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1、会计学1wcg全国基层医疗机构抗菌药物合理应用全国基层医疗机构抗菌药物合理应用呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病第1页/共183页概概 述述l l上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织中耳等组织中耳等组织中耳等组织l l下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小：气管、支气管（叶、段、亚段、小：气管、支气管（叶、段、亚段、小：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡支气管、细支气管）
2、、肺泡管和肺泡支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l l上呼吸道感染：上呼吸道感染：上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、包括普通感冒、急性鼻窦炎、包括普通感冒、急性鼻窦炎、包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大病变部位病原学差别很大病变部位病原学差别很大病变部位病原学差别很大l l要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断，而不宜笼统诊，而不宜笼统诊，
3、而不宜笼统诊，而不宜笼统诊断上呼吸道感染断上呼吸道感染断上呼吸道感染断上呼吸道感染第2页/共183页第一节第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染第3页/共183页Cold-急性上呼吸道感染定义急性上呼吸道感染定义鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称第4页/共183页临床类型临床类型n n普通感冒普通感冒n n以咽炎为主要表现的上呼吸道感以咽炎为主要表现的上呼吸道感染染n n流行性感冒流行性感冒第5页/共183页Cold-发病特点发病特点l 发病率发病率:成人平均每年成人平均每年2-42-4次次 儿童平均每年儿童平均每年4-84-8次次l 季节性强：冬春季为高发季节季节性强：
4、冬春季为高发季节l 主要通过空气中飞沫传播，也可通过主要通过空气中飞沫传播，也可通过l 被传染的手和用具传染，传染性强被传染的手和用具传染，传染性强第6页/共183页Cold-发病诱因发病诱因l 全身或呼吸道局部防御功能降低，全身或呼吸道局部防御功能降低，如受凉、淋雨、疲劳等如受凉、淋雨、疲劳等第7页/共183页鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗 出液。修复迅速，不造成组织损伤。出液。修复迅速，不造成组织损伤。感冒病理感冒病理第8页/共183页上呼吸道感染病原上呼吸道感染病原n n病毒感染：急性上呼吸道感染病病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占毒引起
5、者占70%80%70%80%，主要有鼻，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、感病毒、冠状病毒、ECHOECHO病毒等。病毒等。n n细菌感染：以溶血性链球菌为最细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为肺炎链球菌、葡萄球多，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。主要表现菌和流感嗜血杆菌等。主要表现为咽炎和扁桃体炎。为咽炎和扁桃体炎。第9页/共183页Cold-普通感冒的临床表现普通感冒的临床表现91.2%咽痛咽痛流涕流涕喷嚏喷嚏头痛头痛鼻塞鼻塞咳嗽咳嗽发热发热85%75%61.3%60.6%
6、45.3%28.6%感冒是具有一系列综合症的疾病感冒是具有一系列综合症的疾病体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血第10页/共183页实验室诊断实验室诊断n n病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。n n急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血
7、性急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。培养。培养。培养。n n血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降血常规：病毒感染时外周
8、血白细胞总数正常或降血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。第11页/共183页治治 疗疗n n普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在一般病程在一般病程在一般病程在5-75-7天天天天n n病毒感染无特效药病毒感染无特效药病毒感染无特效药病毒感染无特效药n n治疗原则为对症
9、治疗，减轻患者症状治疗原则为对症治疗，减轻患者症状治疗原则为对症治疗，减轻患者症状治疗原则为对症治疗，减轻患者症状n n病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水n n无需预防性使用抗生素无需预防性使用抗生素无需预防性使用抗生素无需预防性使用抗生素第12页/共183页Cold-对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 解热镇痛解热镇痛 盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱 消除鼻粘膜充血消除鼻粘膜充血 氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 镇咳镇咳马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 缓解由过敏引起缓解由过敏引起的不适的不适 感
10、冒需要全面对症治疗感冒需要全面对症治疗第13页/共183页以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染 n n起病较急起病较急起病较急起病较急n n咽部痒、烧灼感咽部痒、烧灼感咽部痒、烧灼感咽部痒、烧灼感n n声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑n n咽喉部疼痛咽喉部疼痛咽喉部疼痛咽喉部疼痛n n发热发热发热发热l 咽部、喉部明显充血、水咽部、喉部明显充血、水肿肿l 扁桃体肿大、充血、表面扁桃体肿大、充血、表面有浅表溃疡或脓性分泌物有浅表溃疡或脓性分泌物l 颌下淋巴结肿大、压痛颌下淋巴结肿大、压痛 临床表现
11、临床表现体检体检第14页/共183页Cold-感冒的并发症感冒的并发症l 鼻窦炎鼻窦炎l 急性支气管炎急性支气管炎l 慢支急性发作慢支急性发作l 中耳炎中耳炎l 肺炎肺炎l 心肌炎心肌炎l 肾小球肾炎肾小球肾炎l 风湿病风湿病第15页/共183页n n急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮选用青霉素、大环内酯类、氟喹
12、诺酮选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌药物治疗，疗程药物治疗，疗程药物治疗，疗程药物治疗，疗程5-75-7天天天天第16页/共183页第二节第二节第二节第二节流行性感冒流行性感冒流行性感冒流行性感冒第17页/共183页定定 义义n n流行性感冒，简称流感，由流感流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起病毒引起n n流感病毒可分为甲、乙、丙（流感病毒可分为甲、乙、丙（A、B、C）三种类型）三种类型n n人们常说的流感，大多指甲型和人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感乙型流感n
13、 n流感病毒的特点是容易变异流感病毒的特点是容易变异n n流感主要通过含有病毒的飞抹在流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播空气中传播第18页/共183页概述概述l l是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行 l l流感病毒属正黏液病毒科，是单链流感病毒属正黏液病毒科，是单链流感病毒属正黏液病毒科，是单链流感病毒属正黏
14、液病毒科，是单链RNARNA病毒，有病毒，有病毒，有病毒，有甲、乙、丙甲、乙、丙甲、乙、丙甲、乙、丙3 3个型别个型别个型别个型别l l甲型流感病毒特有基质蛋白甲型流感病毒特有基质蛋白甲型流感病毒特有基质蛋白甲型流感病毒特有基质蛋白M2M2，是，是，是，是H+H+通道蛋白，通道蛋白，通道蛋白，通道蛋白，与流感病毒复制有关与流感病毒复制有关与流感病毒复制有关与流感病毒复制有关 l l外层脂质包膜表面有外层脂质包膜表面有外层脂质包膜表面有外层脂质包膜表面有2 2个重要糖蛋白，即血凝素个重要糖蛋白，即血凝素个重要糖蛋白，即血凝素个重要糖蛋白，即血凝素（HAHA）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（）和神经
15、氨酸酶（）和神经氨酸酶（NANA）第19页/共183页第21页/共183页n n甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；乙、丙型
16、仅感染人类乙、丙型仅感染人类乙、丙型仅感染人类乙、丙型仅感染人类n n目前感染人的禽流感病毒亚型主要为目前感染人的禽流感病毒亚型主要为目前感染人的禽流感病毒亚型主要为目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7，其中感染，其中感染，其中感染，其中感染H5N1H5N1的患者病情重，的患者病情重，的患者病情重，的患者病情重，病死率高，容易引起大流行病死率高，容易引起大流行病死率高，容易引起大流行病死率高，容易引起大流行第22页/共183页发病率发病率第23页/共183页症状和体征症状和体征n n流感的潜伏期一般为流感的潜伏期一般为流感的潜伏期一般为流感的潜伏
17、期一般为1-31-3天天天天n n起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显微或不明显微或不明显微或不明显n n发热通常持续发热通常持续发热通常持续发热通常持续3-43-4天，体温可高达天，体温可高达天，体温可高达天，体温可高达3939-40-40，常，常，常，常伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状n n临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫
18、绀等临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等n n流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等第24页/共183页n n流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种临床表现类型临床表现类型临床表现类型临床表现类型n n病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者病情严重者常发生
19、于老年人、儿童和有慢性疾病者病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者第25页/共183页实验室诊断实验室诊断 n n病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。n n血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相血常规中血
20、白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。n n血清学检查在该病初期和恢复期（血清学检查在该病初期和恢复期（血清学检查在该病初期和恢复期（血清学检查在该病初期和恢复期（2 2周以上）双周以上）双周以上）双周以上）双份血清抗流感病毒抗体滴度呈份血清抗流感病毒抗体滴度呈份血清抗流感病毒抗体滴度呈份血清抗流感病毒抗体滴度呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。倍或以上升高。倍或以上升高。第26页/共183页流感不同于普通感冒流感不同于普通
21、感冒n n流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病病病病n n流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广n n流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病
22、者迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者第27页/共183页Cold-普通感冒和流感的区别普通感冒和流感的区别特征特征普通感冒普通感冒流感流感病原体病原体鼻病毒、冠状病毒、鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒副流感病毒流感病毒流感病毒发热发热少见少见典型症状，常为高热典型症状，常为高热(39-40度度)，持续，持续3-4天天头痛头痛少见少见显著显著全身疼痛全身疼痛轻微轻微常见常见,且严重且严重乏力、虚弱乏力、虚弱轻微轻微早期出现早期出现,显著，可持续显著，可持续1-2周周鼻塞、喷嚏、咽鼻塞、喷嚏、咽痛痛常见常见有时有有时有胸部不适、咳嗽胸部不适、咳嗽轻度至中度、干咳轻度至
23、中度、干咳常见常见,可能严重可能严重并发症并发症较少见较少见支气管炎、肺炎、支气管炎、肺炎、可威胁生命可威胁生命第28页/共183页第29页/共183页人禽流感人禽流感n n高致病性禽流感病毒引起的急性传染病高致病性禽流感病毒引起的急性传染病高致病性禽流感病毒引起的急性传染病高致病性禽流感病毒引起的急性传染病n n临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼
24、吸窘迫综合为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征。征。征。征。n n人禽流感的死亡率高达人禽流感的死亡率高达人禽流感的死亡率高达人禽流感的死亡率高达5050以上。以上。以上。以上。n n一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。道分
25、泌物禽流感的核酸、抗原等检测。道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。第30页/共183页“疑似病例疑似病例”和和“确诊病例确诊病例”第31页/共183页治疗原则治疗原则n n采取消毒隔离措施采取消毒隔离措施n n及早应用抗流感病毒药物：早及早应用抗流感病毒药物：早期（起病期（起病12天内）使用，可取天内）使用，可取得最佳疗效得最佳疗效n n加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症n n合理应用对症药物合理应用对症药物第32页/共183页抗病毒药物抗病毒药物第33页/共183页n n神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（奥司他韦（奥司他韦（奥司他韦（ose
26、ltamiviroseltamivir）扎那米韦（扎那米韦（扎那米韦（扎那米韦（zanamivirzanamivir）n n离子通道离子通道离子通道离子通道M2M2阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂金刚烷胺（金刚烷胺（金刚烷胺（金刚烷胺（amantadineamantadine）及其衍）及其衍）及其衍）及其衍生物甲基金刚乙胺生物甲基金刚乙胺生物甲基金刚乙胺生物甲基金刚乙胺（rimantadinerimantadine）n n广谱抗病毒药广谱抗病毒药广谱抗病毒药广谱抗病毒药利巴韦林（利巴韦林（利巴韦林（利巴韦林（ribavirinribavirin）第34页/共183页金刚乙胺金刚乙胺（rimantadi
27、ne）金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）扎那米韦扎那米韦（zanamivir）奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）预防预防治疗治疗预防预防治疗治疗乙型流感乙型流感甲型流感甲型流感适应证适应证抗流感病毒药物抗流感病毒药物第35页/共183页离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂n n对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复制。在发病制。在发病制。在发病制。在发病242448h48h内使用，可减轻发热和全内使用，可减轻发热和全内使用，可减轻发热和全内使用，可减轻发热和全身症
28、状，减少病毒排出，防止病毒扩散。身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。100mg或或200mg/d100mg每每天天2次次不推荐使不推荐使用用不推荐使用不推荐使用金刚乙胺金刚乙胺10mg/d100mg每每天天2次次100mg每每天天2次次5mg.kg-1.d-1（最高（最高150mg/d)分分2次次金刚烷胺金刚烷胺651316101219年龄（岁）年龄（岁）药名药名第36页/共183页不良反应不良反应n n中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不
29、集中和中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺n n胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失应一般较轻，停药后大多可迅速消失应一般较轻，停药后大多可迅速消失应一般较轻，停药后大多可迅速消失第37页/共183页神经氨酸酶神经氨酸酶抑制剂抑制剂奥司他韦是一种口服、高选择性流奥司他韦
30、是一种口服、高选择性流奥司他韦是一种口服、高选择性流奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感发病发病发病发病48h48h内早期使用均可以明显缩内早期使用均可以明显缩内早期使用均可以明显缩内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程短症状持续时间和减轻症状严重程短症状持续时间和减轻症状严重程短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率度，降低并发症发生率度，降低并发症发生率度，降低并发症发生率75mg75mg，每日，每日，每日，每日2 2次，连服次，连服次，连服次，连服5
31、5天天天天不良反应较少，一般为恶心、呕吐不良反应较少，一般为恶心、呕吐不良反应较少，一般为恶心、呕吐不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、等消化道症状，也有腹痛、头痛、等消化道症状，也有腹痛、头痛、等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道第38页/共183页第39页/共183页各型抗流感病毒药物的特点各型抗流感病毒药物的特点 n n疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供
32、全疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护面的保护面的保护面的保护n nM2M2抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性（经系统和消化道的副作用及耐药性（经系统和消化道的副作用及耐药性（经系统和消化道的副作用及耐药性（
33、3030），临床应用），临床应用），临床应用），临床应用有限有限有限有限n n核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的药物的药物的药物的药物n n神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型和乙型流感的预防（型和乙型流感的预防（型和乙型流感的预防（型和乙型流感的预防（80809090）和治疗，耐
34、药率低）和治疗，耐药率低）和治疗，耐药率低）和治疗，耐药率低第40页/共183页n n流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流行控制的关键行控制的关键行控制的关键行控制的关键n n以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确性高达性高达性高达性高达7777n n抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效抗流感
35、病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效n n对对对对“流感疑似病例流感疑似病例流感疑似病例流感疑似病例”的治疗原则：及早应用抗流的治疗原则：及早应用抗流的治疗原则：及早应用抗流的治疗原则：及早应用抗流感病毒药物治疗感病毒药物治疗感病毒药物治疗感病毒药物治疗第41页/共183页中成药中成药n n板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清热、解毒作用，也可以使用热、解毒作用，也可以使用热、解毒作用，也可以使用热、解毒作用，也可以使用第42
36、页/共183页预防接种预防接种 n n对于对于对于对于6565岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种1 1次流次流次流次流感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。第43页/共183页下呼吸道感染下呼吸道感染第44页/共183页下呼吸道感染
37、定义下呼吸道感染定义指气管、支气管（叶、段、亚段、指气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡等部位的炎症，主要包括气管肺泡等部位的炎症，主要包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎支气管炎、毛细支气管炎和肺炎(社区获得性肺炎-CAP、医院获得性肺炎-HAP)等。等。第45页/共183页社区获得性肺炎社区获得性肺炎第46页/共183页内容提要内容提要n n基本概念和流行病学n n临床和实验室诊断n n分层原则和分层标准n n经验性抗感染方案n n疗效评价n n注意事项n n病例分享第47页/共183页定义定义n n社区获得性肺炎(community
38、 acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第48页/共183页CAP与与HAP的区别的区别n nCAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症n nHAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1第49页/共183页lCAP是全美第六位的致死原因l是感染性疾病主要的致死原因l200万-300万/年CAP患者l500,000CAP患者/年需入院治疗l45,000人/年因CAP死亡l用于治疗的费用：210亿美元Bartlett JG et a
39、l.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.CAP流行病学流行病学第50页/共183页0%10%20%30%40%50%mod.from Huchon G et al(1998)Respiration 65:343-34411 项研究项研究n=64重症重症 CAP的死亡率的死亡率Woodhead 1985Ortqvist 1985Sorensen 1986Sorensen 1989Pachon 1989Alkhayer 1990Torres 1991BTS 1992R
40、ello 1993Moine 1994Almirall 1995平均平均第51页/共183页CAP诊治面临新挑战诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)第52页/共183页CAP诊治面临新挑战诊治面临新挑战n n人口老龄化n n免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多n n有创医疗技术广泛应用n n合并其他疾病的比率增高第53页/共183页内容提要内容提要n n基本概念和流行病学n n临床和实验室诊断n n分层原则和分层标准n n经验性抗感染方案n n疗效评价n n注意事项n
41、n病例分享第54页/共183页 CAP临床诊断依据临床诊断依据n n新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛n n发热n n肺实变体征和(或)湿性罗音n nWBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移n n胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液第55页/共183页CAP临床诊断依据临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。第56页/共183页排除诊断非常重要排除诊断非常重要治疗前和治疗治疗前和治疗4848小
42、时后对比小时后对比第57页/共183页051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*Data from six studies Woodhead,MA(1998)CAP致病原构成致病原构成Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.第58页/共183页CAP致病原构成致病原构成第59页/共183页中国中国CAP致病原的构成情况致病原的构成情况 北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与
43、其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30第60页/共183页中国中国CAP致病原的致病原的构成情况构成情况上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）第61页/共183页中国成人中国成人CAP监测资料监测资料总共入选 665例病人，1
44、1.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌第62页/共183页中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属第63页/共183页病原学检测结果诊断：确定病原学检测结果诊断：确定血或
45、胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 10105 5CFU/mlCFU/ml（半定量培养（半定量培养（半定量培养（半定量培养 +），），），），BALFBALF标本标本标本标本 10104 4 CFU/mlCFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALFBALF标本标本标本标本 10CFU/ml10
46、CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4 4倍或倍或倍或倍或4 4倍以上倍以上倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低），变化（增高或降低），变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验同时肺炎支原体抗体滴度
47、（补体结合试验同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1 1：6464，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1 1：3232，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1 1：128128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌I I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿
48、抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4 4倍或倍或倍或倍或4 4倍以上变化（增倍以上变化（增倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）；高或降低）；高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。第64页/共183页病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有
49、意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血
50、清肺炎衣原体血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgGIgG抗体滴度抗体滴度抗体滴度抗体滴度 1 1：512512或或或或IgMIgM抗体滴抗体滴抗体滴抗体滴度度度度 1 1：1616（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:3201:320或间接荧光试验或间接荧光试验或间接荧光试验或间接荧光试验IgGIgG抗体抗体抗体抗体 1 1：10241024。第65页/共183页病原学检测结果诊断