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1、目的和要求了解骨髓细胞的形态学特征和分类比值了解骨髓细胞学检查的临床意义，掌握骨髓细胞形态学检查适应症、骨髓增生程度分级和血细胞发育规律了解贫血、白血病等常见血液病的血象和骨髓象特点第1页/共73页骨髓检查的临床应用造血系统疾病造血系统疾病骨髓细胞学检查是诊断造血系统疾病的最有价值的检查方法造血系统疾病诊断造血系统疾病疗效分析和预后估计第2页/共73页肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理细胞如白血病细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等提示
2、性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断 第3页/共73页临床应用诊断非造血系统疾病诊断非造血系统疾病某些原虫感染，如疟疾和黑热病某些代谢性疾病如高雪病协助诊断感染性疾病如伤寒、败血症等某些转移性癌肿等在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞疟原虫疟原虫利杜氏小体利杜氏小体第4页/共73页增生程度增生程度 有核细胞有核细胞/成熟红成熟红 常见疾病常见疾病极度活跃 1:1（1:0.52.0）白血病明显活跃 1:10（1:512）白血病、增生性
3、贫血增生活跃 1:20（1:1632）正常骨髓或某些贫血 增生减低 1:50（1:3570）再障、粒缺或 粒细胞减少症增生极度减低 1:200（1:300）再障骨髓增生程度55级第5页/共73页第6页/共73页主要内容血细胞发育过程形态变化血细胞正常形态学特征血细胞的细胞化学染色常见血液病血液学特征第7页/共73页一、血细胞生成、发育规律及形态特点原始、幼稚、成熟胞体：大胞体：大 小（巨核细胞：小小（巨核细胞：小 大大,且不规则且不规则）胞核：胞核：大大 小：大小：大 小（红细胞核消失，巨核细胞：小小（红细胞核消失，巨核细胞：小 大）大）形形 状：圆状：圆 凹陷凹陷 分叶（粒细胞）分叶（粒细胞
4、）染色质：细染色质：细致稀致稀疏疏 粗粗糙致糙致密密，浅，浅 深深核核 仁：多仁：多 少少 无无 ，核膜由不明显转为明显，核膜由不明显转为明显胞质：胞质：数量：少数量：少 多多 ,仅淋巴细胞变化不大仅淋巴细胞变化不大染色：嗜碱、深染染色：嗜碱、深染 嗜碱、淡染嗜碱、淡染 嗜酸、淡染（单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱）嗜酸、淡染（单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱）特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无 少少 多多第8页/共73页第9页/共73页细胞发育规律细胞体积与外形大小：通常从原始到成熟，胞体由大逐渐变小。巨核细胞相反，细胞越成熟，胞体越大。外形：红细胞系始终呈圆形；粒细胞
5、及淋巴细胞系则保持圆形或椭圆形；单核细胞系由圆形或椭圆形变为不规则形；巨核细胞系由圆形变为明显不规则形。第10页/共73页细胞发育规律细胞质量：一般由少到多。淋巴细胞变化不大。染色：红、粒及巨核细胞系细胞浆着色多由深蓝色或浅蓝色而变为浅红色，红细胞最终变为桔红色。颗粒：从无到有，由非特异性颗粒到特异性颗粒。如原始粒一般无颗粒，早幼粒出现非特异性嗜天青颗粒，中幼粒以后各阶段细胞嗜天青颗粒基本消失而代之以大量特异性颗粒。红细胞系胞浆中不含颗粒。第11页/共73页细胞发育规律细胞核大小：由大变小，巨核细胞则相反。细胞核核形：幼红细胞胞核始终呈圆形，最后脱核而消失。各系白细胞原始阶段胞核均呈圆形或椭圆
6、形，随着细胞成熟，核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状；单核细胞则由圆形变为不规则形；淋巴细胞及浆细胞系核形保持不变。巨核细胞胞核逐渐增大并分叶，分叶不规则堆叠成为一巨大的核。第12页/共73页细胞发育规律细胞核染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙密集，最后紧缩成块，着色由浅变深，随DNA含量增加而逐渐变为深紫色。核位置：红细胞系胞核位置居中，核四周均有胞浆。粒细胞、单核细胞及浆细胞的核常偏位。淋巴细胞胞核常一侧着边。第13页/共73页细胞发育规律细胞核核膜：由不明显到明显核仁：由清晰到模糊不清最后消失原始阶段均有核仁早幼阶段核仁模糊不清或消失中幼阶段多无核仁第14页/共73页二、血细胞正常形态学特征第
7、15页/共73页红细胞系统原始红细胞：01.5%,1522 m圆形或有伪足突出核浆比例大核仁15个，边界不清核膜清楚，核周淡染区浆呈深蓝，不含颗粒早幼红细胞：02%，体积变小，1120 m核染色质开始聚集粗颗粒状核仁模糊或消失胞浆更蓝第16页/共73页中幼红细胞：210，体积显著变小，818 m胞核变小，染色质排列紧密，浓集成块，车轮状排列，或如砸碎之墨(明显空隙)核仁已完全消失胞浆明显增多，胞浆嗜多色-灰蓝色，蓝色或灰红色(血红蛋白)晚幼红细胞：10%，呈圆形，大小接近成熟红细胞，712 m胞核更小，染色质固缩呈炭团状胞浆量更多，淡红与成熟RBC相近第17页/共73页粒细胞系统原始粒细胞：0
8、.50.52%2%，11111818 m m，圆形浆淡蓝色，浆内无颗粒或少量嗜天青颗粒核圆，染色质细致如薄沙核仁3 35 5个，清晰可见早幼粒细胞：0.50.54%4%胞体较大染色质粗糙稍有浓集，核仁仍存在或开始消失（少，不清）胞浆较原粒细胞为多，蓝色稍浅，浆内充满嗜天青颗粒紫红，大小不一，形态不一，分布不均匀，可盖在核上或在核周围第18页/共73页中幼粒：圆形核变小，约占整个细胞的 1/2 1/2，呈卵圆形或有凹陷，偏于一旁染色质开始密集核仁消失 胞浆内出现特异颗粒（中性2 212%12%，嗜酸0-1%0-1%，嗜碱偶见）晚幼粒细胞：3 313 13，圆形胞核凹陷呈肾形或马蹄形，但凹陷不超胞
9、核假想横径的一半染色质明显密集，呈粗条状胞浆量多，有多量特异性颗粒第19页/共73页杆状核核的凹陷超过假想横径的1/2染色质密集成块状分叶核细胞核分成35叶，核叶之间分界清楚，有核丝相连第20页/共73页单核细胞系统原始单核细胞：正常骨髓很少见，有原始细胞特点核圆，有扭曲折叠核仁13个，不清楚染色质疏松，均匀网状结构胞浆灰蓝幼单核细胞：正常骨髓中很少见核形状不一，为椭圆形，亦可成折叠或分叶状染色质疏松较原单为粗，但仍呈网状核仁可有可无胞浆增多，灰蓝色，可见多数细小的嗜天青颗粒第21页/共73页淋巴细胞系统原始淋巴细胞：正常不见或很少见 胞体大，直径10-18um10-18um，（ALALL L
10、则不一定）胞浆亮蓝(原粒：天蓝 单:灰蓝)，一般无颗粒核大、核浆比例大染色质如细沙状核仁1 12 2个、较原粒清楚幼淋巴细胞：0.5%0.5%，圆形或椭圆形，与原淋大小相仿或稍小胞核圆形，染色质较为紧密，核仁模糊或不见胞浆稍增多呈淡蓝色，无或有少量嗜天青颗粒第22页/共73页淋巴细胞系统淋巴细胞：大淋巴细胞：直径13-18um13-18um胞核圆形或椭圆染色质较为紧密呈块，排列均匀胞浆稍增多呈天兰色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒小淋巴细胞：直径6-10um6-10um染色质粗糙、致密呈大块胞浆量少，有较多的嗜天青颗粒第23页/共73页巨核细胞系统原巨核细胞：正常骨髓中很少见原始细胞中最大，多为
11、不规则形，很少呈卵圆形胞核大，圆形或椭圆形或不规则，核偏位核仁2 23 3个，不明显染色质较粗，呈网状排列土豆皮样 胞浆不整齐,边缘有空泡及伪足样突出，浆量少，不透明深蓝色，不含颗粒第24页/共73页巨核细胞系统幼巨核细胞：正常骨髓中约占 0-5 0-5 胞体比原巨稍大，外形不规则，有伪足样突出胞浆增多，可有伪足，呈（灰）兰色，核旁区较淡，可出现嗜天青颗粒核为肾形或不规则形核染色增粗，浓集核仁可有可无第25页/共73页巨核细胞系统巨核细胞：为正常骨髓中最大的细胞，胞核呈不规则或分叶状，染色质粗糙，排列很紧密，胞浆多呈均匀的淡紫红或淡红色，内含极细的紫红色颗粒颗粒型巨核：为过渡型巨核细胞，占10
12、27%，浆中无血小板形成胞体更大胞浆弥漫紫红色核分叶产板型巨核：成熟型，胞浆中出现血小板，约占4460裸核型：巨核细胞胞浆完全血小板化后，细胞退化；或巨核细胞脆弱，在涂片过程中受到损伤，使核排出；占830%第26页/共73页浆细胞系统原浆细胞胞体大，呈圆形核大，占细胞2/3以上，染色质均匀分布呈颗粒状核仁明显浆灰蓝幼浆细胞核:占细胞1/2，可有核仁，核的一侧可有淡染区，核染色质较浓集浆:较原浆为多，淡染区扩大浆细胞胞体:大小不一,形不规则,圆或椭圆染色质结块较大,呈车轮状胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色第27页/共73页分析单个血细胞注意点全面的观点：即识别每一个细胞时应根据每个细胞的大小、核
13、浆比例、胞核、胞浆特点进行全面分析，不能单凭一点下结论细胞发育是一个连续过程，人为划分为不同阶段。对有些细胞既有上一阶段特点，又有下一阶段特点-宜划分为下一阶段病理情况下核浆发育不平衡，核发育落后于浆同时有上下两阶段特点-辨认以核形态为主分类不明细胞需描述形态特点，不要随便弃之各种原始细胞难以鉴别不能完全根据形态来定根据其周围细胞（幼稚细胞)结合组化染色，免疫分型考虑鉴别细胞需在同一片与其他细胞比较染色深浅，酸碱差异第28页/共73页三、血细胞的细胞化学染色细胞化学染色：以细胞形态学为基础，根据化学反应原理，进行血细胞涂片以及染色，显微镜下观察细胞内化学组成以及变化可鉴别血细胞形态有助于临床疾
14、病的诊断，指导治疗第29页/共73页血细胞的细胞化学染色过氧化物酶（peroxidaseperoxidase，POX)POX)苏丹黑染色（Sudan black B stainSudan black B stain，SBSB）中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophli alkaline(Neutrophli alkaline phosphatasephosphatase，NAP)NAP)非特异性酯酶染色（NSENSE）+NaF+NaF抑制试验糖原染色(periodic acid(periodic acid SchiffSchiffs reactions reaction，AS)AS)铁染色酸性
15、磷酸酶染色（acid phosphataseacid phosphatase，ACPACP）特异性酯酶染色（specific esterasespecific esterase，SESE）第30页/共73页POXPOX【原理原理】POX POX可分解底物中H H2 2O O2 2,释放氧使无色的联苯胺转化为蓝色，与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒沉着于细胞质中【结果结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集 弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏 阴 性:胞质中无蓝黑色颗粒者【正常参考值正常参考值】POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟-反应增强，但嗜碱性粒细胞为阴性。【临床意义临
16、床意义】阳性反应：急性粒细胞性白血病细胞呈强阳性，急性单核细胞白血病细胞弱阳性或阴性。阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。第31页/共73页骨髓片POX染色第32页/共73页骨髓片POX染色APL：呈强阳性反应AML-M4：部分呈阳性反应，部分成弱阳性反应AML-M5：呈弱阳性ALL：呈阴性，3%第33页/共73页苏丹黑染色SBSB【原理原理】SB作为一种脂溶性染料溶于细胞内含脂质物质中，使其呈棕黑色或深黑色。【结果和正常参考值结果和正常参考值】与POX染色大致相同。【临床意义临床意义】同POX染色反应。第34页/共73页NAPNAP【原理原理】：偶氮偶联法、钙偶氮偶联法、钙-钴法钴法中性粒碱性磷
17、酸酶在碱性条件下将基质液中成分水解，中性粒碱性磷酸酶在碱性条件下将基质液中成分水解，产生黑色物质产生黑色物质【结果结果】NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。【正常参考值正常参考值】阳性率：平均为1040，以“+”阳性反应为主。积分值：阳性积分值4080（分）。第35页/共73页【临床意义临床意义】感染时感染时的鉴别：急性化脓感染时活性明显增高，病毒感染时活性正常或略减低。慢性粒细胞性白血病与类白血病反应慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别：CML时NAP活性明显减低，类白血病反应NAP活性极度增高。阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性
18、贫血的鉴别:前者NAP活性减低，后者增高。急性白血病类型急性白血病类型的鉴别：急性淋巴细胞白血病时NAP活性增高，急性粒细胞白血病时减低，急性单核细胞白血病细胞时正常或减低。其他血液病其他血液病：淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等NAP活性中度增高，恶组时活性降低。其他情况：其他情况：肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等，NAP积分可增高。第36页/共73页第37页/共73页中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）第38页/共73页NSE+NSE+NaFNaF抑制试验【原理原理】NSE可将基质液中a-醋酸萘酚水解，产生a-萘酚，再与重氮染料偶联形成不溶性有色沉淀，定
19、位于细胞质中第39页/共73页NSE+NSE+NaFNaF抑制试验【正常参考值正常参考值】NSE主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性，淋巴细胞一般为阴性。【临床意义临床意义】急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟化钠抑制。急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但阳性反应不被氟化钠所抑制。急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。第40页/共73页PASPAS【原理原理】过碘酸-Schiff反应；糖原遇过碘酸氧化生成醛酸，与Schiff液中的品红结合，形成紫红色化合物第41页/共73页PASPAS【正常参考值正常参考值】有核红细胞呈阴性反应；淋巴细胞多呈阴性，
20、少数弱阳性；粒系中，原粒细胞糖原染色（），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强；单核细胞呈弱阳性反应巨核细胞和血小板呈阳性反应第42页/共73页【临床意义临床意义】鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：红白血病时幼红细胞的PAS染色呈强阳性反应，积分值增高。鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的PSA染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。第43页/共73页三种急性白血病类型的鉴别：三种急性白血病类型的鉴别：急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞PAS染 色常呈阴性反应；
21、急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常 呈阳性反应，阳性物质呈粗颗粒或块状；急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多 呈强阳性反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗 粒状。第44页/共73页鉴别某些细胞类型：鉴别某些细胞类型：（1）不典型的巨核细胞与李-斯（Reed-sternberg）细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。（2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。（3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。第45页/共73页第46页/共73页PASMA幼红细胞呈阴性反应AML-M6幼红细胞呈阳性反应第47页/共73页细
22、胞化学染色急淋急粒急单过氧化物酶（-）分化差的原始细胞（-）（）（POX）（-）（+）分化好的幼稚细胞（+）（+）糖原染色粗颗粒或块状弥漫性淡红色淡红色细颗粒状（PAS）（+）（-）/（）（+）非特异酯酶（-）NaF抑制不敏感可被NaF抑制（NSE）（-）（+）（+）（+）碱性磷酸酶增加减少或（-）正常或增加（NAP）PAS（糖原染色）用于鉴别红白血病M6（强阳性）和巨幼贫第48页/共73页铁染色【原理原理】人体内铁存在形式：铁蛋白，含铁血红素。铁在酸性环境下在低铁氰化钾中形成蓝色的铁氰化铁，又称普鲁士蓝反应。第49页/共73页铁染色【结果结果】细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小
23、珠）分为5级。细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。环状铁粒幼细胞：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。第50页/共73页【参考值参考值】细胞外铁：一般为+或+细胞内铁：阳性率为2090%，平均为65%。细胞浆内常见15个铁染色颗粒。第51页/共73页【临床意义临床意义】缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常30%，急性溶血可达50%，以中、晚幼红为主分裂相多见小体、嗜碱性点彩粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常巨核细胞系大致正常第62页/共73页再生障碍性贫血骨髓象特点骨髓脂肪滴增多，颗粒减少增生减低或极度减低粒系及红系有核细胞均减少，早期造血
24、细胞少见淋巴细胞相对增多浆细胞、网状细胞、组织嗜硷细胞增多巨核细胞：减少甚至缺乏（SAA）第63页/共73页SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生极度减低极度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低第64页/共73页SAA:SAA:骨髓造血岛呈空网状，仅见骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维未见造血细胞状纤维未见造血细胞NSAA:NSAA:淋巴细胞较多，可见中性淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞、杆状核和分叶核粒晚幼粒细胞、杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩浓缩“
25、炭核炭核”样样第65页/共73页白血病白血病急性白血病（acute leukemia,AL）：病程短，6个月骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主慢性白血病(chronic leukemia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主第66页/共73页急性白血病骨髓象特点l增生明显活跃或极度活跃l某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%ANC其他系列细胞受抑l细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞ANCANC：（all nucleated cell）全部骨髓有核细胞全部骨髓有核细胞NECNEC：非红系的骨髓有核细胞非红系的骨髓有核细胞第67页/共73页急性早幼粒细胞白血病第68页/共73页急性淋巴细胞白血病第69页/共73页CML骨髓象特点骨髓增生极度活跃粒系显著增生，G/E明显增高，主要为中幼粒，晚幼粒及杵状核比例显著增高，原、早幼10%，嗜碱、嗜酸细胞比例增高10%红系增生受抑巨核细胞早期增多，晚期减少第70页/共73页多发性骨髓瘤（MMMM）骨髓增生明显活跃或增生活跃典型的骨髓瘤细胞典型的骨髓瘤细胞粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同第71页/共73页第72页/共73页感谢您的观看。第73页/共73页