全麻期间严重并发症的防治.pptx

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1、会计学1全麻期间严重并发症的防治全麻期间严重并发症的防治 概述概述 发生麻醉并发症涉及三方面原因发生麻醉并发症涉及三方面原因 (1)(1)病人的疾病情况：病人的疾病情况：(2)(2)麻醉医师素质麻醉医师素质及及技术水平技术水平：(3)(3)麻醉药麻醉药麻醉器械及相关设备的影响和故障麻醉器械及相关设备的影响和故障 这三者中任一发生问题这三者中任一发生问题,都将造成并发症发生，其中麻醉医都将造成并发症发生，其中麻醉医师师 起主导作用起主导作用。第1页/共88页第一节第一节第一节第一节 呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻 各种原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的各种原因的呼吸道梗阻

2、和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的原因，处理不及时和不当，可导致不同程度低氧血症与高二原因，处理不及时和不当，可导致不同程度低氧血症与高二氧化碳血症，甚至死亡。氧化碳血症，甚至死亡。呼吸道梗阻分类：呼吸道梗阻分类：呼吸道阻塞临床表现：呼吸道阻塞临床表现：胸部和腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣胸部和腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣,呼吸音低呼吸音低或无呼吸音；或无呼吸音；严重者出现胸骨上凹和锁骨上凹下陷，以及肋间隙内陷的严重者出现胸骨上凹和锁骨上凹下陷，以及肋间隙内陷的“三凹征三凹征,”,”病人呼吸困难，呼吸动作强烈，但无通气或通气量病人呼吸困难，呼吸动作强烈，但无通气或通气量很低很低

3、.第2页/共88页 一、舌后坠一、舌后坠一、舌后坠一、舌后坠 最常见最常见最常见最常见的上呼吸道梗阻。的上呼吸道梗阻。(1)(1)镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药的应用，使下颌骨及舌肌松弛镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药的应用，使下颌骨及舌肌松弛,病病人仰卧时重力作用，舌坠向咽部阻塞上呼吸道。人仰卧时重力作用，舌坠向咽部阻塞上呼吸道。(2)(2)舌体过大、身体矮胖舌体过大、身体矮胖颈短颈短咽后壁淋巴组织增生以及扁挑体肥大，咽后壁淋巴组织增生以及扁挑体肥大，更易发生舌后坠更易发生舌后坠.舌后坠阻塞咽部，病人随呼吸发出强弱不等的鼾声舌后坠阻塞咽部，病人随呼吸发出强弱不等的鼾声;如为完全阻塞，即如为

4、完全阻塞，即无鼾声，只见呼吸动作而无呼吸交换无鼾声，只见呼吸动作而无呼吸交换,用面罩行人工机械通气挤压呼吸用面罩行人工机械通气挤压呼吸囊时阻力很大。囊时阻力很大。处理：处理：口咽或鼻咽通气道及托起下颌；口咽或鼻咽通气道及托起下颌；病人置于侧卧头后仰位病人置于侧卧头后仰位第3页/共88页第4页/共88页 二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 (1)(1)分泌物过多：分泌物过多：(2)(2)肺手术病人：肺手术病人：(3)(3)鼻咽腔鼻咽腔口腔口腔唇裂手术病人：唇裂手术病人：(4)(4)脱落的

5、义齿或假牙阻塞气道：脱落的义齿或假牙阻塞气道：预防：预防：第5页/共88页 三、返流与误吸三、返流与误吸 抗胆碱类药抗胆碱类药阿片类药、全麻药阿片类药、全麻药特别是肌松药特别是肌松药,使贲门括使贲门括 约肌松弛约肌松弛 误吸病人的死亡率高达误吸病人的死亡率高达5050一一75%.75%.误吸胃液后，病人可突然误吸胃液后，病人可突然出现支气管痉挛，呼吸急速出现支气管痉挛，呼吸急速困难困难,肺内可闻弥漫性湿性啰肺内可闻弥漫性湿性啰音。音。第6页/共88页 返流误吸的防治返流误吸的防治(1)(1)择期手术病人：择期手术病人：严格禁食禁饮；严格禁食禁饮；对放置鼻胃管病人对放置鼻胃管病人,应充分吸引减压

6、；应充分吸引减压；对饱胃与高位肠梗阻病人，应施行清醒插管；对饱胃与高位肠梗阻病人，应施行清醒插管；术中发生返流误吸可能性大的病人术中发生返流误吸可能性大的病人,术前应给予术前应给予H H2 2受体拮抗剂，受体拮抗剂，以降低胃液酸度以降低胃液酸度;(2)(2)发生呕吐物和返流物误吸的病人：发生呕吐物和返流物误吸的病人：第7页/共88页 四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 导管扭曲、受压、导弯插入过深误入一侧支气管导管扭曲、受压、导弯插入过深误入一侧支气管,导管插入过浅脱出；导管插入过浅脱出；管腔被粘痰堵塞；管腔被粘痰堵塞；麻醉机螺纹管扭曲麻醉机螺纹管扭曲

7、呼吸活瓣启动失灵呼吸活瓣启动失灵.处理：处理：第8页/共88页第9页/共88页 五、气管受压五、气管受压 病因：颈部或纵隔肿块病因：颈部或纵隔肿块血肿血肿炎性水肿等压迫气管炎性水肿等压迫气管.临床表现：术前多有不同程度呼吸困难，且可因头颈部位置改变使呼临床表现：术前多有不同程度呼吸困难，且可因头颈部位置改变使呼吸吸 困难加重困难加重.麻醉处理：麻醉处理：(1)X(1)X光片及光片及CTCT检查：检查：(2)(2)应备妥吸引器，便于及时吸痰。应指定有丰富经验的麻醉医师操应备妥吸引器，便于及时吸痰。应指定有丰富经验的麻醉医师操作，作，采用快速诱导行气管插管常能使插管一次成功采用快速诱导行气管插管常

8、能使插管一次成功 (3)3)颈部肿块气管长期受压，受压局部气管软骨常软化，当将肿物切除颈部肿块气管长期受压，受压局部气管软骨常软化，当将肿物切除后，可发生气管塌陷，造成气道阻塞。后，可发生气管塌陷，造成气道阻塞。.第10页/共88页第11页/共88页 六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿 (1)(1)口咽腔炎性病变：扁挑体周围脓肿、咽后壁脓肿口咽腔炎性病变：扁挑体周围脓肿、咽后壁脓肿 (2)(2)喉部肿物：喉癌、声带息肉会厌囊肿喉部肿物：喉癌、声带息肉会厌囊肿 (

9、3 3)过敏性喉头水肿病人过敏性喉头水肿病人 此类病人咽喉部极为敏感，硫喷妥钠类麻醉药常易引起严重喉痉挛使此类病人咽喉部极为敏感，硫喷妥钠类麻醉药常易引起严重喉痉挛使病人窒息死亡。病人窒息死亡。应考虑先行气管造口术，然后再行麻醉诱导以策安全。应考虑先行气管造口术，然后再行麻醉诱导以策安全。第12页/共88页 七、喉痉挛与支气管痉挛七、喉痉挛与支气管痉挛七、喉痉挛与支气管痉挛七、喉痉挛与支气管痉挛 常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎等。过敏性鼻炎等。此类病人气道的自主神经调节失常及某些生物化学介质此类病人气道的自主神经调节失常及某些生物化学介质释放使得气

10、道对外来异物刺激呈高敏感反应。释放使得气道对外来异物刺激呈高敏感反应。第13页/共88页 （一）喉痉挛（一）喉痉挛（一）喉痉挛（一）喉痉挛 是声门闭合反射过度亢进的表现，支配咽部的迷走神经兴奋性增强，是声门闭合反射过度亢进的表现，支配咽部的迷走神经兴奋性增强，使咽部应激性增高，使声门关闭活动增强。使咽部应激性增高，使声门关闭活动增强。临床表现：吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音临床表现：吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音.硫喷妥钠硫喷妥钠是引起喉痉挛的常用全麻药是引起喉痉挛的常用全麻药.且且 多发生于全麻多发生于全麻期麻醉期麻醉深度。深度。诱发原因诱发原因诱发原因诱发原因 低氧血症

11、、高二氧化碳血症；低氧血症、高二氧化碳血症；口咽部分泌物与返流胃内容物刺激咽喉部口咽部分泌物与返流胃内容物刺激咽喉部口咽通气道口咽通气道直接喉镜、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部；气管插管操作等直接刺激喉部；浅麻醉下手术操作：扩张肛门括约肌、剥离骨膜牵拉肠系膜及浅麻醉下手术操作：扩张肛门括约肌、剥离骨膜牵拉肠系膜及 胆囊等。胆囊等。第14页/共88页 轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣；轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣；中度喉痉挛吸气和呼气都出现喉鸣音；中度喉痉挛吸气和呼气都出现喉鸣音；重度喉痉挛声门紧闭气道完全阻塞重度喉痉挛声门紧闭气道完全阻塞 处理：处理：轻度：去除局部刺激后会自行缓解轻度：去除局部

12、刺激后会自行缓解;中度：面罩加压吸氧治疗中度：面罩加压吸氧治疗;重度：环甲膜穿刺吸氧；重度：环甲膜穿刺吸氧；静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，立即行气管插管静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，立即行气管插管.第15页/共88页 (二）支气管痉挛二）支气管痉挛 病因病因：(1)(1)支气管平滑肌过度敏感的情况下，外来刺激。支气管平滑肌过度敏感的情况下，外来刺激。(2)(2)硫喷妥钠、吗啡、阿曲库铵等使气管及支气管肥大细胞释放组胺硫喷妥钠、吗啡、阿曲库铵等使气管及支气管肥大细胞释放组胺.支气管痉挛表现：支气管痉挛表现：呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难,呼气期延长、费力而缓慢呼气期延长、费力而缓慢,常伴哮鸣音。常伴哮鸣音

13、。处理：处理：轻度轻度:手控呼吸即可改善手控呼吸即可改善,重度：用重度：用2 2受体兴奋剂治疗受体兴奋剂治疗.缺氧与二氧化碳蓄积诱发的支气管痉挛缺氧与二氧化碳蓄积诱发的支气管痉挛,施行施行IPPVIPPV即可缓解即可缓解.第16页/共88页 第二节 呼吸抑制 呼吸抑制是指通气不足。呼吸抑制是指通气不足。表现：呼吸频率慢及潮气量减低表现：呼吸频率慢及潮气量减低PaOPaO2 2低下低下PaCOPaCO2 2升高升高 呼吸动作是在呼吸中枢调节下由呼吸肌的活动去完成呼吸动作是在呼吸中枢调节下由呼吸肌的活动去完成，因此呼吸抑因此呼吸抑制分为中枢性制分为中枢性(呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制)和外周性和外周性

14、(呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹)两种两种.第17页/共88页 一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制 原因原因 常用的麻醉药、麻醉性镇痛药；常用的麻醉药、麻醉性镇痛药；过度通气致低过度通气致低COCO2 2血症及过血症及过 度膨肺度膨肺.处理处理 支持呼吸，对因处理：支持呼吸，对因处理：第18页/共88页 二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制 常见原因常见原因:(1)(1)使用肌松药使用肌松药 (2)(2)大量排尿致血钾低下，致呼吸肌麻痹，大量排尿致血钾低下，致呼吸肌麻痹，(3)(3)全麻复合高位硬膜外阻滞，呼吸肌麻痹全麻复合高位硬膜外阻滞，呼吸肌麻痹.处理：针对病因

15、，呼吸支持。处理：针对病因，呼吸支持。第19页/共88页 三、呼吸抑制时的呼吸管理三、呼吸抑制时的呼吸管理 立即行有效人工通气，将立即行有效人工通气，将SpOSpO2 2PPETETCOCO2 2维持于正常范围。维持于正常范围。(1)(1)病人存有自主呼吸病人存有自主呼吸,行扶助呼吸，实施扶助呼吸须与病人呼吸同行扶助呼吸，实施扶助呼吸须与病人呼吸同步步,扶助呼吸用力一般不超过扶助呼吸用力一般不超过15cmH15cmH2 2O O。(2)2)病人无呼吸，行控制呼吸。病人无呼吸，行控制呼吸。呼吸频率：呼吸频率：成人成人1010一一1515次次/分钟分钟,小儿小儿20-3020-30次次/分钟，婴儿

16、分钟，婴儿3030一一4040次次/分钟。分钟。潮气量潮气量8 8一一12m1/kg12m1/kg.所施压力所施压力7 7一一15 cmH15 cmH2 2O,O,呼气时完全放松，吸呼比保持在呼气时完全放松，吸呼比保持在1 1：1.51.5或或1 1：2.2.第20页/共88页 第三节低血压与高血压第三节低血压与高血压第三节低血压与高血压第三节低血压与高血压 1 1、动脉压高低取决于动脉压高低取决于:1)1)心输出量及外周血管阻力，心输出量及外周血管阻力，2)2)麻醉、手术操作的影响、麻醉药对心脏及血管的作用麻醉、手术操作的影响、麻醉药对心脏及血管的作用,3)3)病人病情病人病情 2 2、血管

17、状态（主要指小动脉）影响组织灌流量。血管状态（主要指小动脉）影响组织灌流量。由于血压监测简单易行，因此可用于了解循环状况。小动脉内径不变时由于血压监测简单易行，因此可用于了解循环状况。小动脉内径不变时,血压低则组织灌流量少，血压高则组织灌流量多血压低则组织灌流量少，血压高则组织灌流量多.第21页/共88页 一、低血压及其防治一、低血压及其防治一、低血压及其防治一、低血压及其防治 低血压是指血压降低幅度超过麻醉前低血压是指血压降低幅度超过麻醉前2o2o或收缩压降低达或收缩压降低达8ommHg.8ommHg.血压降低，血乳酸盐含量超过正常（血乳酸盐含量正常值为血压降低，血乳酸盐含量超过正常（血乳酸

18、盐含量正常值为0.33-0.33-1.67mmolL)1.67mmolL)，则影响组织灌流（即影响组织供氧）则影响组织灌流（即影响组织供氧）。第22页/共88页 低血压的原因低血压的原因 (一一)麻醉因素麻醉因素 （1 1）各种麻醉药、辅助麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，）各种麻醉药、辅助麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，（2 2）过度通气所致的低过度通气所致的低CO2CO2血症血症,（3 3）排尿过多所致的低血容量与低血钾，）排尿过多所致的低血容量与低血钾，（4 4）缺氧所致的酸中毒，）缺氧所致的酸中毒，（5 5）低体温）低体温 第23页/共88页 (二二)手术因素手术因素 （1 1）术中失血

19、多未能及时补充；）术中失血多未能及时补充；（2 2）在副交感神经分布多区域进行手术操作引起副交感神经反射；）在副交感神经分布多区域进行手术操作引起副交感神经反射；（3 3）手术操作压迫心脏或大血管以及直视心脏手术）手术操作压迫心脏或大血管以及直视心脏手术（三）病人因素（三）病人因素 （1 1）术前有明显低血容量未予以纠正，）术前有明显低血容量未予以纠正，（2 2）肾上腺皮质功能衰竭）肾上腺皮质功能衰竭,（3 3）严重低血糖）严重低血糖,（4 4）血浆儿茶酚胺急剧降低（如嗜铬细胞瘤切除后）血浆儿茶酚胺急剧降低（如嗜铬细胞瘤切除后）,（5 5）心律紊乱或急性心肌梗死）心律紊乱或急性心肌梗死第24页

20、/共88页 预防措施预防措施预防措施预防措施:(1)(1)体液欠缺病人，予以充分补充体液欠缺病人，予以充分补充,并使电解质及酸碱状态恢复正并使电解质及酸碱状态恢复正常；常；(2)(2)严重贫血病人严重贫血病人,将血红蛋白升至正常将血红蛋白升至正常;(3)(3)长期接受皮质激素治疗的病人长期接受皮质激素治疗的病人,术前及术中应加大皮质激素用量，术前及术中应加大皮质激素用量，以免血压降低后难以回升以免血压降低后难以回升.第25页/共88页(4)(4)严重二尖瓣狭窄病人严重二尖瓣狭窄病人：切忌使用对心血管有明显抑制作用的麻醉切忌使用对心血管有明显抑制作用的麻醉药和辅助麻醉药，此类病人血压一旦明显降低

21、常难以回升；药和辅助麻醉药，此类病人血压一旦明显降低常难以回升；心肌缺血的冠心病病人：将血压维持在适当的水平，以免心肌缺血的冠心病病人：将血压维持在适当的水平，以免STST段及段及T T波波 呈现进一步缺血的水平；呈现进一步缺血的水平；心肌梗死病人：择期手术待心肌梗死病人：择期手术待6 6个月后再行择期手术；个月后再行择期手术；心衰病人：心衰控制后两周手术；心衰病人：心衰控制后两周手术；度房室传导阻滞及病窦综合征病人：放置起搏器度房室传导阻滞及病窦综合征病人：放置起搏器,确保心率正常确保心率正常;房颤病人：将心室率维持于房颤病人：将心室率维持于80-12080-120次次/分；分；血钾低病人：

22、努力将血钾升至正常水平。血钾低病人：努力将血钾升至正常水平。第26页/共88页 防治防治 （1 1）麻醉期间一旦遇有严重低血压，应立即减浅麻醉，注麻醉期间一旦遇有严重低血压，应立即减浅麻醉，注 意意SpOSpO2 2及及P PETETCOCO2 2的变化，如果心率快，的变化，如果心率快，CVPCVP不高，应加速输不高，应加速输 液。必要时可用麻黄碱升压。液。必要时可用麻黄碱升压。（2 2）严重冠心病患者严重冠心病患者,术中反复发生低血压，预示即将发生术中反复发生低血压，预示即将发生 心肌梗死心肌梗死,要加强监测要加强监测,并采取措施支持心泵功能并采取措施支持心泵功能.（3 3）手术牵拉内脏所致

23、的低血压，应暂停手术操作，静注少）手术牵拉内脏所致的低血压，应暂停手术操作，静注少 量麻黄碱。量麻黄碱。（4 4）肾上腺皮质功能不全性低血压）肾上腺皮质功能不全性低血压,应及时给予大剂量糖皮应及时给予大剂量糖皮 质激素质激素 （5 5）术中一旦测不到血压，）术中一旦测不到血压，立即行立即行胸胸外心脏按压外心脏按压，实施心脏，实施心脏 复苏复苏.第27页/共88页 二、高血压及其防治二、高血压及其防治二、高血压及其防治二、高血压及其防治 高血压：指血压升高超过麻醉前的高血压：指血压升高超过麻醉前的20%20%或血压升高达或血压升高达160/95mmHg160/95mmHg以上以上,血压过高是指血

24、压升高超过麻醉前血压过高是指血压升高超过麻醉前30mmHg.30mmHg.血压过高：增加左室射血阻力血压过高：增加左室射血阻力,左室舒张末期压升高左室舒张末期压升高，高达高达15-15-20mmHg(20mmHg(正常为正常为4-12mmHg)4-12mmHg)时，即可引起心内膜下缺血，甚时，即可引起心内膜下缺血，甚 至梗死。至梗死。严重高血压：严重高血压：可引起脑卒中（即脑出血可引起脑卒中（即脑出血 脑梗死脑梗死 高血压脑病）高血压脑病）。高血压脑卒中发生率为心肌梗死的高血压脑卒中发生率为心肌梗死的5 5倍倍第28页/共88页 高血压的原因高血压的原因（一）麻醉因素（一）麻醉因素 （1 1）

25、气管插管操作；）气管插管操作；（2 2）某些麻醉药作用如氯胺酮及羟丁酸钠；）某些麻醉药作用如氯胺酮及羟丁酸钠；（3 3）缺氧及）缺氧及CO2CO2蓄积早期蓄积早期 第29页/共88页 (二）手术因素二）手术因素 （1 1）颅内手术牵拉额叶或刺激第）颅内手术牵拉额叶或刺激第VV脑神经；脑神经；（2 2）脾切除术时挤压脾，循环容量剧增；）脾切除术时挤压脾，循环容量剧增；（3 3）嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时，血压可迅速升高达危险水平）嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时，血压可迅速升高达危险水平 (三三)病情因素病情因素 （1 1）甲状腺功能亢进）甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤：术中术后后可出现难以控制的嗜铬细胞瘤：术

26、中术后后可出现难以控制的血血 压升高压升高,致急性心衰或肺水肿而死亡；致急性心衰或肺水肿而死亡；（2 2）术前精神高度紧张：血压可明显升高）术前精神高度紧张：血压可明显升高,其中少数病人在进入手术其中少数病人在进入手术 室前即可因脑出血或心衰而死亡室前即可因脑出血或心衰而死亡 。第30页/共88页 高血压的预防高血压的预防高血压的预防高血压的预防 （1 1）做好术前访视工作，消除病人紧张情绪，针对病情给子足量）做好术前访视工作，消除病人紧张情绪，针对病情给子足量术术 前用药；前用药；（2 2）诱导插管时，麻醉深度应适当）诱导插管时，麻醉深度应适当,配合咽喉、气管表麻或给一定配合咽喉、气管表麻或

27、给一定 量量或或受体阻滞剂，效果更佳；受体阻滞剂，效果更佳；（3 3）麻醉全程，避免缺氧和）麻醉全程，避免缺氧和COCO2 2蓄积，严格控制输血输液量；蓄积，严格控制输血输液量；（4 4）胸）胸腹部手术，可采用全麻复合硬膜外阻滞；腹部手术，可采用全麻复合硬膜外阻滞；（5 5）麻醉过浅，应加深麻醉；）麻醉过浅，应加深麻醉；（6 6）明显应激反应，给予）明显应激反应，给予受体阻滞剂或血管平滑肌松弛剂受体阻滞剂或血管平滑肌松弛剂（如硝酸甘油）降低血压。（如硝酸甘油）降低血压。第31页/共88页 第四节心肌缺血第四节心肌缺血第四节心肌缺血第四节心肌缺血 正常情况下心肌血流与心肌代谢需氧维持于供需平衡状

28、态正常情况下心肌血流与心肌代谢需氧维持于供需平衡状态,当冠状当冠状动脉狭窄或阻塞时动脉狭窄或阻塞时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢需氧，即称为心冠状动脉血流不能满足心肌代谢需氧，即称为心肌缺血。肌缺血。第32页/共88页第33页/共88页 一、有关的生理知识一、有关的生理知识 影响心肌耗氧量的三个主要因素：影响心肌耗氧量的三个主要因素：心率心率心肌收缩力和心室内压心肌收缩力和心室内压.冠状动脉血流的影响因素：冠状动脉血流的影响因素：灌注压，冠状动脉阻力灌注压，冠状动脉阻力.（1 1）灌注压：灌注压：灌注压：灌注压：等于等于主动脉血压主动脉血压减去减去心肌内压心肌内压。收缩期心室壁内压增高，冠状动

29、脉血流受阻，因此左室心肌供收缩期心室壁内压增高，冠状动脉血流受阻，因此左室心肌供血主要在舒张期，当心率增快舒张期缩短时，可使左室心肌供血血主要在舒张期，当心率增快舒张期缩短时，可使左室心肌供血减少。右室的收缩压和壁内压均较小减少。右室的收缩压和壁内压均较小,故收缩期和舒张期心肌供血故收缩期和舒张期心肌供血相同。相同。（2 2）冠状动脉阻力：冠状动脉阻力：由冠状动脉内径、长度及血液粘稠度决定，由冠状动脉内径、长度及血液粘稠度决定，血管长度和血液粘稠度在个体间差异不大，所以血管长度和血液粘稠度在个体间差异不大，所以冠状动脉阻力冠状动脉阻力主主要取决于要取决于冠状动脉及其分支的内径冠状动脉及其分支的

30、内径.第34页/共88页 （3 3）心肌对能量的需求很高心肌对能量的需求很高,但心肌本身但心肌本身ATPATP贮量仅能满足贮量仅能满足1 1秒秒 的消耗的消耗 心脏消耗的心脏消耗的ATPATP来自有氧氧化：来自有氧氧化：1/31/3来自葡萄糖和乳酸来自葡萄糖和乳酸 盐氧化，将近盐氧化，将近2/32/3来自脂肪酸氧化来自脂肪酸氧化.心肌从无氧代谢中（主要是葡萄糖无氧酵解）获取能量极心肌从无氧代谢中（主要是葡萄糖无氧酵解）获取能量极为有限为有限,因此心肌不能耐受较长时间缺氧因此心肌不能耐受较长时间缺氧.成人心脏重成人心脏重250g250g左右，冠状动脉每分钟血流量为左右，冠状动脉每分钟血流量为15

31、0-200ml,150-200ml,血液流经心肌毛细血管时，血中含氧量的血液流经心肌毛细血管时，血中含氧量的7575被心肌代谢所用，被心肌代谢所用，其摄取的氧能生成其摄取的氧能生成ATP6-8mmolATP6-8mmol，这说明心脏每分钟消耗，这说明心脏每分钟消耗ATP6-ATP6-8mmol,8mmol,相当于机体相当于机体ATPATP消耗量的消耗量的8.3%-11%.8.3%-11%.第35页/共88页 （4 4）心肌毛细血管与心肌纤维：数量比为）心肌毛细血管与心肌纤维：数量比为1 1：1,1,毛细血管的横毛细血管的横断断 面积比心肌的多面积比心肌的多6 6倍倍,对心肌的物质交换极为有利对

32、心肌的物质交换极为有利 心肌肥厚时肌纤维增大心肌肥厚时肌纤维增大,但毛细血管数量并不增多，易发生但毛细血管数量并不增多，易发生 心肌缺血；心肌缺血；（5 5）冠状血管间的吻合支细小，血流量极少，一旦冠状血管某）冠状血管间的吻合支细小，血流量极少，一旦冠状血管某 一支发生阻塞一支发生阻塞,不能立即建立有效侧支循环，致发生心肌梗不能立即建立有效侧支循环，致发生心肌梗 死死.心肌的血管分布较丰富，当冠状动脉的管腔狭窄、但血管截心肌的血管分布较丰富，当冠状动脉的管腔狭窄、但血管截面积仍大于面积仍大于5050时，心肌供血不受影响；当管腔截面积狭窄超时，心肌供血不受影响；当管腔截面积狭窄超过过5050达达

33、7575时，当剧烈运动或各种心脏负荷试验时，将产生时，当剧烈运动或各种心脏负荷试验时，将产生心肌缺血表现。心肌缺血表现。第36页/共88页 二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法二、心肌缺血的诊断方法 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG表现为表现为:(1)(1)传导异常；传导异常；(2)(2)心律失常心律失常;(3)(3)出现出现Q Q波波,R,R波进行性降低波进行性降低;(4)S-T(4)S-T段压低大于段压低大于lmmlmm或抬高超过或抬高超过2mm;2mm;(5)T(5)T波低平波低平双向或倒置双向或倒置.临床上最常见的是临床上最常见的是S-TS-T段和段和T

34、T波的改变波的改变第37页/共88页 三、麻醉期间引起心肌缺血的原因三、麻醉期间引起心肌缺血的原因 (1)(1)精神紧张、恐惧和疼痛，引起体内儿茶酚胺释放增多，使心脏后精神紧张、恐惧和疼痛，引起体内儿茶酚胺释放增多，使心脏后负荷增大负荷增大心率增快，增加心肌耗氧；心率增快，增加心肌耗氧；(2)(2)血压过低或过高，影响心肌供血血压过低或过高，影响心肌供血供氧；供氧；(3)(3)麻醉药对心肌收缩力的抑制，心输出量减少；麻醉药对心肌收缩力的抑制，心输出量减少；麻醉药对血管的影响使回心血量减少；麻醉药对血管的影响使回心血量减少；(4)(4)麻醉期间供氧不足或缺氧；麻醉期间供氧不足或缺氧；(5)(5)

35、各种原因引起的心率增速或心律失常各种原因引起的心率增速或心律失常 第38页/共88页 四、心肌缺血的防治四、心肌缺血的防治 力求做到：心肌氧供需平衡力求做到：心肌氧供需平衡,降低心肌氧耗，增加对心肌供氧降低心肌氧耗，增加对心肌供氧.(1)(1)减轻心脏作功（治疗高血压）减轻心脏作功（治疗高血压）(2)(2)消除不良的血流动力学效应消除不良的血流动力学效应(如纠正心律失常如纠正心律失常避免血压过低）避免血压过低）(3)(3)提高供氧量（如纠正贫血提高供氧量（如纠正贫血增加吸入氧浓度）增加吸入氧浓度）保持一定的心保持一定的心舒张舒张期（适当减慢心率）期（适当减慢心率）(4)(4)心肌梗死病人的择期

36、手术，宜延迟至心肌梗死病人的择期手术，宜延迟至4 4一一6 6个月后施行个月后施行,以降低以降低心梗再发率。心梗再发率。第39页/共88页 麻醉期间：麻醉期间：ECGMAPCVPCOSVRECGMAPCVPCOSVR及排尿量监测；及排尿量监测；使使 HRSBPDBPHRSBPDBP和心肌收缩力保持于适当水平和心肌收缩力保持于适当水平,以保证心肌氧供需平衡以保证心肌氧供需平衡.(1)(1)心动过速：酌情使用短效的心动过速：酌情使用短效的-受休阻滞药或钙通道阻滞受休阻滞药或钙通道阻滞 药。药。(2)(2)阿片类药：可降低应激反应阿片类药：可降低应激反应,还能增加心肌利用氧还能增加心肌利用氧 (3)

37、(3)全麻复合高位硬膜外阻滞：抑制心动过速和高凝状态。全麻复合高位硬膜外阻滞：抑制心动过速和高凝状态。第40页/共88页 第五节第五节第五节第五节 体温升高或降低体温升高或降低体温升高或降低体温升高或降低 体温是重要的生命体征。体温是重要的生命体征。皮肤温度与中心温度监测：危重病人监测的重要指标；皮肤温度与中心温度监测：危重病人监测的重要指标；皮肤温度：反映心输出量情况皮肤温度：反映心输出量情况:(1)(1)危重症病人入院后危重症病人入院后3 3小时，经努力救治，趾温如低于小时，经努力救治，趾温如低于2727，或，或趾温与环境温度差小于趾温与环境温度差小于22，死亡率可高达，死亡率可高达676

38、7。(2)(2)经努力救治，皮肤温度与中心温度差很快达到小于经努力救治，皮肤温度与中心温度差很快达到小于44范围，范围，表示周围循环状态良好。表示周围循环状态良好。第41页/共88页 三、低体温三、低体温 中心温度低于中心温度低于36,36,即称为体温降低或低体温。即称为体温降低或低体温。（一）诱发原因（一）诱发原因 1.1.室温低室温低 ：皮肤和呼吸道散热明显增多：皮肤和呼吸道散热明显增多,病人体温易下降，下降幅病人体温易下降，下降幅 度与手术时间长短度与手术时间长短病人体表面积大小及体重有关病人体表面积大小及体重有关 手术室温度应为手术室温度应为24-26,24-26,相对湿度为相对湿度为

39、40%-50%.40%-50%.第42页/共88页 2.2.室内通风室内通风 ：层流层流通气设备通气设备,对流散热增多；对流散热增多；3.3.术中输入大量冷的液体，特别是输入术中输入大量冷的液体，特别是输入44的冷藏库血的冷藏库血 4.4.术中内脏暴露时间长；用冷溶液冲洗腹腔或胸腔术中内脏暴露时间长；用冷溶液冲洗腹腔或胸腔.5.5.全身麻醉药抑制体温调节中枢，此种情况下如使用肌松药，全身麻醉药抑制体温调节中枢，此种情况下如使用肌松药，使体热产生减少（肌肉活动是体热产生的来源）。使体热产生减少（肌肉活动是体热产生的来源）。第43页/共88页第44页/共88页（二）低体温的影响（二）低体温的影响（

40、二）低体温的影响（二）低体温的影响 1.1.麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长.(1)(1)吸入麻醉药吸入麻醉药MACMAC降低。降低。(2)(2)盰盰脏血流减少，依赖肝脏代谢、排泄的药物如吗啡的半衰期明脏血流减少，依赖肝脏代谢、排泄的药物如吗啡的半衰期明显延长显延长.(3)(3)肾血流及肾小球滤过率减低，使经肝代谢及由肾排泄的药物如肾血流及肾小球滤过率减低，使经肝代谢及由肾排泄的药物如泮库溴胺的时效延长一倍以上泮库溴胺的时效延长一倍以上.2.2.出血时间延长：出血时间延长：某些凝血物质活性降低，使血小板滞留于肝某些凝血物质活性降低，使血小板滞留于肝.3.3.血液粘稠

41、性增高，影响组织灌流；血液粘稠性增高，影响组织灌流；使氧解离曲线左移，不利于使氧解离曲线左移，不利于组织供氧组织供氧.4.4.如有寒战反应，可使组织氧耗量明显增多。如有寒战反应，可使组织氧耗量明显增多。第45页/共88页 （三）预防（三）预防（三）预防（三）预防 （1 1）手术室温度维持于）手术室温度维持于2424一一26,26,（2 2）冷的输液剂及冲洗液在使用时应加温）冷的输液剂及冲洗液在使用时应加温,（3 3）采用吸入麻醉和控制呼吸时，采用循环紧闭回路）采用吸入麻醉和控制呼吸时，采用循环紧闭回路.第46页/共88页 二、体温升高二、体温升高二、体温升高二、体温升高 中心温度高于中心温度高

42、于37.537.5即为体温升高即为体温升高,体温升高。体温升高。临床将发热分为：临床将发热分为：(1)(1)低热低热(37.5(37.5一一3838）;(2);(2)高热高热(3841);(3841);(3)(3)超高热超高热(41(41以上）。以上）。（一）诱发原因（一）诱发原因 1.1.室温超过室温超过2828且湿度过高；且湿度过高；2.2.无菌单覆盖过于严密；无菌单覆盖过于严密；3.3.开颅手术在下视丘附近操作；开颅手术在下视丘附近操作；4.4.麻醉前用药给阿托品量大麻醉前用药给阿托品量大,抑制出汗；抑制出汗；5.5.输血输液反应；输血输液反应；6.6.采用循环紧闭法麻醉采用循环紧闭法麻

43、醉,钠石灰产热钠石灰产热,通过呼吸道吸收通过呼吸道吸收.第47页/共88页（二）体温升高的影响（二）体温升高的影响 1.1.体温升高体温升高11，基础代谢率增加，基础代谢率增加1010，耗氧量也随之增加；，耗氧量也随之增加；2.2.高热时常伴有代谢性酸中毒、高血钾及高血糖；高热时常伴有代谢性酸中毒、高血钾及高血糖；3.3.体温升高到体温升高到4040以上时，常导致惊厥以上时，常导致惊厥（三）预防（三）预防 l.l.严格控制手术室内温度不超过严格控制手术室内温度不超过26 26 2.2.一旦发现体温升高，立即用冰袋等物理降温措施降温一旦发现体温升高，立即用冰袋等物理降温措施降温.3.3.麻醉期间

44、常规监测中心温度麻醉期间常规监测中心温度.第48页/共88页 第六节第六节 术中知晓和苏醒延迟术中知晓和苏醒延迟 全麻必须做到：全麻必须做到：（1 1）使病人意识消失）使病人意识消失,不感觉疼痛，即丧失记忆能力；不感觉疼痛，即丧失记忆能力；（2 2）消除病人体动）消除病人体动,提供安静手术野；提供安静手术野；（3 3）降低或消除应激反应）降低或消除应激反应,.,.利于病人术后顺利康复利于病人术后顺利康复.目前推崇浅全身麻醉，其优点：目前推崇浅全身麻醉，其优点：（1 1）对心肺功能抑制小；）对心肺功能抑制小；（2 2）术后苏醒迅速，便于术后护理。）术后苏醒迅速，便于术后护理。第49页/共88页

45、为消除浅全麻下病人的体动反应，及确保充分肌肉松弛，广为消除浅全麻下病人的体动反应，及确保充分肌肉松弛，广泛使用了肌松药；泛使用了肌松药；为减低浅全麻下的应激反应，复合了硬膜外阻滞。为减低浅全麻下的应激反应，复合了硬膜外阻滞。浅全身麻醉的广泛应用、病人浅全身麻醉的广泛应用、病人术中知晓术中知晓术中知晓术中知晓便成为困扰麻醉便成为困扰麻醉医师的问题。医师的问题。术中知晓：术中知晓：术中知晓：术中知晓：表示术中病人知道疼（个别病人虽然术中知晓，但表示术中病人知道疼（个别病人虽然术中知晓，但不感觉疼），这是一种不偷快的经历，给病人带来了不同程不感觉疼），这是一种不偷快的经历，给病人带来了不同程度的精神

46、损伤。度的精神损伤。苏醒延迟苏醒延迟苏醒延迟苏醒延迟：指停止麻醉后：指停止麻醉后9090分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激亦无明显反应。对痛觉刺激亦无明显反应。第50页/共88页 一、术中知晓一、术中知晓 术中知晓：是指病人在术后能回忆起术中所发生的事，并能告知有术中知晓：是指病人在术后能回忆起术中所发生的事，并能告知有无无 疼痛情况疼痛情况 （一）术中知晓的神经生理学知识（一）术中知晓的神经生理学知识 觉醒：觉醒：觉醒：觉醒：是大脑皮质的基本生理现象，它由脑干网状结构上行激活系统是大脑皮质的基本生理现象，它由脑干网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲动来支

47、持一旦这种传入冲动量减少或消失，传入到大脑皮质的冲动来支持一旦这种传入冲动量减少或消失，病人即呈现不同程度的意识障碍。病人即呈现不同程度的意识障碍。意识：意识：意识：意识：是机体对自身和环境的感知，意识的内容包语言和思维，语言是机体对自身和环境的感知，意识的内容包语言和思维，语言是意识的外在表现，思维是语言在脑内形成的活动过程。是意识的外在表现，思维是语言在脑内形成的活动过程。第51页/共88页n n全身麻醉药及大部分辅助麻醉药：抑制大脑皮质全身麻醉药及大部分辅助麻醉药：抑制大脑皮质及及脑干网脑干网状状n n 上行激活系统的活动，使病人进入睡眠与麻醉状态。上行激活系统的活动，使病人进入睡眠与麻

48、醉状态。n n术中知晓：麻醉药对大脑皮质及脑干网状结构上行激活系术中知晓：麻醉药对大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统的抑制作用减弱或消除。统的抑制作用减弱或消除。第52页/共88页 （二）发生术中知晓的常见麻醉方法（二）发生术中知晓的常见麻醉方法 1 1、N N2 2O-OO-O2 2-肌松药麻醉；肌松药麻醉；2 2、芬太尼、芬太尼-地西泮麻醉；地西泮麻醉；3 3、硫喷妥钠或硫喷妥钠、硫喷妥钠或硫喷妥钠-氯胺酮麻醉；氯胺酮麻醉；4 4、N N2 2O-O-芬太尼麻醉；芬太尼麻醉；5 5、依托咪酯、依托咪酯-芬太尼麻醉；芬太尼麻醉；6 6、静脉普鲁卡因复合麻醉。、静脉普鲁卡因复合麻醉。单纯氯胺酮

49、或异丙酚麻醉，以及强效吸入麻醉，均未发现有术中知晓单纯氯胺酮或异丙酚麻醉，以及强效吸入麻醉，均未发现有术中知晓第53页/共88页 （三）术中知晓的预防（三）术中知晓的预防 麻醉医师必须掌握浅麻醉征象。麻醉医师必须掌握浅麻醉征象。脑电双频谱分析和脑干听觉诱发电位监测有助于预防。脑电双频谱分析和脑干听觉诱发电位监测有助于预防。(1)(1)脑电双频指数脑电双频指数(BIS)(BIS)：BISBIS的数值范围由的数值范围由0-100,0-100,随麻醉深度加深随麻醉深度加深逐渐降低。研究认为逐渐降低。研究认为BISBIS数值大小与术中知晓发生率密切相关，数值大小与术中知晓发生率密切相关，BIS58BI

50、S58的病人无一出现知晓，的病人无一出现知晓，BIS65BIS65的全麻病人知晓率的全麻病人知晓率5%.65mmHg65mmHg，脑血流增加，脑血流增加6060以上）以上）,术后昏迷术后昏迷 达数日达数日.注意注意:全麻时由于供氧较充裕，缺全麻时由于供氧较充裕，缺O O2 2与与COCO2 2蓄积可单独发生即在不缺氧蓄积可单独发生即在不缺氧的情况下出现严重的情况下出现严重COCO2 2蓄积蓄积.故故P PETETCOCO2 2监测尤为重要监测尤为重要第59页/共88页(3 3）低钾血症：麻醉手术期间，应激反应，可使钾移向细胞内）低钾血症：麻醉手术期间，应激反应，可使钾移向细胞内,但不但不致形成