出现目的：预防危险因素出现促进健康促进健康一级预防一级预防二级预防二级预防第5页
5、/共75页血栓形成血栓形成心脑血管事件共心脑血管事件共同发病基础同发病基础第6页/共75页血小板聚集形血小板聚集形成血栓成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下隙内皮下隙血小板黏血小板黏附在内皮附在内皮下隙下隙血小板血栓血小板血栓血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板黏附在血小板黏附在损伤的内皮上损伤的内皮上开始激活开始激活血小板聚集和活化是血栓形成的始动步骤血小板聚集和活化是血栓形成的始动步骤第7页/共75页血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗血小板是抗栓治疗的重要手段之一抗血小板是抗栓
6、治疗的重要手段之一抗血小板是抗栓治疗的重要手段之一抗血小板是抗栓治疗的重要手段之一第8页/共75页抗血小板药物分类及作用机抗血小板药物分类及作用机理理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 第9页/共
7、75页女性健康研究女性健康研究一级预防方案一级预防方案血栓预防试验血栓预防试验高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究内科医师健康研究内科医师健康研究英国男性医师试验英国男性医师试验第10页/共75页阿司匹林用于阿司匹林用于心血管疾病一级预防的临床证据心血管疾病一级预防的临床证据血管事件的总发生率下降血管事件的总发生率下降血管事件的总发生率下降血管事件的总发生率下降1515心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降2323，其中，其中，其中，其中 糖尿病史的降低糖尿病史的降低糖尿病史的降低糖尿病史的降低2
8、727 有高血压病史的降低有高血压病史的降低有高血压病史的降低有高血压病史的降低2424 总胆固醇大于总胆固醇大于总胆固醇大于总胆固醇大于5.05.0mmol/Lmmol/L的降低的降低的降低的降低4545Patrono c,et al.Chest,2004,126(3suppl):234s-264sPatrono c,et al.Chest,2004,126(3suppl):234s-264s第12页/共75页抗血小板治疗抗血小板治疗心肌梗死心肌梗死每每3例减少例减少1例例每天一片阿每天一片阿司匹林司匹林脑梗死脑梗死每每4例减少例减少1例例Antithrombotic Trialists C
9、ollaboration.BMJ 2002;324:71-86第13页/共75页中国医师心血管风险评估中国医师心血管风险评估China Physicians CArdiovascular Risk EvaluationChinaCARE 第14页/共75页研究目的研究目的1调查中国心血管调查中国心血管内科医师心血管内科医师心血管疾病风险疾病风险2调查中国心血管调查中国心血管内科医师自身使内科医师自身使用阿司匹林一级用阿司匹林一级预防的现状预防的现状3调查中国心血调查中国心血管内科医师对管内科医师对患者使用阿司患者使用阿司匹林一级预防匹林一级预防的现状的现状第15页/共75页阿司匹林使用率不容乐
10、观阿司匹林使用率不容乐观不同风险水平的医生使用不同风险水平的医生使用阿司匹林人数（阿司匹林人数（%）Framingham量表评估不同风险水平（量表评估不同风险水平（%）风险在风险在5.0%以上的医生人数为以上的医生人数为992，其中使用阿司匹林的人数为其中使用阿司匹林的人数为168人人 对对于心于心于心于心脑脑血管事件中血管事件中血管事件中血管事件中高危高危高危高危风险风险的人群（的人群（的人群（的人群（1010年心年心年心年心脑脑血管事件危血管事件危血管事件危血管事件危险险 6%10%6%10%）,推荐推荐推荐推荐长长期服用阿司匹林期服用阿司匹林期服用阿司匹林期服用阿司匹林75160mg/d
11、75160mg/d预预防心防心防心防心脑脑血管事件（血管事件（血管事件（血管事件（IAIA）-AHA/ASA2006-AHA/ASA2006第16页/共75页医生未处方医生未处方是患者未使用是患者未使用阿司匹林的主要原因阿司匹林的主要原因3.923.91.28.538.82.13.11.217.4第17页/共75页第18页/共75页目目 录录冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾
12、病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第19页/共75页ACCP-8新版指南强化新版指南强化“一级预防一级预防”概念概念与第与第7版指南（版指南（ACCP-7）相比，）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节 提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施 第20页/共75页指南推荐指南推
13、荐1010年心血管风险年心血管风险 10%10%使使用用抗血小板药物预防心血管事件抗血小板药物预防心血管事件对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年年心血管风险心血管风险10%）的患者，推荐使用阿司匹林）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d来进行一级预防（来进行一级预防（1A）-ACCP8 第21页/共75页我国冠心病危险评估表我国冠心病危险评估表（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2003，31：893第22页/共75页1010年心血管风险简易评估法年心血管风险简易评估法第23页/共75页ACCP 8ACCP
14、 8进一步明确推荐女性人群进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林使用阿司匹林年龄年龄65岁岁的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）第24页/共75页缺血性卒中危险缺血性卒中危险缺血性卒中危险缺血性卒中危险心肌梗死危险心肌梗死危险心肌梗死危险心肌梗死危险24%24%9%9%65岁以上亚组分析岁以上亚组分析缺血性卒中危险缺血性卒中危险缺血性卒中危险缺血性卒中危险心肌梗死危险心肌梗死危险心肌梗死危险心肌梗死危险30%30%34%34%美国国立卫生研究所（
15、美国国立卫生研究所（NIHNIH）发起）发起3987639876名美国健康名美国健康女性医务工作者阿司匹林女性医务工作者阿司匹林100mg/100mg/隔日，随访隔日，随访1010年年第25页/共75页妇女健康研究：妇女健康研究：妇女健康研究：妇女健康研究：45454545以上健康女性获益以上健康女性获益以上健康女性获益以上健康女性获益10101010年冠心病风险仅年冠心病风险仅年冠心病风险仅年冠心病风险仅2.3%2.3%2.3%2.3%总体卒中危险总体卒中危险总体卒中危险总体卒中危险 0.010.010.010.020.020.020.000.000.000.020.020.020.00.0
16、0.01 110.000.000.000 0 00 0 02 2 24 444 4 46 6 61010106 6 62 2 28 8 84 44 44 48 8 8101010缺血性卒中风险缺血性卒中风险缺血性卒中风险缺血性卒中风险PP=0.04=0.04PP=0.009=0.009安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林随访年数随访年数随访年数随访年数随访年数随访年数随访年数随访年数ASA100mgqodvs.placeboASA100mgqodvs.placebo，10yrs10yrsNEnglJMed2005,35
17、2:1295-1304NEnglJMed2005,352:1295-1304累累累累积积积积的的的的卒卒卒卒中中中中发发发发生生生生率率率率 累累累累积积积积的的的的缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中发发发发生生生生率率率率 第26页/共75页目目 录录冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓
18、治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第27页/共75页华法林、阿司匹林均可有效降低华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险房颤患者卒中风险华法林降低卒中风险华法林降低卒中风险62%阿司匹林降低卒中风险阿司匹林降低卒中风险22%华法林疗效优于阿司匹林华法林疗效优于阿司匹林第28页/共75页华法林出血副作用高于阿司匹华法林出血副作用高于阿司匹林林主要出血事件年发生率（主要出血事件年发生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0华法林组阿司匹林组AFASAK11989年年SPAF11994年年
19、SPAF21994年年Huetal2006年年SPAF 研究中，1为年龄75岁，2为年龄75岁第29页/共75页ACCP 8ACCP 8房颤患者抗栓治疗指南房颤患者抗栓治疗指南D.E.Singer,et al,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.中危因素中危因素 高危因素高危因素脑卒中脑卒中TIA动脉栓塞动脉栓塞年龄年龄75岁岁高血压高血压糖尿病糖尿病心力衰竭或中重度左室心力衰竭或中重度左室收缩功能异常收缩功能异常无危险因素无危险因素阿司匹林，阿司匹林，75-325mg一项中危因素一项中危因素阿司匹林，阿司匹林，75-325mg或华法林（或华法林（INR2.0-
20、3.0，目标，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素一项高危因素或一项以上中危因素华法林（华法林（INR2.0-3.0，目标，目标2.5）第30页/共75页房颤患者卒中低危人群推荐房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林使用阿司匹林年龄年龄年龄年龄 7575岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服建议长期口服建议长期口服建议长期口服 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75325 mg/d75325 mg/d（1B1B）uu 包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备包
21、括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备 2 2项卒中危险项卒中危险项卒中危险项卒中危险 因素因素因素因素（年龄（年龄（年龄（年龄7575岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩 功能不全伴或不伴心力衰竭功能不全伴或不伴心力衰竭功能不全伴或不伴心力衰竭功能不全伴或不伴心力衰竭)），建议长期口服），建议长期口服），建议长期口服），建议长期口服VKAVKA（1A1A）uu 若只具备上述若只具备上述若只具备上述若只具备上述一项危险因素一项危险因素一项危险因素一项危险因
22、素，建议长期抗栓治疗，可口服，建议长期抗栓治疗，可口服，建议长期抗栓治疗，可口服，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA VKA（如华法林）（如华法林）（如华法林）（如华法林）（1A1A）或阿司匹林）或阿司匹林）或阿司匹林）或阿司匹林75325 75325 mg/dmg/d（1B1B）第31页/共75页华法林禁忌的房颤患者推荐华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林阿司匹林 抗凝治疗后出血倾向抗凝治疗后出血倾向抗凝治疗后出血倾向抗凝治疗后出血倾向 临床受益的情况临床受益的情况临床受益的情况临床受益的情况 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫妊
23、娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向 活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可以引起出血的诊断和治疗措施以引起出血的诊断和治疗措施以引起出血的诊断和治疗措施以引起出血的诊断和治疗措施 恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压 药物过敏药物过敏药物过敏药物过敏 无监测无监测无监测无监测PT/INRPT/INR条件者条件者条件者条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病
24、及其它不合作无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者者者者第32页/共75页ACCP 8ACCP 8首次在房颤患者中推荐首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林可使用小剂量阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以疗所有临床试验的结果以及生理学研究，及生理学研究，我们认为我们认为小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75100mg/d）能够取得效益和安）能够取得效益和安全性的最佳平衡全性的最佳平衡第33页/共75页目目 录录冠心病一
25、级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第34页/共75页血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡JInternMed2007;261:276284.CLIPS
26、CLIPS研究：阿司匹林预防研究：阿司匹林预防PADPAD患者心血管事件安全有效患者心血管事件安全有效 0051015202530非阿司匹林非阿司匹林组 阿司匹林组阿司匹林组事件发生数目（例）事件发生数目（例）血管事件血管事件血管事件血管事件或严重下肢缺血或严重下肢缺血心肌梗死心肌梗死出血出血207281211204P=0.016P=0.014P=0.01P=0.99366例例PAD患者分两组患者分两组阿司匹林阿司匹林100mg/d（n=185）安慰剂（安慰剂（n=181）随访随访24个月个月64%第35页/共75页 指南推荐指南推荐PADPAD患者抗血小板治疗患者抗血小板治疗1.有冠状动脉或
27、脑血管病临床表现的外周动脉疾有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（病患者，推荐终身抗血小板治疗（IA）2.无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林司匹林75100mg/d（2B）3.不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定是噻氯匹定（1B）-ACCP8第36页/共75页指南推荐指南推荐PADPAD患者使用阿司匹林患者使用阿司匹林l对于接受于接受髂骨下骨下动脉重建脉重建术的的PAD患者，建患者，建议应用用阿司匹阿司匹林（林（75100mg/d，术前开始）（前开始）（1A
28、）l 对对于接受于接受于接受于接受颈动颈动脉内膜切除脉内膜切除脉内膜切除脉内膜切除术术的患者，建的患者，建的患者，建的患者，建议术议术前前前前应应用用用用阿司匹阿司匹阿司匹阿司匹 林林林林 75100mg75100mg预预防防防防围围手手手手术术期缺血性神期缺血性神期缺血性神期缺血性神经经系系系系统统事件的事件的事件的事件的发发生，在生，在生，在生，在术术后后后后继续长继续长期期期期应应用（用（用（用（1A1A）l采用自身静脉或人造血管搭采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢的下肢动脉疾病患者，脉疾病患者，推荐推荐应用阿司匹林（用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（前开始）（1A）第37页/共
29、75页指南推荐指南推荐PADPAD患者使用阿司匹林患者使用阿司匹林l在无症状或复在无症状或复发的的颈动脉狭窄非手脉狭窄非手术患者中，患者中，建建议终身服用阿司匹林身服用阿司匹林75100mg/d（1C）l下肢下肢动脉球囊脉球囊扩张（无（无论是否安放支架）的患者，是否安放支架）的患者，推荐推荐终身使用阿司匹林（身使用阿司匹林（75100mg/d）（1C）第38页/共75页运动康复训练疗效优于西洛他唑运动康复训练疗效优于西洛他唑 -ACCP8在轻度间歇性跛行患者中应用西洛他唑对在轻度间歇性跛行患者中应用西洛他唑对在轻度间歇性跛行患者中应用西洛他唑对在轻度间歇性跛行患者中应用西洛他唑对于延长步行距离
30、的作用甚至不及运动康复于延长步行距离的作用甚至不及运动康复于延长步行距离的作用甚至不及运动康复于延长步行距离的作用甚至不及运动康复训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患者中的应用受到质疑。者中的应用受到质疑。者中的应用受到质疑。者中的应用受到质疑。-2008ACCP82008ACCP8第39页/共75页指南对西洛他唑的使用建议指南对西洛他唑的使用建议更趋严格更趋严格对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变对中重度间歇性跛行患者，如果保守治
31、疗无效（改变对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入治疗的指征，建议应用西洛他唑（治疗的指征，建议应用西洛他唑（治疗的指征，建议应用西洛他唑（治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A1A）。对轻度间歇）。对轻度间歇）。对轻度间歇）。对轻度间歇性跛行患者，不建议性跛行患者，不建议性跛行患者，不建议性跛行患者，不建议 应用西洛他唑（应用西洛他唑（应用西洛他唑（应用西洛他唑（2A2A）。）。）。）。-2008ACCP8
32、-2008ACCP8第40页/共75页目目 录录冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第41页/共75页特殊人群抗栓治疗特殊人群抗栓治疗妊娠期女性妊娠期女性新生儿与儿童新生儿与儿童新
33、生儿与儿童新生儿与儿童安全规范安全规范安全规范安全规范应用抗栓治疗是关键！应用抗栓治疗是关键！应用抗栓治疗是关键！应用抗栓治疗是关键！特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群第42页/共75页 妊娠期抗栓治疗建议妊娠期抗栓治疗建议l因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用果怀孕，推荐用 UFH 或或 LMWH 代替华法林（代替华法林（1 A）l装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案：装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案：妊娠全程
34、使用妊娠全程使用 LMWH 或或 UFH；使用使用 LMWH或或 UFH 12 周，然后使用华法林，至接近分娩前再周，然后使用华法林，至接近分娩前再恢复使用恢复使用 LMWH 或或 UFH（1 C）l使用华法林或使用华法林或 UFH 的妇女如想哺乳，推荐继续使用的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些药物（这些药物（1 A）第43页/共75页妊娠期抗栓治疗建议妊娠期抗栓治疗建议l 有妊娠并发症、但无静脉或动脉血栓形成有妊娠并发症、但无静脉或动脉血栓形成有妊娠并发症、但无静脉或动脉血栓形成有妊娠并发症、但无静脉或动脉血栓形成史的抗磷脂抗体阳性女性，建议给予产前预防史的抗磷脂抗体阳性女性，建议给予产前预防
35、史的抗磷脂抗体阳性女性，建议给予产前预防史的抗磷脂抗体阳性女性，建议给予产前预防剂量或中等剂量剂量或中等剂量剂量或中等剂量剂量或中等剂量UFHUFH或预防剂量或预防剂量或预防剂量或预防剂量LMWH LMWH 联合联合联合联合阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 治疗（治疗（治疗（治疗（1B1B）l 对于有高危血栓栓塞风险的瓣膜修复术后妊对于有高危血栓栓塞风险的瓣膜修复术后妊对于有高危血栓栓塞风险的瓣膜修复术后妊对于有高危血栓栓塞风险的瓣膜修复术后妊娠期女性，建议加用小剂量娠期女性，建议加用小剂量娠期女性，建议加用小剂量娠期女性，建议加用小剂量 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 75 100 75
36、100 mg/dmg/d治疗（治疗（治疗（治疗（2C2C）第44页/共75页新生儿与儿童抗栓治疗建议新生儿与儿童抗栓治疗建议对于非镰状细胞病相关性急性动脉缺血性卒中（对于非镰状细胞病相关性急性动脉缺血性卒中（对于非镰状细胞病相关性急性动脉缺血性卒中（对于非镰状细胞病相关性急性动脉缺血性卒中（AISAIS）儿童，推荐给予早期治疗：儿童，推荐给予早期治疗：儿童，推荐给予早期治疗：儿童，推荐给予早期治疗：UFH UFH 或或或或 LMWH LMWH 或或或或 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林（1 5 mg/kg/d1 5 mg/kg/d），直至排除夹层和栓子性病因（），直至排除夹层和栓子性病因（），
37、直至排除夹层和栓子性病因（），直至排除夹层和栓子性病因（1B1B）儿童川崎病患者，建议应用儿童川崎病患者，建议应用儿童川崎病患者，建议应用儿童川崎病患者，建议应用大剂量大剂量大剂量大剂量 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 抗炎治疗（如抗炎治疗（如抗炎治疗（如抗炎治疗（如疾病急性期疾病急性期疾病急性期疾病急性期80-100mg/kg/d80-100mg/kg/d，最长，最长，最长，最长1414天），然后小剂量抗血天），然后小剂量抗血天），然后小剂量抗血天），然后小剂量抗血小板治疗（小板治疗（小板治疗（小板治疗（1-5mg/kg/d 1-5mg/kg/d，6-86-8周）（周）（周）（周）（2B2
38、B）第45页/共75页目目 录录冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议第46页/共75页静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病应以预防为先应以预防为先在在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗静脉血
39、栓栓塞的抗栓治疗”外另有外另有专门章节阐述专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防”第47页/共75页建议机械性预防血栓方法主要应用于出血高建议机械性预防血栓方法主要应用于出血高建议机械性预防血栓方法主要应用于出血高建议机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者（风险的患者（风险的患者（风险的患者（1A1A），或作为抗凝剂预防血栓），或作为抗凝剂预防血栓），或作为抗凝剂预防血栓），或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法（的辅助方法（的辅助方法（的辅助方法（2A2A）对患者使用机械性治疗时必须谨慎对患者使用机械性治疗时必须谨慎对患者使用机械性治疗时必须谨慎对患者使用机械性治疗时必须谨慎,以确
40、保正确和最佳的使用（以确保正确和最佳的使用（以确保正确和最佳的使用（以确保正确和最佳的使用（1A1A）指南对预防指南对预防VTE的建议的建议第48页/共75页不同抗栓药物的用药剂量，推荐临床医生不同抗栓药物的用药剂量，推荐临床医生不同抗栓药物的用药剂量，推荐临床医生不同抗栓药物的用药剂量，推荐临床医生参考制造商提供的用药指南（参考制造商提供的用药指南（参考制造商提供的用药指南（参考制造商提供的用药指南（1C1C1C1C）在决定低分子量肝素、合成戊糖、凝血酶直接在决定低分子量肝素、合成戊糖、凝血酶直接在决定低分子量肝素、合成戊糖、凝血酶直接在决定低分子量肝素、合成戊糖、凝血酶直接抑制剂和其他由肾
41、脏清除的抗栓药物剂量时，抑制剂和其他由肾脏清除的抗栓药物剂量时，抑制剂和其他由肾脏清除的抗栓药物剂量时，抑制剂和其他由肾脏清除的抗栓药物剂量时，特别是对老年患者和有出血高风险的患者，应特别是对老年患者和有出血高风险的患者，应特别是对老年患者和有出血高风险的患者，应特别是对老年患者和有出血高风险的患者，应考虑其对肾功能的损害（考虑其对肾功能的损害（考虑其对肾功能的损害（考虑其对肾功能的损害（1A1A1A1A）指南对预防指南对预防VTEVTE的建议的建议第49页/共75页指南对预防指南对预防VTEVTE的建议的建议所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，所有进行
42、神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，使用预防性抗凝治疗时要特别小心（使用预防性抗凝治疗时要特别小心（使用预防性抗凝治疗时要特别小心（使用预防性抗凝治疗时要特别小心（1A1A）。）。）。）。对于接受深部外周神经阻滞麻醉的患者，对于接受深部外周神经阻滞麻醉的患者，对于接受深部外周神经阻滞麻醉的患者，对于接受深部外周神经阻滞麻醉的患者，在使用抗凝药物进行血栓预防时，推荐与在使用抗凝药物进行血栓预防时，推荐与在使用抗凝药物进行血栓预防时，推荐与在使用抗凝药物进行血栓预防时，推荐与神经轴索麻醉遵循相同的禁忌症（神经轴索麻醉遵循相同的禁忌症（神经轴索麻醉遵循相同的禁忌症（神
43、经轴索麻醉遵循相同的禁忌症（1C1C）。）。）。）。第50页/共75页第52页/共75页疗效疗效可能发生的可能发生的不良反应不良反应获益获益风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险获益远大于风险是临床用药是临床用药的基本原则。的基本原则。第53页/共75页ASA325mg1409双嘧达莫双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服口服GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（出血事件发生率（%）VictorLetal.Am.J.Hematol.75:4047,2004.患者数患者数
44、0123456荟萃分析：荟萃分析：1988-2002年发表的年发表的51个临床试验，共个临床试验，共338191例患者例患者小剂量阿司匹林出血事件发生率最低小剂量阿司匹林出血事件发生率最低第54页/共75页阿司匹林导致出血荟萃分析阿司匹林导致出血荟萃分析The American Journal of Medicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致阿司匹林导致大出血大出血阿司匹林导致阿司匹林导致消化道出血消化道出血阿司匹林导致阿司匹林导致颅内出血颅内出血1.712.071.65与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每与安慰剂相比，服用
45、小剂量阿司匹林每1000人每年人每年增加出血患者增加出血患者1.3例例1.2例例0.3例例每年因每年因为服用心服用心血管血管预防防剂量的量的阿司匹林阿司匹林导致的致的上消化道事件上消化道事件为5例例/1000，事件，事件的的风险随阿司匹随阿司匹林林剂量的增加而量的增加而增加增加第55页/共75页阿司匹林剂阿司匹林剂阿司匹林剂阿司匹林剂量量量量(mg/d)(mg/d)血管事件血管事件血管事件血管事件(%)(%)阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 对照对照对照对照危险降低危险降低危险降低危险降低(%)(%)500 1500 500 1500 14.514.517.217.219 319 3160 3
46、25160 32511.511.514.814.826 326 375 15075 15010.910.915.215.232 632 6757517.317.319.419.413 813 8所有剂量所有剂量所有剂量所有剂量12.912.916.016.023 223 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林有利于阿司匹林 不利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益治疗获益 P P.0001.0001AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATCATC荟萃分析显示荟萃分析显示100mg/d100mg/d是长期服用最佳
47、剂量是长期服用最佳剂量第56页/共75页阿司匹林阿司匹林-风险低于开车！风险低于开车！50岁男性每日服用男性每日服用阿司匹林的死亡阿司匹林的死亡风险为10.4/10万万而开而开车的死亡的死亡风险为11/10万万第57页/共75页阿司匹林相关的胃肠道损伤的治阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防疗和预防PPIPPI为首选药物为首选药物是否需要抗血小板治是否需要抗血小板治疗评估危估危险因素因素胃胃胃胃肠肠道出血道出血道出血道出血双重抗血小板治双重抗血小板治双重抗血小板治双重抗血小板治疗疗同同同同时时抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗多于多于多于多于1 1个危个危个危个危险险因素，年因素，年因素，年因素，年
48、龄龄超超超超过过6060岁岁服用皮服用皮服用皮服用皮质类质类固醇，有消化不良或胃食管反流固醇，有消化不良或胃食管反流固醇，有消化不良或胃食管反流固醇，有消化不良或胃食管反流检测检测HpHp如有感染如有感染如有感染如有感染给给予治予治予治予治疗疗PPIPPIPPIPPI既往既往既往既往溃疡溃疡并并并并发发症史症史症史症史既往既往既往既往溃疡溃疡病史（无出血）病史（无出血）病史（无出血）病史（无出血）是是降低消化道降低消化道出血的步出血的步骤第58页/共75页1363613636例服用氯吡格雷的例服用氯吡格雷的例服用氯吡格雷的例服用氯吡格雷的AMIAMI患者，年龄患者，年龄患者，年龄患者，年龄 6
49、666岁，其中岁，其中岁，其中岁，其中734734例例例例再发心肌梗死，再发心肌梗死，再发心肌梗死，再发心肌梗死，20572057例作为无事件对照，例作为无事件对照，例作为无事件对照，例作为无事件对照，2 2组年龄、介入治组年龄、介入治组年龄、介入治组年龄、介入治疗和危险分层匹配疗和危险分层匹配疗和危险分层匹配疗和危险分层匹配近期（入组前近期（入组前近期（入组前近期（入组前3030天内）同时服氯吡格雷和天内）同时服氯吡格雷和天内）同时服氯吡格雷和天内）同时服氯吡格雷和PPIPPI患者患者患者患者9090天内再天内再天内再天内再梗死风险比单用梗死风险比单用梗死风险比单用梗死风险比单用氯吡格雷者高
50、氯吡格雷者高氯吡格雷者高氯吡格雷者高2727，且与联用时间相关，入且与联用时间相关，入且与联用时间相关，入且与联用时间相关，入组前组前组前组前31319090天和天和天和天和9191180180天连用者无需担忧此风险。此外，天连用者无需担忧此风险。此外，天连用者无需担忧此风险。此外，天连用者无需担忧此风险。此外，泮托拉唑不抑制泮托拉唑不抑制泮托拉唑不抑制泮托拉唑不抑制P4502C19P4502C19，因此，与氯吡格雷联用不增加再，因此，与氯吡格雷联用不增加再，因此，与氯吡格雷联用不增加再，因此，与氯吡格雷联用不增加再梗死风险梗死风险梗死风险梗死风险鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林