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1、STEMI急性胸痛鉴别诊断与治疗 Part 2什么是STEMIl新指南将新指南将 STEMISTEMI定义为：一个出现特征性心定义为：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图电图STST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。标记物的释放相关。2014.6.1520：10患者，全XX，男，72岁。主主诉：心前区及后背疼痛2小时现病史病史：患者2小时前因生气后自觉心前区及后背疼痛，无心慌，无胸闷，无恶心呕吐。自服速效救心丸后至市中区就诊行ECG示：室性前壁心梗，给予拜阿司匹林300mg po
2、 st，为求进一步治疗来我院。既往史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史查体体：心肺（-）。HR 80次/分，BP 154/95mmHgST段上抬有哪些可能？STEMI超急性期超急性期o提示提示AMI早期改早期改变o高尖高尖T波波o可在可在临床症状出床症状出现前前o只在面只在面对梗死区的梗死区的导联o但不能作但不能作为诊断依据断依据ST段上抬有哪些可能？STEMI急性期急性期oST 段抬高段抬高o病理性病理性Q波波 至少至少40 ms宽oQ波与部分波与部分细胞坏死有关胞坏死有关ST段上抬有哪些可能？1、心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛ST段上抬有哪些可能？变异性心异性心绞痛痛冠
3、脉冠脉痉挛所致所致临床表现：大多静息时发作，无明显诱因，历时数十秒至30分钟；ECG：有关导联ST段短时抬高，R波增高，T波可高尖，常并发心律失常；血清心肌标志物不高。ST段上抬有哪些可能？2.急性心包炎急性心包炎ECG：除aVR外，其他导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波。ST段上抬有哪些可能？3、J波综合症早复极综合征典型心电图表现典型心电图表现J J波或波或J J点抬高点抬高V4-V6V4-V6导联导联STST段呈弓背向下抬高段呈弓背向下抬高伴直立宽大的伴直立宽大的T T波波STEMI还需与哪些鉴别危及生命的情况主主动脉脉夹层肺肺动脉栓塞脉栓塞溃疡穿孔穿孔张力性气胸力性气胸B
4、oerhaave 综合症合症(食道破裂伴食道破裂伴纵隔炎隔炎 mediastinitis)辅助检查20：30心电图 血清心肌标志物辅助检查辅助检查初步诊断STEMI 依据：依据：临床表现：诱因；疼痛、全身症状、（胃肠道症状、心律失常、心衰、低血压及休克）ECG血清心肌标志物2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of2013 ACCF/AHA Guideline for the Management ofSTEMISTEMIFMC首次医疗接触首诊处理1.卧床休息卧床休息2.记录全全导联心心电图3.心心电监护：HR、BP每每1/2小小时至至稳定定4.
5、吸氧吸氧5.建立静脉通道建立静脉通道6.疼痛疼痛缓解前禁食，低脂、高解前禁食，低脂、高钾镁食物食物7.通便通便药物物8.阿司匹林阿司匹林300mg嚼服：嚼服：过敏者敏者选用潘生丁、用潘生丁、氯吡格雷吡格雷药物治疗镇痛：吗啡或派替啶硝酸酯类受体阻滞剂抗血小板抗凝治疗他汀类ACEI右室心梗的处理：宜扩容、不宜用利尿剂、慎用硝酸酯类IIaBl直接直接PCI后，阿司匹林后，阿司匹林81mg而非而非较高的高的维持持剂量量l直接直接PCI，无，无论是否植入支架或提前是否植入支架或提前给氯吡格雷，吡格雷，应该静脉静脉GPIIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂治治疗，其中阿昔，其中阿昔单抗抗 IIaAIIbB
6、lPCI前，在救前，在救护车或急或急诊室室给静脉注射静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂 l直接直接PCI过程中，冠脉内程中，冠脉内给阿昔阿昔单抗抗 IIbC：植入植入DES者，口服者，口服P2Y12抑制抑制剂1年年 直接直接PCI的抗凝治的抗凝治疗 I 级l普通肝素，并考普通肝素，并考虑患者是否使用患者是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂（C）l用或没用普通肝素，可用或没用普通肝素，可给比伐比伐卢定（定（B）IIaB l高出血高出血风险者，比伐者，比伐卢定定优于普通肝素与于普通肝素与GP IIb/IIIa受受体拮抗体拮抗剂联合治合治疗 STEMI治疗时间表溶栓治疗溶栓治疗药物：尿激酶链激酶r-tPACABG适应征：实行溶栓治疗货PCI后扔持续或反复胸痛冠脉造影现实高危冠状动脉病变（左主干病变）有MI并发症如室间隔缺损或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣返流20：30波立维（氯吡格雷）600mg po st20：40考虑行急诊冠脉造影，必要时置入支架家属沟通AMI并发症乳乳头肌功能失肌功能失调 心心脏破裂破裂 栓塞栓塞 室壁瘤室壁瘤 梗死后梗死后综合征合征 Wishuhaveastrongheart!Thank u!