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1、 新生儿黄疸儿科儿科 护理查房的目的护理查房的目的了解病理性黄疸原因了解病理性黄疸原因掌握蓝光疗法的原理与护理掌握蓝光疗法的原理与护理v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel 新生儿为什么会出现黄疸？新生儿为什么会出现黄疸？胆红素生成比较多胆红素生成比较多:缺氧使胎儿缺氧使胎儿RBC生成多，生成多，75%胆红素来源于破胆红素来源于破坏的红细胞，坏的红细胞，8.8mg/dl,成人成人3.8mg/dl新生儿新生儿RBC寿命短，寿命短，80天，早产儿天，早产儿60-70天天无效造血无效造血v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel 胆红素转运能力差胆红素转运能力差:
2、胆红素与白蛋白结合力下降胆红素与白蛋白结合力下降早产儿血白蛋白低于正常足月儿早产儿血白蛋白低于正常足月儿肝功能发育未完善：肝功能发育未完善：u胆红素到肝脏后，与肝细胞的可溶性配体胆红素到肝脏后，与肝细胞的可溶性配体蛋白蛋白Y、Z蛋白结合才能进入肝细胞，但蛋白结合才能进入肝细胞，但新生儿配体蛋白缺乏，含量低，且活性新生儿配体蛋白缺乏，含量低，且活性5-10天后达成人水平。天后达成人水平。u非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合成结合胆非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素，新生儿易发生低血糖。红素，新生儿易发生低血糖。葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶转移酶量和活力低下，其活性不及成人的量和活力低下，其活性不及
3、成人的1/10u排泄结合胆红素的功能差，易致胆汁淤积。排泄结合胆红素的功能差，易致胆汁淤积。v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicelv 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel 胆红素肠肝循环导致排泄障碍胆红素肠肝循环导致排泄障碍:初生儿肠道内菌少不能将胆红素还原成初生儿肠道内菌少不能将胆红素还原成尿胆素原、尿胆素排除体外尿胆素原、尿胆素排除体外肠道内肠道内葡萄糖醛酸苷酶可水解结合胆葡萄糖醛酸苷酶可水解结合胆红素再变为未结合胆红素被吸收入肝红素再变为未结合胆红素被吸收入肝胎粪排泄延迟等胎粪排泄延迟等新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人新生儿摄取、结合、排泄
4、胆红素的能力仅为成人1-2%胆红素代谢过程v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel 怎样去区分怎样去区分生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel什么是生理性黄疸？什么是生理性黄疸？出生后出生后2-3天出现黄疸天出现黄疸4-6天达高峰天达高峰足月儿足月儿7-14天内消退天内消退早产儿消退时间大于早产儿消退时间大于14天天足月儿血胆红素足月儿血胆红素 12.9mg/dl（221umol/L)早产儿血胆红素早产儿血胆红素 15mg/dl(257umol/L)临床上一般情况良好临床上一般情况良好v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neon
5、ataljaundicel什么是病理性黄疸？什么是病理性黄疸？出生后出生后24h内出现黄疸内出现黄疸黄疸进展比较快，血清胆红素每天上升黄疸进展比较快，血清胆红素每天上升85molL。L。黄疸消退慢，足月儿黄疸消退慢，足月儿14天、早产儿天、早产儿28天甚至更久天甚至更久足月儿血胆红素足月儿血胆红素12.9mg/dl（221umol/L)；早产儿；早产儿15mg/dl(257umol/L)血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L。黄疸退而复现黄疸退而复现生长发育障碍生长发育障碍v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel病理性黄疸的常见病因有些？病理性黄疸的常见病因有些？母子血型
6、不合，母子血型不合，ABO、RH血型不合，表现黄疸、血型不合，表现黄疸、贫血、肝脾大、浮肿、胆红素脑病贫血、肝脾大、浮肿、胆红素脑病新生儿肝炎，新生儿肝炎，TORCH弓形虫、柯萨奇病毒、风疹、弓形虫、柯萨奇病毒、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹巨细胞病毒、单纯疱疹细菌感染也是一个重要原因，如金葡菌、大肠埃希细菌感染也是一个重要原因，如金葡菌、大肠埃希菌。另外支原体、衣原体、螺旋体等菌。另外支原体、衣原体、螺旋体等母乳性黄疸：母乳喂养相关的黄疸母乳性黄疸：母乳喂养相关的黄疸遗传：红细胞遗传：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD)缺陷症缺陷症药物性黄疸：如药物性黄疸：如VK3、VK4、
7、磺胺药、新生霉素、磺胺药、新生霉素、水杨酸、催产素药物引起等，水杨酸、催产素药物引起等，畸形：胆道闭锁畸形：胆道闭锁ABO溶血病溶血病1、第一胎即可发生，约、第一胎即可发生，约502、ABO不合率不合率20，仅，仅10发病发病3、多为、多为O型血母亲，婴儿为型血母亲，婴儿为A或或B型型新生儿溶血病：新生儿溶血病：由于母婴血型不由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。合引起的同族免疫性溶血。临床特点临床特点1、黄疸：出现早（、黄疸：出现早（24小时内），程度重小时内），程度重（Bi18-20mg/dl）2、贫血：重者心衰；可有后期贫血、贫血：重者心衰；可有后期贫血3、肝脾肿大、肝脾肿大4、水肿：胎
8、儿、胎盘水肿、水肿：胎儿、胎盘水肿 新生儿溶血病新生儿溶血病预防预防Rh阴性母亲第一胎娩出后，阴性母亲第一胎娩出后，3天内天内母亲肌注抗母亲肌注抗D免疫球蛋白免疫球蛋白。新生儿溶血病新生儿溶血病 母乳性黄疸母乳性黄疸（Breast milk jaundice）病因不明，可能与新生儿胆红素肠肝循环增加有关。临床特点临床特点（1）发生在纯母乳喂养儿）发生在纯母乳喂养儿（2）黄疸出现）黄疸出现:早发型早发型34天，天，晚发型晚发型68天天（3）缺乏特殊诊断方法）缺乏特殊诊断方法（4）停喂母乳后，黄疸可消退）停喂母乳后，黄疸可消退（5）预后良好）预后良好母乳性黄疸母乳性黄疸新生儿肝炎新生儿肝炎(Neo
9、natalhepititis)病因病因大多为胎儿在宫内有病毒病毒感染所致，以大多为胎儿在宫内有病毒病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见。巨细胞病毒最常见。发病机理发病机理1、胆汁淤积：毛细胆管和肝管阻塞、胆汁淤积：毛细胆管和肝管阻塞2、肝细胞受损、肝细胞受损临床表现临床表现1、阻塞性黄疸：直接胆红素增高、阻塞性黄疸：直接胆红素增高2、生理性黄疸退后又出现或持续、生理性黄疸退后又出现或持续加深加深3、尿色深黄，大便色浅、尿色深黄，大便色浅4、消化道症状：纳减或纳增，呕吐、消化道症状：纳减或纳增，呕吐、腹泻腹泻5、贫血、贫血6、肝脾大、肝脾大新生儿肝炎新生儿肝炎诊断诊断1.病史和临床表现病史和临床表现
10、2.实验室：实验室：1胆红素增高，呈双相胆红素增高，呈双相2肝功能肝功能SGPT增高，白蛋白降低增高，白蛋白降低3病原学病原学新生儿肝炎新生儿肝炎胆道闭锁胆道闭锁 诊断及与肝炎的鉴别诊断及与肝炎的鉴别1发现黄疸的日期发现黄疸的日期2大便颜色的改变大便颜色的改变3胆红素性质胆红素性质4肝胆肝胆B超超5同位素同位素ECT检查：锝检查：锝99 黄疸的诊断和鉴别黄疸的诊断和鉴别1、详细询问病史和体格检查、详细询问病史和体格检查2、选择适当的实验室检查、选择适当的实验室检查3、必要时进行肝脏活检、必要时进行肝脏活检4、影像学检查、影像学检查v新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicelv 新生
11、儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel怎样去快速判断病理性黄疸？怎样去快速判断病理性黄疸？是直胆高还是间胆高？是直胆高还是间胆高？出现时间？出现时间？进展速度？进展速度？消退时间？消退时间？v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel什么是病理性黄疸？什么是病理性黄疸？动态变化的胆红素和速度的异常是诊动态变化的胆红素和速度的异常是诊断一个病理性黄疸的重要依据。断一个病理性黄疸的重要依据。v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel 为什么会出现病理性黄疸？为什么会出现病理性黄疸？有没有下列诱因？有没有下列诱因？饥饿饥饿缺氧缺氧胎粪排出延迟胎粪排出延迟脱水
12、脱水酸中毒酸中毒头颅血肿头颅血肿病理性黄疸为什么需要治疗？病理性黄疸为什么需要治疗？新生儿胆红素脑病新生儿胆红素脑病核黄疸（核黄疸（Kernicterus)病因和发病机理病因和发病机理1、游离胆红素致病、游离胆红素致病2、血脑屏障暂时性开放、血脑屏障暂时性开放临床表现临床表现多于生后多于生后47天出现症状天出现症状分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期 手足徐动、眼球
13、运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel 病理性黄疸怎么去治疗？病理性黄疸怎么去治疗？光照疗法光照疗法药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗表表1 1不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准-总血清胆红素水平（总血清胆红素水平（mol/L）时龄时龄-(h)考虑光疗考虑光疗光疗光疗光疗失败换血光疗失败换血换血换血+光疗光疗-24103(6)154(9)205(12)257(15)48154(9)205(12)291(17)342(20)72205(12)257(15)342(20)428
14、(25)72 257(15)291(17)376(22)428(25)-注：括号内数值为注：括号内数值为mg/dLmg/dL值，值，1mg/dL1mg/dL17.1mol/L17.1mol/L表表2 2不同胎龄出生体重的早产儿干预推荐标准不同胎龄出生体重的早产儿干预推荐标准(总胆红素值总胆红素值,mol/L),mol/L)-出生出生-24h-48h-72h胎龄胎龄/出出-生体重生体重光疗光疗换血换血光疗光疗换换血血光疗光疗换血换血-28周周/17-8686-12086-120120-154200154-1711000g(1-5)(5-7)(5-7)(7-9)(7)(9-10)2831周周/17
15、-10386-154103-154137-222154188-25710001500g(1-6)(5-9)(6-9)(8-13)(9)(11-15)3234周周/17-10386-171103-171171-257171-205257-29115002000g(1-6)(5-10)(6-10)(10-15)(10-12)(15-17)3536周周/17-12086-188120-205205-291205-239274-30820002500g(1-7)(5-11)(7-12)(12-17)(12-14)(12-18)-注：括号内数值为注：括号内数值为mg/dLmg/dL值，值，1mg/dL=
16、17.1mol/L1mg/dL=17.1mol/Lv 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel光照疗法怎么会有效？光照疗法怎么会有效？光疗会使未结合胆红素分子中氢键切断，使不溶于光疗会使未结合胆红素分子中氢键切断，使不溶于水的非结合胆红素亲水基团暴露，发生异构体的改水的非结合胆红素亲水基团暴露，发生异构体的改变，变为水溶性，经肠道及尿液排出。变，变为水溶性，经肠道及尿液排出。光源选择：光波长光源选择：光波长427-475nm的兰光；绿光也行的兰光；绿光也行光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清UCB正常正常设备：光
17、疗箱、光疗毯、光疗灯设备：光疗箱、光疗毯、光疗灯v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel光照疗法中的注意事项：光照疗法中的注意事项：累计光照时间不超过累计光照时间不超过72小时小时注意保护眼、会阴，注意皮肤有无破损注意保护眼、会阴，注意皮肤有无破损注意水分补充注意水分补充可引起发热、腹泻、皮疹、低血钙、贫血、核黄可引起发热、腹泻、皮疹、低血钙、贫血、核黄疸缺乏等。疸缺乏等。血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4mg/dl)，血清谷丙，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退症，应停
18、止光疗，青铜症可自行消退;v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel光照疗法中的注意事项：光照疗法中的注意事项：入箱前进行皮肤清洁，禁忌涂粉剂和油类。入箱前进行皮肤清洁，禁忌涂粉剂和油类。光疗时体温高于光疗时体温高于37.8或者低于或者低于35，暂停光疗。，暂停光疗。光疗过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、光疗过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、低血钙、贫血、核黄疸缺乏、呕吐、拒奶、腹泻及低血钙、贫血、核黄疸缺乏、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状，及时与医师联系，妥善处理。脱水等症状，及时与医师联系，妥善处理。保持灯管及暖箱清洁，每日擦拭，灯管与患儿的保持灯管及暖箱清洁，每日擦
19、拭，灯管与患儿的距离遵照设备说明调节，使用时间达到设备规定时距离遵照设备说明调节，使用时间达到设备规定时限也必须更换。限也必须更换。蓝光毯v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel药物疗法：药物疗法：白蛋白：白蛋白：1g/kg血浆：血浆：10-25ml/次次纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%NaHCO33-5ml/kg肝酶诱导剂：苯巴比妥肝酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg/d、尼克刹尼克刹明明100mg/kg/d中药：茵桅黄、黄疸茵陈颗粒中药：茵桅黄、黄疸茵陈颗粒v 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonataljaundicel换血疗法：换血疗法：ABO、Rh溶血病溶血病 END新生儿黄疸的其他治疗：新生儿黄疸的其他治疗：纠正缺氧酸中毒纠正缺氧酸中毒防止低血糖防止低血糖防止低体温防止低体温禁用磺胺及水杨酸制剂禁用磺胺及水杨酸制剂