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1、肺痈【学习目标】学问要求1. 把握肺痈的辨证要点、常见辨证分型及其治疗。2. 生疏肺痈常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。3. 了解肺痈的源流、演化与预后。技能要求1. 能够对肺痈患者的常见证型进展辨证论治。2. 能够娴熟地为肺痈患者开展预防与调护指导。案例导入彭某，男性，73 岁。因“反复咳嗽、吐腥臭痰 7 天”于 2023 年 11 月 8 日来诊。现症见：咳嗽、吐腥臭痰，自觉喉间有腥味，身热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。问题与思考：1. 中医诊断为何病？当辨为何证型？2. 本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？3. 中医治法是什么？
2、如何选方用药？应如何调养？【概述】概念肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。历史沿革肺痈病名首见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，指出“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，认为未成脓时，治以泻肺去壅，方用孽苗大枣泻肺汤；已成脓时，应排脓解毒，方用桔梗汤，并指出了预后“始萌可救，脓成则死”。唐代孙思邈备急千金要方创用苇茎汤以清肺排脓、活血消痈，为后世治疗本病的要方。明代陈实功在外科正宗肺痈论中将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，提出初起在表者宣散风清肺，已有里热者宜降火抑阴
3、，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。西医范围西医学中肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现出肺痈临床特征者，均可参照本病进展辨证论治。【病因病机】肺痈的外由于感受风热，或风寒袭肺，内郁化热；内由于嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，痰热素盛；如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。病为邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓所致。1. 常见病因(1) 外邪犯肺：感受风热，或风寒袭肺，内郁化热，肺受邪热熏灼而成。(2) 痰热伤肺：嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，酿湿生痰化热，灼扰于肺；或宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本
4、病。(3) 他脏转移：其他脏腑痰浊瘀热蕴结，日久上灼于肺，始成肺痈。2. 病机概要(1)根本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。(2)病位：在肺。(3) 病理性质：属实、属热，主要表现为邪盛的实热证候，痰热、瘀血郁结、血败肉腐、成痈化脓，脓疡溃前方见阴伤气耗之象。(4) 病机转化：初期风热侵袭肺卫；成痈期为热壅血瘀；溃脓期肉腐血败；恢复期邪毒渐尽，邪去正虚，阴伤气耗或见脓毒不净，邪恋正虚。【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据(1)临床表现1) 主症：突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，10 日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼。2) 次症：常伴有风热表证，气分热盛，恢复期常伴有阴虚内热证。
5、(2)病史1) 病史特征：有外感因素或素有痰热病史。2) 诱发因素：如天气变化、愤慨、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬及辛辣烟酒，或服用有损脾胃的药物。(3)相关检查1) 传统检查三法：传统的验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰。验口味：肺痈病人口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者。验爪甲：溃后迁延至慢性患者，还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓杵样。2) 血常规检查：细菌感染患者白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，慢性肺脓肿患者的白细胞可无明显转变，但可有轻度贫血。病原学检查：痰涂片、痰培育+ 药敏试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培育可觉察致病菌。3) 影像
6、学及其他检查：X 线检查，胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面。胸部 CT 扫描多呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面消灭，脓腔内壁常表现为不规章状，四周有模糊炎性影。支气管镜检查：有助于觉察病因，假设疑为支气管肿瘤，可摘取做活检；如有气道内异物可取出访引流通畅。亦可借助纤维支气管镜防污染毛刷采样细菌培育以及吸引脓液和病变部注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合。2.病证鉴别(1) 肺痈与风温肺痈初期与风温相像。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征， 与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显、喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确准时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退
7、，或退而复升， 咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。(2) 肺痈与痰热蕴肺证表 2_8 肺痈与痰热蕴肺的类证鉴别肺痈痰热蕴肺证病机瘀热蕴结成痈，酿脓溃破气分邪热动血伤络病势较重较轻病症咯大量腥臭脓血浊痰，夹血色咯吐黄稠浓痰，量多【辨证论治】1.辨证要点区分病期和虚实本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。初起及成痈期为热毒瘀结在肺，邪盛正实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤， 属虚实夹杂证。恢复期，阴伤气耗，兼余毒不净。2. 治疗原则清热解毒、化瘀排脓以祛邪，是治疗肺痈的根本原则。脓未成应着重清肺消痈， 脓已成需排脓解毒。具体处理可依据病程，分阶段施治。初期风热侵害肺
8、卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒、化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；假设久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。3. 分证论治(1)初期证候恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利， 口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。审证求机本证的病证特点为咳嗽胸痛与风热表证并见；根本病机为风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。治法疏风散热，清肺化痰。方药银翘散加减：金银花、连翘、淡豆豉、牛莠子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根。临床运用表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；热势较甚者，加鱼腥草、黄苓清肺泄热；咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、冬瓜子肃肺化痰；
9、胸痛加郁金、桃仁活血通络。(2) 成痈期证候身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥；舌苔黄腻，脉滑数。审证求机本证的病证特点为壮热、咳吐黄绿色痰、喉间腥臭；根本病机为热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。治法清肺解毒，化瘀消痈。方药千金苇茎汤合如金解毒散加减：鲜芦根、慧茵仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、甘草、黄苓、黄连、黄柏、梔子。临床运用肺热壅盛，壮热、心烦、口渴、汗多、尿赤、脉洪数有力、苔黄腻， 配石膏、知母、黄连、梔子清火泄热；热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜萎、射干、
10、海蛤壳以清化痰热；痰浊阻肺，咳而喘满、咯痰脓浊量多、不得平卧，配草苗子、大黄泻肺通腑泄浊；热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。(3) 溃脓期证候咳吐大量脓血痰，或如米粥状，腥臭特别，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数或实数。审证求机本证的病证特点为咳吐大量脓血痰，腥臭特别，胸郁闷而痛；根本病机为热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。治法排脓解毒。方药加味桔梗汤加减：桔梗、甘草、贝母、橘红、金银花、慧茵仁、摹苗子、白及。临床运用络伤血溢，咯血，加丹皮、梔子、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止血；痰热内盛，烦渴、痰黄稠，加
11、石膏、知母、天花粉清热化痰； 津伤明显，口干、舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；气虚不能托脓，气短、自汗、脓出不爽，加生黄芷益气托毒排脓；脓液溃泄不畅，量少难出，加穿山甲、皂角刺，但咯血者禁用。(4) 恢复期证候身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振， 食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡；舌质红或淡红，舌苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时生，迁延不愈。审证求机本证的病证特点为咳减热退，伴气阴两虚见证；根本病机为邪毒渐去， 肺体损伤，阴伤气耗
12、，或为邪恋正虚。治法益气养阴清热。方药沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减：益气养阴、清肺化痰，用沙参清肺汤加减：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芷、当归、川贝母、冬瓜仁；滋阴养肺，兼清余毒，用桔梗杏仁煎加减：桔梗、甘草、杏仁、枳壳、阿胶、金银花、红藤、连翘、夏枯草。临床运用阴虚发热，低烧不退，加十大功绩叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；脾虚，食纳不佳、便澹，配白术、山药、茯苓以培土生金；肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白薮、合欢皮、阿胶以敛补疮口；假设正虚邪恋，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴、排脓解毒，加鱼腥草、金养麦根、败酱草、桔梗等。4. 其他疗法双黄连注射液、鱼腥草注射液可用于肺痈各
13、期。【预防与调护】1. 饮食调摄养成良好的饮食规律，饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、孽养等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣刺激、海腥发物， 如大蒜、辣椒、韭菜、海虾等，禁烟酒及辛辣炙煙食物，以免燥热伤肺。2. 精神调摄要保持心情舒服，避开精神紧急、愤慨。3. 科学护理应做到安静卧床休息，每天观看体温、脉象的变化，观看痰与脓的色、质、量、味的转变。留意室温的调整，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可依据肺部病位，予以体位引流，如见大量咯血，应警觉血块堵塞气道。【结语】肺痈的临床特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热，或痰热素盛，或内外合邪，总之为
14、热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。一般要经受初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，每期的病理又各有重点，故辨证重点在分清病期。病理性质属实属热，治疗以清热散结、解毒排脓为原则。力争将病变掌握在成脓以前，以大剂清肺消痈之品消散之；假设已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血易引流；在恢复期应清养并举，既不能连续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪；假设邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。假设见恶候或慢性迁延，应请西医外科会诊治疗。复习思考1. 肺痈的证候特征有哪些？如何通过辨痰来区分肺痈的不同病期？2. 肺痈病理演化过程的影响因素是什么
15、？为什么说肺痈溃脓期是病情顺逆的转折点？3. 谈谈你对肺痈治疗原则及用药规律的生疏。病案分析左某，女，21 岁。间歇性寒热，咳嗽已一月。开头突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐黏白，此后寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，语言不利，舌苔薄白，质偏红，脉象细滑。处方：桃仁 9g,生意茵仁 15g,冬瓜子 15g,芦根 30g,鱼腥草 18g,合欢皮 12g,桔梗 6g,甘草 3g,金银花 12g,连翘 9g,天花粉 9g,知母 6g。治疗结果：上药日服 1 剂，3 天后热平，吐出脓血痰 10 多日，咳嗽渐止，胸痛缓解，连续服药稳固，住院 15 天后出院
16、。分析：本病属肺痈，患者寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右， 左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，语言不利，舌苔薄白，本病病机为风寒袭肺，郁而化热，蒸液成痰，热壅血瘀，势趋成痈之候。治拟清热解毒、散结消痈，故以苇茎汤合桔梗汤，方中桔梗、慧茵仁、冬瓜子、桃仁排脓散结化瘀，芦根、鱼腥草、金银花、连翘清肺解毒消痈。肺痈验方、名医阅历及医案精选【单方验方】1. 金养麦根 3060g,煎服，每日 1 剂，分 2 次服。2. 鱼腥草 30g,桔梗 915g,煎服，每日 1 剂，分 2 次服。3. 鲜慧茵根 90g,捣汁，炖热服，每日 1 剂，分 23 次服。4. 鲜构树根皮桑科植物构树500g
17、,洗净，切碎，加水 2023ml,煎至 1500ml,一日分 3 次服。5. 陈芥菜卤，每服 100ml,一日 23 次，炖热服，亦可用沸豆浆冲服。6. 丝瓜藤尖取夏秋间正在生长的，折去一小段，以小瓶在断处接汁，一夜得汁量日分 23 次服。以上六方均有清热解毒、化痰排脓功能，适用于肺痈成痈与溃破两期。7. 白及 30g,生蛤壳 45g,淮山药 30g,共研细末，一次 9g,一日 2 次,开水送下。8. 白及末 120g,浙贝末 30g,百合 30g,共研细末，早晚各服 6g。9. 荷叶 60g,浓煎汁 60ml,稍加白蜜，日分 2 次服之。10. 活鲤鱼一尾，去肠，入贝母末9g,扎好，另用童便
18、100ml,将鱼浸入，隔水炖熟，和汁服之，一日 2 次。以上四方均有益气养阴，清热化痰之功能，适用于肺痈的恢复期。【中成药】1.泻白丸功能与主治宣肺清热，化痰止咳。用于外感风热引起的咳嗽、痰多、胸闷、口渴、舌干等症。用法与用量口服，一次 1 丸，一日 2 次，温开水送服。2.复方枇杷叶膏5.复方鱼腥草片功能与主治清热解毒，化痰排脓。用于肺痈溃破期及成痈期。用法与用量口服，一次 46 片，一日 3 次，温开水送服。6.复方金养麦片7. 达肺丸8. 复方鲜竹沥10.扶正养阴丸功能与主治扶正养阴，润肺止咳。用于肺痈恢复期气阴两虚、阴虚为主者。用法与用量口服，一次 1 丸，一日 3 次，空腹温开水送服
19、。【其它疗法】1.外治疗法先以醋涂病灶相应体表之处，然后将大蒜、芒硝各 125g,捣成糊状，均匀涂敷，待病人不能忍受即取下，再用醋调大黄末 125g 均匀涂原部位 68 小时，每日1 次，至脓痰根本排尽为止。2.针灸疗法初期选穴：大椎、肺俞、合谷、丰隆。中期选穴：肺俞、中府、尺泽、膻中、支沟、大陵。恢复期选穴：中府、膻中、曲池、足三里、太溪。刺法：初期及中期以毫针泻法为主，恢复期用补泻兼施，不灸。【名医阅历】1.何梦瑶喻嘉言曰：才见久咳，先须防此两证。肺痈由五脏蕴蓄之火，与胃中停蓄之热上乘乎肺，肺受熏灼，血为之裹，遂成小痈，日渐长大，则肺日胀而肋骨日昂，乃至咳卢频并，面红鼻燥，胸中甲错。甲错谓
20、枯索粗糙，如鳞甲相错也。始先苟能辨下，无不愈者。迨至血化为脓，肺叶朽烂，倾囊吐出，十死不救，嗟无及矣。又云金匮治法，贵得其大要，多方图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰， 止浊唾，益真气以通肺之小管，散炽热以复肺之清肃，亦能复起，可不致力乎？尊生肺痿举肺汤：桔梗、甘草、竹茹、二冬、阿胶、沙参、百合、贝母。肺痈手掌皮粗，气急额红，脉数鼻煽，不能饮食，不治。肺痈清金饮：刺冀藜、慧仁、橘叶、黄苓、花粉、牛葬、贝母、桑皮、桔梗。咳吐稠痰，胸胀急，发热，玄参清肺饮：玄参、柴胡、陈皮、桔梗、茯苓、地骨、麦冬、慧仁、甘草、槟榔，煎成，入便一盏服。重者不能卧，宁肺桔梗汤：桔梗、贝母、当归、瓜萎仁、黄芷、枳壳、
21、甘草节、桑白、防己、百合、慧仁、五味、甜摹苗、地骨、知母、杏仁。身热加柴胡，便秘加熟大黄。勿论已成未成，通用金鲤汤：鲤鱼一个，重四两，去肠，勿经水，贝母末二钱，入鱼腹内，线缝，童便一碗浸，重汤煮至鱼眼出为度，去鳞骨净，肉仍浸童便内，炖热连便服之，日三次，效速。已吐脓后，排脓散：黄芷、白芷、五味、人参各等分。医碱2. 张璐石顽曰：肺痈危证，乘初起时，竭力攻之，庶可救疗。金匮特立二方，各有主见。如患人平昔善饮嗜啖，痰湿渐积于肺，宜皂荚丸。肥盛喘满多痰，宜孽苗大枣泻肺汤。千金补所缺乏，复立桂枝去芍药加皂荚汤，以治风寒客邪感受发热之证；苇茎汤以治心脾过劳，肺气不化，水气不利之疾，成效最速。宋人又有十六
22、味桔梗汤，虽未尽善，亦可以备诸治之承受。假设畏其峻而守王道之方，真养痈以待毙耳！ 明眼者辨治宜早也。凡咳嗽吐臭稠痰，胸中隐痛，鼻息不闻香臭，项强不能转侧，咳则遗尿，自汗喘急，呼吸不利，饮食削减，脉数盛而克，恶风毛耸，便是肺痈之候。盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热；或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。慎不行用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气，往往不救。金匮皂荚丸、孽苗大枣泻肺汤、千金桂枝去芍药加皂荚汤、苇茎汤、宋人十六味桔梗汤，俱肺痈专药。初起用苇茎汤，此方大疏肺气，服之使湿瘀悉趋溺孔而去，一二服即应。脉浮表热，加葱白、香豉；气口脉盛，加犀角、竹茹； 痰多加贝母、萎仁、蛤粉；引痛，加紫苑
23、、白蜜。初起咳逆不利，二味桔梗汤加贝母、紫菟；多汗，加防己、黄芷。溃后唾脓血不止，孽苗慧茵泻肺汤随证加减。咳有微热烦满，胸中块垒甲错者，千金用合欢皮一味，日取掌大一块煎汤服。平昔劳心思虑多郁火人，唾臭痰鲜血，此属阴火，但与生料六味丸加麦冬、紫苑之类。假设误投参、芷补气补火，臭痰转甚者，急宜上法加童便，服之自清。初起疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥气，便为真候。大抵声音清朗，脓痰稀泽，或间有鲜血，饮食知味，胸胁不疼，或咳则微痛，痛在右畔肺之长叶。而坐卧得宁，形色如常，便溺自调者，可治。假设溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，痛在左畔肺之短叶。此金气浅薄，溃后最难平复。而喘汗面赤，坐卧担忧，饮食无味
24、，脓痰腥秽不已者，难治。假设喘鸣不休，唇反，咯吐脓血，色如败卤，渤臭特别，正气大败而不知痛，坐不得卧， 饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳额红，声哑鼻煽者，不治。肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩。脉缓滑而白者，生；脉弦急面赤者，死。肺痈已破，入风者不治，即浓煎葱白香豉汤频服之，然多不救。肺痈丹方：初起唾臭痰沫，用陈年芥命汁，混服灌吐最妙。一方用荷叶浓煎，稍入白蜜，不时服之，不问已溃未溃皆效。又方以猪肺去心，竹刀剖，去垢沫，取接骨木二两，缶器中煮熟淡食，日服无间，五七日当效。溃后排脓用金鲤汤，以小活鲤鱼去肠垢，入贝母末三钱，隔水童便煮，和汁食之，日服一枚，皆屡验。然不假设惹茵根捣汁，炖
25、热服之，其效最捷，下咽其臭即解，有虫者虫即死出。意改为肺痈专药，然性燥气滞，服之未免上壅，不及根汁之立能下夺，已溃未溃， 皆可挽回，诸方皆不及也。肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，突然臭痰复甚，此余毒未尽，内气复发，必定之现，不行归咎于调理服食失宜也。但虽屡发，而势渐轻可，可许收功；假设屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。张氏医通3. 张锡纯清金解毒汤治肺脏结核，浸至损烂，咳吐脓血，脉象虚弱者。方用生黄芷、生滴乳香、生明没药、粉甘草、知母、玄参、沙参、牛葬子各三钱，川贝细末、三七细末各二钱二末和匀，分两次另送服。假设其脉象不虚者，宜去黄芷，加金银花三四钱。或问：桔梗能引诸药入肺，是以金匮治肺痈
26、有桔梗汤，此论肺病诸方何以皆不用桔梗？答曰：桔梗原提气上行之药，肺病者多苦咳逆上气，恒与桔梗不适宜， 故未敢参加方中。假设其人虽肺病而不咳逆上气者，亦不妨斟酌用之。或问：方书治肺痈，恒于其将成未成之际，用皂荚丸或孽苗大枣汤泻之，将肺中之肮脏泻去，而后易于调治。二方出自金匮，想皆为治肺良方。此论中皆未言及，岂其方不行承受乎？答曰：二方之药性近猛烈，今之肺病者多虚弱，是以不敢轻用。且二方泻肺治肺实作喘原是正治，至泻去肮脏痰涎，以防肺中腐烂， 原是兼治之证。其人果肺实作喘且不虚弱者，孽苗大枣汤愚曾用过数次，均能顺手奏效。皂荚丸实未尝用，因皂荚性热，与肺病之热者不宜也。至欲以泻浊防腐，似不必用此猛烈之
27、品，假设拙拟方中之硼砂、三七及乳香、没药，皆化腐生之妙品也。况硼砂善治痰厥，曾治痰厥半日不醒，用硼砂四钱，水煮化灌下，吐出稠痰而愈，由斯知硼砂开痰泻肺之力，固不让皂荚、孽苗也。所贵重者，泻肺脏之实，即以清肺金之热，润肺金之燥，解肺金之毒清热润燥解毒皆硼砂之所长。人但知口中之腐烂者漱以硼砂则愈冰硼善治口疮，而不知其治肺中之腐烂亦犹治口中之腐烂也。且拙制有安肺宁嗽丸，方用硼砂、嫩桑叶、儿茶、苏子、粉甘草各一两，共为细末，炼蜜为丸，三钱重，早晚服一丸， 治肺部痰火作嗽，肺结核作嗽。在奉夭医院用之数年，屡建奇效。此丸药中实亦硼砂之功居多也。医学衷中参西录4. 张灿珅肺脓疡，中医属肺痈病，有关此病之治疗
28、，早在金匮要略中即有记载，后在千金、外台中均著录很多治方。自此之后，历代医家集累了很多阅历， 创立了很多药方，其中不少药方长期为临床选用，如桔梗汤、千金苇茎汤等。余家自先祖以来，在治疗本病时，凡邪热壅滞较甚，身热脉数大者，则尽早选用石室秘录中有关治肺痈之方。该书共有治肺痈三方，正治法中一方为元参 30 克，生甘草 30 克，金银花 24克，当归 30 克，麦冬 30 克；内治法中一方为元参 60 克，麦冬 90 克，生甘草15 克，金银花 30 克；缚治法中一方为金银花 30 克，元参 15 克，人参 9 克， 甘草 9 克。方虽有三，但其原则和特点却根本一样。总的治疗原则是清热解毒，润肺养阴
29、。药味少，量大。重用擅治外痈之金银花为君。依据上述三点，选其内治法中方为主，又依据煎服的实际需要，制小其量，即：金银花 150 克，元参 30 克，麦冬 30 克，甘草 9 克，再参考金匮、千金等方，加桔梗 9 克，慧米 15 克，苇茎 15 克，合欢皮 15 克，合为根本方。假设喘甚者，加苦孽苗 6 克；痰多，加川贝母 9 克；脓血多时，加服醒消丸 3 克，日 3 次。叔祖公壮年时，曾患是病，大吐脓血有 3 次，病情较为危重，先父即以此方为主，加减调理，终得痊愈，无任何遗患。后至九十余而寿终。又李某，中年，春节前患是病，延医治之，示意以病情危重，需防后事，举家惊恐，余以上方为主，随症加减，亦
30、获全效。本方妙在重用清热解毒排脓之药，以祛其邪，又以元参、麦冬养阴生津之药，以固其本，标本兼顾，补泻兼施，而收全功。当代名医证治汇粹5. 张沛虬笔者除用千金苇茎汤合桔梗汤加减治肺脓疡外，多年来用采自民间的以下单方草药，疗效相当良好。鲜鱼腥草 100 克，捣烂取汁，用热豆浆冲服，每日 3 次。在初服时可有泛反感觉，但能促使排出大量脓痰。如连服几次，泛反感觉消逝， 病症亦随之转变。金养麦根 60 克，隔水炖汁，加少量米酒，分3 次服。将此2 药同时加于汤剂中，疗效还会明显提高。此外，红藤、败酱草原为治肠痈之要药，笔者移用于治本病，效果也较好。当代名医证治汇粹【医案精选】一、吴鞠通案一癸亥三月初八日
31、，王氏，五十八岁。初起喉痹，为快利药所伤，致成肺痈。胸中痛，口中燥，痹仍未痊，不食不寐，痰气腥臭，已有成脓之象，脉短而数，寒热， 且移热于大肠而泄泻。难愈之证，勉予急急开提肺气，议千金苇茎汤与甘桔合法。苦桔梗二两，桃仁五钱，冬瓜仁五钱，生慧仁一两，甘草一两，鲜苇根四两，水八碗，煮成三碗，渣再煮一碗，分四次服。案二己巳年冬月，堂伯兄，四十岁。饮火酒，坐热炕，昼夜不寐，喜出汗，误服枇杷叶、麻黄等利肺药，致伤津液，遂成肺痈，臭不行当，日吐脓二升许。用千金苇茎汤合甘桔法。苇根八两，苦桔梗三两，桃仁一两，慧仁二两，冬瓜仁一两五钱，生甘草一两， 煮成两大茶碗。昼夜服完碗半，脓去十之七八，尽剂脓去八九。又服
32、半剂，毫无臭味。后以调理脾胃收功。案三己卯年，朱泳斋世兄，五十余岁。以二月初受风，与桂枝汤一帖，风解，可怕不敢去厚衣，因而汗多。初四、五等日又受风温，口渴思凉，脉洪数，先与辛凉轻剂不解，脉又大，汗更多，口更渴，身更热，因与辛凉重剂石膏等一帖，身凉， 渴止脉静，仍可怕不去厚衣。初十日，当大内差使，坐夜起五更，衣更厚，途间不敢去皮衣，以致重亡津液，而成肺痈。与苇茎汤日二三帖，服之五七口不应， 脓成臭极，加苦孽苗子五钱，脓始退，未能格外净尽。后十日又发，脓又成，吐如菜豆汁，脓臭，每吐一碗余，又与前方加孽苗三钱， 服二帖方平。后以补胃逐痰饮收功。再其人色白体肥，夙有痰饮，未病之前，秋冬两季，已在上书房
33、行走，早起恐寒，误服俗传药酒方，本不嗜酒，每早强饮数小杯，次年患此恙之由也。吴鞠通医案二、张伯臾项某，男，21 岁。昨起发热 39.3C,咳嗽痰粘，不易咯出，今身热灼手，汗出浸衣，咳引右胸苦痛， 咯黄脓腥臭痰苔薄黄，脉细数。辨证风温外受，湿热内蕴，熏蒸太阴，热毒伤肺，清肃无权，热壅血瘀，蕴酿成痈。治法清热解毒而化痰瘀。方药麻杏石甘汤合千金苇茎汤。炙麻黄 6g,杏仁 9g,生石膏 30g,米仁 30g,桔梗 6g,甘草 6g,红藤 30g,鱼腥草18g,芦根 1 支，桃仁 12g,冬瓜子 12g,开金锁 30g。3 月 10 日二诊：上方加减服 6 剂，身热净退37C,咳嗽痰多，呈脓血状， 但腥
34、臭味已减，颇易咯出，胸闷不痛，口干，舌边红，苔薄黄，脉小滑热毒壅蒸肺脏，血败肉腐疡溃，幸热毒鸦张之势渐平，脓毒亦有出路之机，拟清热解毒排脓，方以千金苇茎汤合牛黄醒消丸等复方图治。银花 18g,连翘 10g,芦根 1 支，桃仁 6g,冬瓜子 18g,米仁 30g,鱼腥草 30g,红藤30g,败酱草 30g,开金锁 30g,牛黄醒消丸 4.5g分吞。本方略行加减，服 23 剂。4 月 2 日三诊：咳嗽削减，痰粘带血、胸闷等症亦除，精神转佳脉小弦， 苔薄黄，质红。余热恋肺日消，肺络损伤渐复，今宜制小其剂而清化痰热。银花 9g,连翘 9g,芦根 1 支，米仁 15g,冬瓜子 12g,红藤 30g,败酱
35、草 30g,鱼腥草 30g,开金锁 30g,黛蛤散 12g包。5 剂。4 月 7 日四诊：咳嗽十减七八，痰少，有时呈淡红色，纳食、二便均佳，舌边红，苔薄，脉细。热毒已清，肺阴未复，再拟养阴化痰，以善其后。北沙参 12g,麦冬 9g,甜杏仁 9g,桑叶皮各 9g,茯苓 9g,蛤粉炒阿胶 9g,山药 12g, 白及 9g,川贝粉 4.5g,枇杷叶 12g,茜草根 12go7 剂。张伯臾医案三、施今墨冯姓，男，59 岁。病历二月，初患咳嗽，胸际不畅，未以为意。近日咳嗽加剧，稍见寒热，眠食不佳，小便深黄，大便枯燥，脉滑数。此证系因媵理不密，风寒外乘，不得发越， 停留于肺，蕴热成痈。治应排脓为主，不管已
36、成未成，皆当涤荡痰垢，无使壅塞， 则余症易愈也。鲜苇茅根各 24g,生意仁 18g,旋覆花 6g布包，代赭石12g,冬瓜子 18g,桃杏仁各 6g炒研，苦桔梗 6g,粉甘草 4.5g,仙鹤草 18g炒，西洋参 4.5g,桑白、地骨皮各 6g,陈橘红络各 4.5g。二诊：服药 3 剂，寒热退，喘止，咳轻，痰减，仍臭，已不带血，眠食略佳， 二便正常，尚觉气短身倦，胸闷，原法加减。鲜茅苇根各 24g,生意仁 18g,瓜萎 18g蓬白 9g 同打，旋覆花 6g布包代赭石 12g,炙白前、百部各 4.5g,炙紫流、化橘红各 4.5g,枇杷叶 6g,半夏曲 9g布包，苦桔梗6g,西洋参 4.5g,冬瓜子打
37、24g,桃杏仁炒研各6g,粉甘草 4.5g。三诊：服药3 剂，诸症均轻，唯仍觉气短身倦，眠食未能如常，此乃病邪乍退， 正气未复之故，随症论治，假设能兼助体工，保养肺气，疗效不难预期也。西洋参 6g,北沙参米炒12g,漂白术 6g,粉甘草 4.5g,化橘红 4.5g,枇杷叶 6g, 半夏曲 9g布包，苦桔梗 6g,炒枳壳 4.5g,云茯苓神各 9g,冬虫草 9g。另用三七、白及各 3g,研细分二次随药服送。施今墨医案 四、周仲瑛患者左某，女，21 岁。间歇性寒热、咳嗽已 1 月。开头突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐粘白，此后寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸
38、动作时加剧，语言不利，舌苔薄白，质偏红，脉象细滑。辨证施治风寒袭肺，郁而化热，蒸液成痰，热壅血瘀，势趋成痈之候。治拟清热解毒，散结消痈，仿苇茎汤合桔梗汤意。处方桃仁 9g,生意仁 15g,冬瓜子 15g,芦根 30g,鱼腥草 18g,合欢皮 12g, 桔梗 6g,甘草 3g,银花 12g,连翘 9g,天花粉 9g,知母 6g。治疗结果上药日服一帖，3 天后热平，吐出脓血痰十多口，咳嗽渐止，胸痛缓解连续服药稳固，住院共 15 天出院。周仲瑛临床阅历辑要五、黄志强龚某，男，28 岁。鼻塞，咳嗽，发热 5 天，近 2 天来，寒战发热渐增，咳嗽频剧，气急，咳痰黄稠如脓，汗多，大便 3 日未行，纳谷不进
39、，口干，面红，察舌深红，苔黄腻， 脉滑数。证属肺痈，热毒已成酿脓之势。治宜清热解毒，祛瘀排脓，佐通腑气， 予消痈汤出入。鲜芦根 120g,蒲公英 30g,鱼腥草 30g,土茯苓 30g,三叶青 10g,生大黄后入10g,黄苓 10g,桔梗 15g,意仁 30g,冬瓜仁 30g,象贝母 10g。3 剂后，发热渐退， 体温 37.6 迫，便通，余症如前，乃于原方去生大黄，加减化裁，共服二十余剂， 痰无腥臭，胸痛止，尚有微咳，纳不香，乃予五参清肺饮加谷麦芽，连服十余剂， 症平。中国当代中医专家临床阅历荟萃【临证提要】一、本病发病急，病程短，病机特征为热毒瘀结于肺，成痈酿脓，辨证总属实热证候，治疗应以
40、清热散结，解毒排脓为主。针对不同病期，分别实行相应治法。在未成脓前应予大剂清肺消痈之品以力求消散，已成脓者当解毒排脓，依据“有脓必排”的要求，尤以排脓为首要措施。脓毒去除后，再予补虚养肺。二、在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能无视脓毒的去除，脓毒去则正自易复，假设早予补敛，反致助邪，延长病程。即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。假设溃后脓痰一度清稀而复转臭浊， 或腥臭脓血迁延日久，反复不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。一般而言，溃脓期是病情顺与逆的转折点。溃脓阶段假设发生大量咳血、咯血，应警觉消灭血块堵塞气道，或气随血脱的危象，当依据“血证”治疗，实行相应的急救措施。如脓溃后并发脓胸，为严峻的恶候，当予大剂清热解毒排脓，正虚者酌配扶正药。三、本病不行滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气。还应留意保持大便通畅，以助于肺气肃降，使邪热易解。