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1、ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南提纲 第七届ACCP指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南2提纲 第七届ACCP指南制定背景ACCP美国胸科协会抗栓治疗血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference(1986)Thromboembolic Risk Factors Group(1992,1998)European Consensus Statement(1992)WHO Task Force on Pulmona
2、ry Embolism(1992)Scottish National Guideline(1995,2002)International Consensus Statement(1997)American College of Chest Physicians Consensus(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南3血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus D 使患者获得最大限度的安全保障v 让健康保障更安全:A Critical Analysis of Patient Safety Pract
3、ices Shojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南4使患者获得最大限度的安全保障血栓预防ACCP美国胸科协会 个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防v 依据患者特点分入不同组别v 对各组患者进行血栓预防血栓预防方法ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南5个体预防血栓预防方法ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评
4、价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南6血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同强烈推Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七届ACCP血栓栓塞预防指南ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南7Sev
5、enth ACCP Consensus ConfereACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南8ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南8国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展v来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断v例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南9国际前瞻性第七届ACCP血栓栓塞预防指南ACCP美国胸科协会新增建议 新增230项分级建议 首次发
6、布对长途旅行血栓栓塞预防 建议 提出了许多新型抗凝药物 ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南10新增建议新增230项分级建议 ACCP美国胸科协会抗栓治疗指ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南13ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南13动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南14动脉血栓栓塞性疾病ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南1 UFHv 在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素(Grade 1A)v 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade 1C+)NSTE ACS 治疗建议ACCP 美国胸科协会抗栓治疗
7、指南治疗指南15 UFHNSTE ACS 治疗建议ACCP美国胸科协会抗栓治 LMWHv 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B)v LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)v 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)v 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治疗建议ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南16 LMWHNSTE ACS 治疗建议ACCP美国胸科协会抗栓NSTE ACS中LWMH疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治疗 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建
8、的“桥梁”ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南17NSTE ACS中LWMH疗程的评价NSTE ACS患者应早PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12个月（Grade 1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A)v 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+）v 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）抗血小板治疗疗程：ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南18PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至普通肝素UFH 5070IU/kg，靶ACT值200S（1C）UF
9、H ACT 值250 300S(1C)按体重调节UFH 60 100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南19普通肝素UFH 5070IU/kg，UFH ACT值250UA/NSTEMI病人 LMWH治疗距最后一次注射12 h 传统抗凝治疗UFH（证据2C）ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南20UA/NSTEMI病人 LMWH治疗距最后一次距最后一次注年龄75 岁：华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A 心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素 卒中病史TIA 或栓塞病史 年龄75 岁 中度或
10、重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭 高血压病史 糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A无危险因素年龄65 75 岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A 年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）心房颤动/心房扑 心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C）房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别：1C）注：抗 凝 的 目 标 强 度 可 能 是INR3.0（范 围2.5 3.5），高 于 常 规 的 目 标 值2.5（范 围2.0 3.0），根 据 瓣 膜 置 换 类 型、位 置 和 其 他危险因素，可
11、能加用阿司匹林。开胸术后短期发生的房颤48 小时，v 口服华法林，INR2.5（范围2.0 3.0）（证据级别：2C）v 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南22 心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗紧急复律心房颤动复律择期复律UFH IV（2C）持续48 小时*持续48 小时或持续时间未知华法林3 周（1C+）UFH IV 或华法林至少5 天不抗凝（2C）UFH IV 或LMWH（2C）华法林至少4 周（2C）药物/电复律UFH IV:目标PTT60s 范围50 70
12、s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0 3.0）无有抗凝TEE血栓ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南23紧急复律心房颤动复律择期复律UFH IV（2C）持续48肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南24肝素诱导的血小板减少症 Heparin-induced thUFH或LMWH的HIT的发生率 UFH的HIT发生率为13%,因不同人群而不同(CVS和矫形外科手术高于内科患者)LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH 临
13、床诊断困难Pay more attention!ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南25UFH或LMWH的HIT的发生率 UFH的HIT发生率为1静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南26静脉血栓栓塞性疾病ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南2与2001版指南的不同：v74项建议,18 个表格,794 篇参考文献v放弃了汇总表格 v新增部分:血管外科 通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行v最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACCP血栓栓塞预防指南静脉血栓预防ACCP 美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南27与2001版指南的不同：第七届ACCP血栓栓塞预防指南ACC