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1、CRRT治疗治疗剂量剂量CRRTCRRT概念概念CRRTCRRT是采用每天连续是采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种长时间的小时的一种长时间的连续连续的的体外血液净化治体外血液净化治疗方法疗方法以替代受损的肾功能以替代受损的肾功能.1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议肾脏替代治疗肾脏替代治疗 vs.vs.肾脏肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球肾小球原尿原尿肾小管肾小管超超 滤滤CRRTCRRT溶质清除机制溶质清除机制N Eng J Med.2012;367:2505-2514超滤率（
2、超滤率（UFR)UFR)单位时间内通过滤器的液体单位时间内通过滤器的液体总量总量单位：单位：ml/kg/hml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压BFRinBFRinBFRoutBFRout滤过分数滤过分数(FF)(FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数百分数FF=QFF=Quf uf/Q/Qp pQ Qufuf(ml/h)=(ml/h)=超滤速率
3、超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量体量)Q Qp p(ml/h)=(ml/h)=血浆流量血浆流量(每小时流经滤器的血浆量每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加血液流量增加=滤过分数下降滤过分数下降滤过分数增加滤过分数增加=血液浓缩血液浓缩(滤器凝血滤器凝血)基于血浆的滤过分数基于血浆的滤过分数 30%30%高通量滤器高通量滤器低通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素超滤率的影响因素:膜超滤系数膜超滤系数Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂膜对溶剂(水水)的通透性的通透性超滤率的影响因素：超滤率的影响因素：TMPTMPKim,Contrib
4、Nephrol,1994超滤率超滤率,ml/minTMP,mmHg400200血流血流(ml/min)300超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR=100 ml/min,Hct=0.30Qp=BFR x(1 Hct)=70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp=21 ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释后稀释对流清除率对流清除率C=S.UFR=S.Lp.A.P不同溶质的筛选系数不同溶质的筛选系数对流的清除与超滤量明显相关对流的清除与超滤量明显相关什么是什么是CRRTCRRT治疗剂量？治疗剂量？N Eng J Med.20
5、12;367:2505-2514Effluent flow is commonly used as a measure of the“Dose”of renal replacement therapy administered and is reported as the effluent flow rate in milliliters per kilogram of body weight per hour.N Eng J Med.2012;367:2505-2514治疗剂量通常是用治疗剂量通常是用单位公斤体重单位单位公斤体重单位时间废液量来表示，时间废液量来表示，单位为单位为 ml/kg
6、.hml/kg.h什么是什么是CRRTCRRT治疗剂量？治疗剂量？Effect Effect of of different different doses doses in in continuous continuous veno veno venous venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.hemofiltration on outcomes of acute renal failure.Group 1 20ml/kg/hGroup 2 35ml/kg/hGroup 3 45ml/kg/h100100909080
7、8070706060505040403030202010100 0Group 1(n=146)Group 1(n=146)(Uf Uf=20 ml/h/Kg)=20 ml/h/Kg)Group 2(n=139)Group 2(n=139)(Uf Uf=35 ml/h/Kg)=35 ml/h/Kg)Group 3(n=140)Group 3(n=140)(Uf Uf=45 ml/h/Kg)=45 ml/h/Kg)41%57%58%p 0.001p 0.001p n.s.p n.s.p 0.001p 0.001CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSECUMULAT
8、IVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE1001009090808070706060505040403030202010100 0Group 1Group 1Group 2Group 2Group 3 Group 3 OverallOverallSeptic patientsSeptic patientsCRRTCRRT治疗剂量治疗剂量单纯的单纯的ARFARF肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量 （35ml/kg/h42.8ml/kg/h42.8ml/kg/h）Summary of HVHFBlood purif 2009Blood purif 2009，2828：1-11
9、1-11Palevsky et al,NEJM 2008;349:7-20Multicenter RCTMulticenter RCT1.124 patients with AKI1.124 patients with AKI27 ICUs in USA27 ICUs in USANov.2003-July 2007Nov.2003-July 2007Intensive therapy:Intensive therapy:IHD or SLED 6IHD or SLED 6/week CVVHDF/week CVVHDF(predilution)(predilution)35 ml/kg35
10、ml/kg h hLess intensive therapy:Less intensive therapy:IHD or SLED 3IHD or SLED 3/week CVVHDF/week CVVHDF(predilution)(predilution)20 ml/kg20 ml/kg h hNo difference in survivalNo difference in survivalNEJM 2009;361:1627-38Multicenter RCTMulticenter RCT1.508 patients with AKI1.508 patients with AKI35
11、 ICUs in AU/NZ35 ICUs in AU/NZDec.2005-Nov.2008Dec.2005-Nov.2008Intensive therapy:Intensive therapy:CVVHDF(postdilution)CVVHDF(postdilution)40 ml/kg40 ml/kg h hLess intensive therapy:Less intensive therapy:CVVHDF(postdilution)CVVHDF(postdilution)25 ml/kg25 ml/kg h hNo difference in survivalNo differ
12、ence in survivalProspective Prospective RCT,18 ICUs in RCT,18 ICUs in France,Belgium,Netherlands.France,Belgium,Netherlands.140 critically ill patients with 140 critically ill patients with septic shock and AKI for less septic shock and AKI for less than 24 hthan 24 hPatients randomized to receive P
13、atients randomized to receive high-volumehigh-volume (HVHF)with 70(HVHF)with 70 mL/kgmL/kg/h or standard-volume CVVH h or standard-volume CVVH(SVHF)with(SVHF)with 35 mL/kg35 mL/kg/h for 96 h.h for 96 h.T Trial was stopped prematurely rial was stopped prematurely after enrolment of 140 patients after
14、 enrolment of 140 patients(slow patient accrual and(slow patient accrual and resources no resources no longer being longer being available)available)Joanes-Boyeau,Intensive Care Med.2013;39:1535-46Mortality at 28 days Mortality at 28 days Mortality at 28 days Mortality at 28 days not different not d
15、ifferent not different not different between groups(HVHF 37.9%vs.SVHF 40.8%,between groups(HVHF 37.9%vs.SVHF 40.8%,between groups(HVHF 37.9%vs.SVHF 40.8%,between groups(HVHF 37.9%vs.SVHF 40.8%,p=0.94)p=0.94)p=0.94)p=0.94)Nature Reviews Nephrology 2010;6:191CRRTCRRT治疗剂量治疗剂量高容量血液滤过的弊端高容量血液滤过的弊端营养物质的过多
16、丢失营养物质的过多丢失药物代谢的影响药物代谢的影响技术要求高：血流量技术要求高：血流量 滤器滤器费用相对高费用相对高目前目前CRRTCRRT剂量的共识剂量的共识英国肾脏病学会：英国肾脏病学会：建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率(1A)(1A)，建议对建议对AKIAKI和多脏衰，剂量相当于后稀超滤和多脏衰，剂量相当于后稀超滤=25 ml=25 mlkgkgh h，前稀模式里需要酌情增加前稀模式里需要酌情增加(1 A)(1 A)。英国重症监护学会英国重症监护学会成人成人2L=30mlCRRT(=30mlkgkgh)h)并非所有患者均能获益。并非所有患者
17、均能获益。CVVH后稀释后稀释UFR的计算的计算基本条件：基本条件：体重体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡每小时平衡100ml/h计算：计算：计算：计算：UFR=(RFR+UFR=(RFR+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重体重体重(ml/kg/h)(ml/kg/h)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hCVVH后稀释后稀释FF的计算的计算基于血浆基于血浆FF=UFR体重体重/BFR(1-HCT)60FF=2875100/
18、150(1-30%)60 =33%CVVHCVVH后稀释一定后稀释一定UFR,FF30%UFR,FF30%的血流速的血流速体重体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数滤过分数=30%FF=(UFRFF=(UFR 体重体重)/QB(1-HCT)/QB(1-HCT)60 60 QB QB=(UFR=(UFR 体重体重)/60)/60 FFFF(1-HCT)(1-HCT)CVVH前稀释前稀释UFR的计算的计算基本条件：基本条件：体重体重75kg，HCT=30%BFR15
19、0ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释，前稀释每小时平衡每小时平衡100ml/h计算：计算：计算：计算：UFR=BFRUFR=BFRUFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例 置换液全部后置换液全部后置换液全部后置换液全部后UFRUFRUFRUFR血浆流量血浆流量血浆流量血浆流量QpQpQpQp=150=150=150=15070%=105ml/min70%=105ml/min70%=105ml/min70%=105ml/min前稀对前稀对前稀对前稀对BFRBFRBFRBFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(
20、105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)UFR=AUFR=AUFR=AUFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hCVVHCVVH前稀释前稀释FFFF的计算的计算FF=每小时负平衡每小时负平衡/60BFR(1-HCT)FF=100/60150(1-HCT)置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中
21、的液体2000-(2100-UFR*2000-(2100-UFR*体重体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR*UFR*体重体重-2000-(2100-UFR*-2000-(2100-UFR*体重体重)=100)=100仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量血流速率对前稀释血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响中清除率的影响QB(ml/min)208150225300稀释因子稀释因子Q QB B/(Q/(QB B+Q+QRFRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假设假设:75 kg;
22、Hct=0.30;dose=35 ml/hr/kg(post)CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀UFRUFR的计算的计算基本条件：基本条件：体重体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀其中前稀1000ml，后稀，后稀2000ml每小时平衡每小时平衡100ml/h 计算：计算：计算：计算：UFR=BFRUFR=BFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例(置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量+每小时平衡每小时平衡每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重体重体重ml/kg/hml/kg/h 血浆流量血浆流量血浆流
23、量血浆流量QpQp=150=15070%=105ml/min70%=105ml/min 前稀释对前稀释对前稀释对前稀释对BFRBFR稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例=105/(105+1000/60)=105/(105+1000/60)置换液总量置换液总量置换液总量置换液总量3000ml3000ml，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡，每小时平衡100ml100ml UFR=105/(105+1000/60)UFR=105/(105+1000/60)3100/75=35.69 3100/75=35.69 3100/75=35.69 3100/75=35.69FF=(FF=(后稀置换液后稀置换液
24、+每小时负平衡每小时负平衡)/60BFR(1-HCT)/60BFR(1-HCT)FF=2100/60150(1-30%)FF=2100/60150(1-30%)=0.333 =0.333CVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀FFFF的计算的计算病例分析病例分析1 1病史病史老年男性，老年男性，75kg75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰CRRTCRRT治疗条件治疗条件后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT3
25、0%HCT30%问题问题UFRUFR和和FFFF是多少？是多少？要达到要达到URF35ml/URF35ml/kg.hkg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？如何调整剂量如何调整剂量CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算基本条件基本条件体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml计算计算UFRUFR=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重UFRUFR=（2000-(-100)2000-(-100)）/75/
26、75=2100/75=2100/75=28ml/kg.h=28ml/kg.hCVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算基于血浆的基于血浆的FFFF计算计算FF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60）FFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.33如何调整如何调整UFRUFR未达标：未达标：35ml/kg.h30%:FF30%:滤器易凝血滤器易凝血提高提高U
27、FRUFR：-增加置换液量增加置换液量降低降低FFFF：-增加血流速增加血流速-降低后稀置换液量降低后稀置换液量-增加一定比例前稀释增加一定比例前稀释要使要使UFRUFR达到达到35ml/kg.h35ml/kg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少基本条件基本条件体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%BFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml计算要使计算要使UFRUFR达到达到35ml/kg.h35ml/kg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少UFRUFR=（RFR-RFR
28、-液体平衡）液体平衡）/体重体重35=35=（X-(-100)X-(-100)）/75/75(X+100)/75=35(X+100)/75=35X=2525mlX=2525mlCVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算将将UFRUFR提高到提高到35ml/kg.h35ml/kg.h时的时的FFFF计算计算FF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/（BFR*(1-HCT)*60BFR*(1-HCT)*60）FFFF=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=2625/(1
29、50*0.7*60)=0.42=0.42调整方案调整方案调整治疗措施来改进调整治疗措施来改进UFRUFR和和FFFF：增加血液流量增加血液流量 200 ml/min 200 ml/min 置换液流量置换液流量 303000ml00ml置换液分配置换液分配 前稀前稀1000ml/h1000ml/h，后稀，后稀202000ml00ml调整结果调整结果：UFRUFRUFRUFR剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加 UFR=140/(140+1000/60)UFR=140/(140+1000/60)UFR=140/(140+1000/60)UFR=140/(140+1000/60)310031003100
30、3100 /75=3 /75=3 /75=3 /75=36 6 6 6.9.9.9.9 FF=FF=FF=FF=2121212100/200*0.7*60=0.00/200*0.7*60=0.00/200*0.7*60=0.00/200*0.7*60=0.25252525病例分析病例分析2 2病史病史感染性休克伴感染性休克伴MODSMODS，体重，体重7 75Kg5Kg，HCT0.3HCT0.3治疗方案治疗方案CVVHCVVH前后稀释前后稀释血流量血流量150ml/h150ml/h前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500ml每小时负平衡每小时负平衡100ml10
31、0mlCVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀UFRUFR计算计算血浆流量：血浆流量：150*(1-HCT)=105ml150*(1-HCT)=105ml滤出液量：滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml1500+1500-(-100)=3100ml前稀释对前稀释对BFRBFR稀释分数稀释分数A=105/(105+1500/60)A=105/(105+1500/60)UFR=(A*UFR=(A*滤出液滤出液)/)/体重体重=33.433.4ml/kg.hml/kg.hCVVHCVVH前稀前稀+后稀后稀FFFF计算计算FFFF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占：单位时间内从流
32、经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数血浆流量的百分数FF=(FF=(后稀释置换液后稀释置换液-液体平衡液体平衡)/BFR*60*(1-HCT)/BFR*60*(1-HCT)FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%病例分析病例分析2 2病史病史感染性休克伴感染性休克伴MODSMODS，体重，体重7 75Kg5Kg，HCT0.3HCT0.3治疗方案治疗方案CVVHCVVH前后稀释前后稀释血流量血流量200200ml/hml/h置换液置换液3500ml3500ml每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml要达到
33、要达到UFR40ml/kg.hUFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配，前后稀释应如何分配治疗剂量计算治疗剂量计算假设前稀释剂量为假设前稀释剂量为X X，则后稀释剂量为，则后稀释剂量为35003500-X-XUFR=(A*UFR=(A*滤出液滤出液)/kg)/kg40=(A*40=(A*363600)/00)/7 75 5 A=1A=14040/(/(140140+X/60)+X/60)7 75*40/5*40/36003600=1=14040/(1/(14040+x/60)+x/60)X=X=16811681mlml前稀释为前稀释为16811681mlml，后稀释为，后稀释为18191819mlml总总 结结处方治疗剂量：处方治疗剂量：20-35ml/kg/h20-35ml/kg/h注重实际治疗剂量注重实际治疗剂量根据患者情况个体化设置治疗剂量根据患者情况个体化设置治疗剂量、血流速度、前后稀释比例血流速度、前后稀释比例