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1、CRRT的治疗时机及剂量的治疗时机及剂量ICU概概述述l什么是什么是CRRTlCRRT的基本作用原理的基本作用原理lCRRT的治疗时机的治疗时机lCRRT的治疗剂量的治疗剂量一、什么是一、什么是CRRT？lCRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续连续性肾脏替代治疗性肾脏替代治疗lCRRT是采用每天连续是采用每天连续24h或接近或接近24h的一种长时间的的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能l不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段助手
2、段CRRT特点特点u血流动力学稳定血流动力学稳定-CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性稳定性u溶质清除率高溶质清除率高-CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周毒素累积量明显优于每周4次次IHD所达到的效果所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而能使氮质血症控制
3、在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高CRRT的缺点的缺点需要连续抗凝需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要故其剂量需要调整调整费用较高费用较高尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后可以改善预后二、二、CRRT的基本作用原理的基本作用原理l透析：弥散基础上透析：弥散基础上
4、的溶质清除的溶质清除l滤过：对流基础上滤过：对流基础上的溶质与水分清除的溶质与水分清除l吸附：炎性介质、吸附：炎性介质、内毒素内毒素SCUF的模式图的模式图CVVH的模式图的模式图CVVHD的模式图的模式图CVVHDF的模式图的模式图三、何时开始三、何时开始CRRT？l目前没有统一的标准：目前没有统一的标准：“时间时间”、指标等均不统一、指标等均不统一lGetting等报道：早期开始等报道：早期开始BUN42.6mg/dl比晚期比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高的生存率高39%-20%治疗时机对生存率的影响治疗时机对生存率的影响lCVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（B
5、UN）更低）更低（更低的（更低的BUN=更更早的开始早的开始)l无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00“肌酐正常范围肌酐正常范围”A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403肾小球滤过率肾小球滤过率vs血清肌酐含量血清肌酐含量ADQI的的ARF分级分级lAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)grouplARF分级
6、系统分级系统RIFLERiskofrenalfailureInjurytothekidneyFailureofkidneyfunctionLossofkidneyfunctionEndstagerenalfailureRIFLE:ARF的标尺的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO50%Increasecr
7、eatininex3orGFRdecrease75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF*=completelossofrenalfunction4weeksKellumetal,CurrOpinCritCare2002早期开始早期开始l合计合计l衰竭衰竭l损伤损伤l风险风险l没有急性肾损伤没有急性肾损伤l住院死亡率住院死亡率l住院时间（天数）住院时间（天数）lICU住院时间（天数）住院时间（天数）l达到最大达到最大RIFLE级别后住院时间级别后住院时间（天数）（天数）l肾脏替代治疗肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距连续性变量以中值（四
8、分位数间距）表示，而分类变数则以百分数表示。）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；，住院时间；ICU，重症，重症监护病房。监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、在无急性肾损伤、RIFLE类风险、类风险、RIFLE类损伤及类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间类衰竭等四个子群之间在在ADQI“RIFLE”分级中的患者结局参数分级中的患者结局参数Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率住院死亡率:5.5%8.8%11.4%26.3%13.3%CRRT开始的时机对预后的影响开始的时机对预后的影响Gettingsetal.,IntensiveCareM
9、ed1999全部全部早期开始早期开始晚期开始晚期开始P值值住院时间住院时间(天天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间时间(天天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45CRRT次数次数(天天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时对住院时间间(LOS
10、)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。CRRT开始时机开始时机l急性单纯性肾损伤患者血清肌酐急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量，或尿量l0.3ml/(kg.h)，持续，持续24小时以上，或无尿达小时以上，或无尿达12小时；小时；l急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23倍，或尿倍，或
11、尿量量0.5ml/(kg.h),时间达时间达12小时，即可行小时，即可行CRRT。l对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重等危重病患者应及早开始病患者应及早开始CRRT治疗。治疗。l当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。质紊乱，代谢性酸中毒等。CRRT剂量的争论剂量的争论剂量剂量结局结局l35ml/kg/h剂量优于剂量优于20ml/kg/hl45ml/kg/h治疗剂
12、量可以改善脓毒症患者的存治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率活率l因此因此Ronco提出提出CRRT剂量应分为剂量应分为“替代肾脏治疗的剂量替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡血症及水、电解质、酸碱失衡“治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h清除脓毒症和多清除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质脏器功能障碍综合征中炎症介质急性肾功能衰竭试验网络（急性肾功能衰竭试验网络（ATN）研究）研究l英国皇家珀斯医院英国皇家珀斯医院DavidMorgan博士博士l2008发表发表lATN研究是一项包括研究是一项包括1124例危重症
13、患者的多中心、前例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（瞻性、随机试验（2003-2007）l研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。l根据贯序器官衰竭评估（根据贯序器官衰竭评估（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）评分将研究受试者分为血流动力）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。N Engl J Med 2008 359(1):7-20l强化治疗组强化治疗组:CVVHDF35ml/kg.hrorSLED6/w；IHD6/w稍强
14、治疗组稍强治疗组:CVVHDF20ml/kg.hrorSLED3/w；IHD3/wl终点指标：终点指标：60天全因病死率天全因病死率53.6%51.5%P=0.47NEnglJMed2008359(1):7-20l结果显示强化治疗结果显示强化治疗较非强化治疗组在较非强化治疗组在60d全因死亡率，肾全因死亡率，肾功能恢复以及减少功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭其他脏器功能衰竭上无显著优势上无显著优势l2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个个ICU）lCVVHDF，后稀释，后稀释;透析液透析液:置换液置换液=1:1l治疗剂量为治疗剂量为
15、40ml/kg/hr和和25ml/kg/hrBFR150ml/minl主要终点：主要终点：90天病死率天病死率次要终点包括：次要终点包括：28天病死率，天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日，机械通气时间，肾脏住院日，总住院日，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭天时透析状态，新出现器官功能衰竭NEnglJMed2009361(17):1627-3844.7%vs.44.7%NEnglJMed2009361(17):1627-38l结果显示：结果显示：高剂量高剂量40ml/
16、kg/h与与低剂量低剂量25ml/kg/h比比较并不能改善患者较并不能改善患者90d存活率存活率CRRT剂量之争剂量之争是背道而驰还是殊途同归？是背道而驰还是殊途同归？RENAL和和ATN研究的阴性结果并研究的阴性结果并不意味不意味着着RRT的治疗的治疗强度不重要强度不重要a)RRT强度与预后关系密切b)仅表明，当达到一定的治疗剂量后，增加治疗强度不能进一步改善预后c)目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚N Engl J Med 2009 361(17):1699-701结结论论l多项研究结果不尽相同，可能与研究对象、溶质清除多项研究结果不尽相同，可能与研究对象、溶质清除方式、时机、实
17、际和处方治疗剂量不同等因素有关方式、时机、实际和处方治疗剂量不同等因素有关l仅用危重症患者存活率来判断仅用危重症患者存活率来判断CRRT剂量与疗效的关剂量与疗效的关系可能过于严厉可能仍需要进行以非预后指标为观察系可能过于严厉可能仍需要进行以非预后指标为观察终点的临床研究进一步证实终点的临床研究进一步证实l目前认为目前认为20-45ml/kg/h范围内的范围内的CRRT治疗剂量治疗剂量对对AKI患者的预后并无明显影响患者的预后并无明显影响l尚无明确证据更高的尚无明确证据更高的CRRT治疗剂量能更有效，治疗剂量能更有效，现仍建议在重症感染及感染性休克患者中选择现仍建议在重症感染及感染性休克患者中选择35-45ml/kg/h的剂量，更高的剂量并不常规推荐的剂量，更高的剂量并不常规推荐