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1、主要内容案例评判性思维的培养评判性思维在护理实践中的应用临床护理决策应用评判性思维对护理工作的意义第1页/共74页一、案例第2页/共74页一道小学生的试题1（只）+1（只）=1（双）3（天）+4（天）=1（周）4（）+9（）=1（）？5（月）+7（月）=1（年）第3页/共74页如何评估？心率50bpm，正常或异常？对于运动员来说，正常CVP5cmH2o，正常或异常？对于正压通气的病人来说，是否有呼气末正压的影响？第4页/共74页病例分析（一）一老年头晕患者急诊入抢救室，医生经常规检查诊断为眩晕病。给予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml静脉滴入，输液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士根据观察提
2、议医生给患者进行CT检查，但医生未采纳，1h患者烦躁并呈浅昏迷状，急诊CT示脑出血。第5页/共74页病例分析（一）患者就诊时，护士的第一手资料就该尽可能充足，当时患者血压130/80mmHg，既往无高血压史，但未详细询问患者平时的血压值，后询问患者家属得知其平时血压80110/5060mmHg，患者此次就诊的血压就应视为高血压，这种情况在老年女性瘦弱患者中常见，但未引起医生重视。第6页/共74页病例分析（一）中老年人的头痛未经详细诊断，尤其在未做CT及头部彩超等情况下，确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误的，护士虽然在疑问，但对专业知识理论欠缺和评判性思维能力不强，未能坚持自己观点。第7页/共74
3、页病例分析（二）患者，女，22岁，未婚，经后20d因腹痛就诊，白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑尾炎，等待收治住院，一护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可能。但此护士认为部分女性生理周期第三天，而且婚否与性行为无关，且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险的可能。第8页/共74页病例分析（二）医生接受了意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性，随即做B超确诊为宫外孕出血，患者20min后即出现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及备血。此例为护士成功应用评判性思维于病情观察中，杜绝了1例误诊误治。第9页/共74
4、页案例不同酒精湿化给氧对改善肺水肿所致气氧的实验研究第10页/共74页案例肺水肿病人酒精湿化吸氧中专教材酒精浓度：20%30%中科教材酒精浓度：30%50%本科教材酒精浓度：70%实验：买回3只小白兔，同时进行大量静脉输液致使3只小白兔出现肺水肿，分别用20%、50%、70%酒精湿化吸氧，经过一定时间吸氧后检测兔子血氧浓度，用20%酒精湿化吸氧的兔子血氧浓度最高，实验证明肺水肿病人酒精湿化吸氧的浓度20%30%。第11页/共74页从护理现状看护士思维的特点严谨性（Y）敏捷性（Y）依从性（Y）广阔性（Y）独立性（Y）思维惯性强创新性弱第12页/共74页术后患者进食？等医师开医嘱？主动评估？喂食或
5、协助或自行进食？第13页/共74页二、评判性思维的培养第14页/共74页评判性思维概念评判思维：是个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维方法。第15页/共74页评判性思维的发展评判性思维，也译为批判思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入
6、了护理领域。1989年，美国护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。第16页/共74页评判性思维的特点主动思考质疑反思审慎开放第17页/共74页评判性思维的路径质疑分析评价确定实施第18页/共74页案例某院一位胆囊炎患者，术前术前两天未进食，血钾2.6mmol/L，心率达100多，听不到肠鸣音，在此情况下医生达了静脉滴注氯化钾每日3g的医嘱，可输液到第二天，病人肠鸣音恢复，食欲正常，心率达80多，病人的精神、肢体力量明显好转。但第三天的医嘱中，仍要求每天滴注3g 氯化钾，护士需要执行吗？第19页/共74页质疑：该医嘱需要执行吗？分析：根据病人第二天的反应
7、，病人低血钾的症状已消失确定：第三天没有复查血钾实施：告知医师患者的反应，建议复查血钾后再执行医嘱评价：复查血钾为6.0mmol/L，停止该医吃第20页/共74页从护理的角度看评判性思维是指护理人员面临动态、复杂的临床情境进行目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程。第21页/共74页从护理的角度看作为临床决策和解决问题的思维基础评判性思维已成为护理职业能力的重要组成部分第22页/共74页从护理的角度看是能动性思维，要求护理主动参与临床疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉其应该做什么，想什么。如：血管通路读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。富兰克林第23页/共74页
8、从护理角度看反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案，如：糖尿病病人输葡萄糖第24页/共74页护士王某看到医嘱时的想法护士王某在执行医嘱“1床 王亮 10%葡萄注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10%GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水，我该不会记错吧？我还是去看看病历是挺高的呀会不会医生有别的考虑？我该怎么办？不管怎么样，我得去问问。”第25页/共74页如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面有解决问题第26页/共74页如何培养评判性思维1、与同事交流、讨论2、病例讨论3、保留并阅读护理记录4、书写日志
9、5、讨论观察的结果6、养成反思习惯第27页/共74页李开复的回答：1）多问“how”；不要只学知识，要知道如何实践应用2）多问“why”；突破死背的知识，理解“为什么是这样”之后才认为学会了3）多问“why not”：试着去反驳任何一个想法，无论你真正如何认为4）多和别人交流讨论，理解不同的思维和观点第28页/共74页在护理技能中的应用严格遵守规章制度和操作流程就能保证护理安全吗？护士操作者思想者行动者第29页/共74页改变心智模式评判患者评判医嘱评判药物评判器具自身能力的评估进行护理操作时第30页/共74页评判性思维在护理技能中的应用锯-消-？砂轮的消毒与安瓿药液微粒污染的研究第31页/共7
10、4页评判性思维在护理技能中的应用锯-消-？已经证实，细菌可随着从被操作者接触过的注接触过的注射瓶颈掉落的玻璃微粒污染药液第32页/共74页评判性思维在护理技能中的应用抽吸药液的方法第33页/共74页评判性思维在护理技能中的应用抽吸药液的方法第34页/共74页评判性思维在护理技能中的应用对照组和输液组的微粒含量比较组别例数微粒直径3微米3微米3微米对照组401416703612410781450111实验组4056820305334585790第35页/共74页评判性思维在护理技能中的应用应用例孔针降低加药污染药液的临床观察第36页/共74页评判性思维在护理技能中的应用密闭瓶内无菌溶液不同次数抽
11、吸后使用期限的研究第37页/共74页评判性思维在护理技能中的应用距穿刺点1014cm更容易刺，成功率高。第38页/共74页评判性思维在护理技能中的应用改进操作1、改革加药针头：例孔针头2、改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。安瓿：锯-消-（掉进安瓿里的碎屑最少）3、改变扎止血带部位：距离穿刺处1014cm。4、控制安瓿刺痕长5、使用选进输液装置第39页/共74页评判性思维在护理技能中的应用输液发展趋势输液病例复杂化输液方式多元化输液器具多元化输液留置延长化输液风险扩大化第40页/共74页（一）对患者评估患者综合情况评估病理情况病情有无感染病灶弹性厚度湿度颜色第41页/共74页病例讨论某病人，女
12、，48岁，体温39.4，皮肤干燥、潮红，诉腰背部疼痛，小便次数减少，尿量减少，心肺功能检查无异常此时应快速输液还是减慢速度取决于对患者的判断营养代谢功能排泄功能两天前患感冒后出现呕吐、进食水少触诊膀胱，未发现肿胀情况病人无排泄功能障碍。尿量减少、体温升高及皮肤干燥潮红可能是由于水的摄入量不足、感冒有关，腰背疼痛与发热有关。第42页/共74页（一）对患者评估穿刺局部皮肤评估病理情况清洁度有无感染病灶弹性厚度湿度颜色第43页/共74页（一）对患者评估患者静脉情况评估有无静脉瓣弹性管径走向部位第44页/共74页（二）对治疗方案的评判评判医嘱的合理性对治疗方案的评判，护士有责任评判医嘱的合理性，这需要
13、护士掌握药物的相关知识，如果护士判断医嘱不符合相关标准，就不应有盲执行，在加药前，护士应获得病人的确认和同意。大部份的护士通常不会质疑医嘱的合理性，原因是对药物的知识不完全掌握，这对输液治疗带来了极大的风险，护士还掌握药物的剂量、用法、时间、浓度、配伍、排序等。第45页/共74页（二）对治疗方案的评判评判医嘱的合理性病列分析：一老年女性患者因头晕入急诊留观室，血压130/80mmHg，医生经常规检查诊断为眩晕症。给与丁咯地尔250ml静脉滴入，输液过程中，患者诉头痛并烦燥，护士经观察建议医生行颅脑CT检查，但医生未采纳，1小时后患者呈浅昏迷状，急诊CT示脑出血。丁咯地尔有扩血管的作用第46页/
14、共74页（三）对药物的评估药物的评估，包括药物的PH、渗透压、温度等。这是护士最为忽略的问题，绝大部分的护士在为病人进行静脉治疗时都没有考虑药物的PH、渗透压、温度等对血管的刺激所产生对治疗效果的影响，一味追求一针见血而无根据药物的性质选择合适的血管及器材，这对输液治疗无疑产生了一定的风险第47页/共74页（三）对药物的评估第48页/共74页（三）对药物的评估第49页/共74页1、药物酸碱度药物的PH值和渗透压和与静脉炎的发生相关，注射剂的PH值及渗透压要求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致静脉炎。PH7.35为酸性，PH7.45为碱性，随着溶液酸性和碱性的增加，对静脉的
15、刺激也增加。2、药物渗透压渗透压340mosm/kg的高渗溶液对静脉的刺激较强。第50页/共74页600mosm/kg高度危险400-600mosm/kg中度危险400mosm/kg低度危险血管内皮细胞脱水萎缩坏死局部血小板凝聚释放前列腺素血栓静脉中膜层白细胞浸润（炎症改变）静脉壁通透性增加高渗液体第51页/共74页3、配伍禁忌在静脉药物联合应用前应当确定药物的化学、物理和治疗的相容性。4、药物温度输液7低温液体超过300ml可刺激患者血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。5、药代动力学6、抗肿瘤药物拿取和配备抗肿瘤药物是有危险性的，所以护士操作应该严格按照有关保护规定执行。第52页/
16、共74页（四）穿刺器材的选择病情允许血管条件愿意选择神志清楚经济情况治疗相关因素药物种类治疗时间材料相关因素病人相关因素关发症维护技术价格第53页/共74页（四）穿刺器材的选择针头的选择患者病情药液性质输液量静脉计分第54页/共74页留置针直径与血管直径比例同静脉炎发生率的研究刺激性强的药物使用大小不同针头所致静脉炎的研究第55页/共74页（五）附加装置的选择第56页/共74页（六）护士自身的评估技术水平增加穿刺次数，加重静脉内膜损伤操作手法输液知识沟通能力有沟通，实施整体化护理能在临床环境下正确选择消毒手法穿刺手法第57页/共74页输液实施中护士要：观察病人的反应判断病人的需求检测记录输液情
17、况评估计划是否合理早期识别并发症第58页/共74页改进操作技巧输液操作扎止血带的时间、部位严格手部消毒改进加药的方法留置针的更换时间避免化学刺激进针角度和深度第59页/共74页病例讨论患者李全，男，40岁，于1月前“因腹胀1月余，黑便1周”，入院就诊，诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血2、乙肝性肝硬化3、低蛋白血症入院后予止血、制酸、补液、补充白蛋白、行静脉套扎止血等对症处理，于下午四时无明显诱因呕吐咖啡渣样物一次，混有胃内容物，约500ml，伴有乏力，无心慌、头晕等不适，血压：90/65mmHg第60页/共74页706代血浆 扩容药洛赛克 制酸药左氧氟沙星针 消炎药止血芳酸、维生素K1 止血药速尿针 利尿药氧基酸、白蛋白 营养药 能量合剂医嘱第61页/共74页评判性思维在病情观察中的应用病情观察内容症状病史体征心理和社会反应第62页/共74页病情观察内容症状和感受：如头疼、心前区闷痛、右上腹疼痛等。病史：疾病第63页/共74页第64页/共74页第65页/共74页第66页/共74页第67页/共74页第68页/共74页第69页/共74页第70页/共74页第71页/共74页第72页/共74页第73页/共74页感谢您的观看！第74页/共74页