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1、呼吸道感染性疾病第1页/共183页概 述l上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织l下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大l要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染第2页/共183页第一节急性上呼吸道感染第3页/共183页Cold-急性上呼吸道感染定义急性上呼吸道感染定义鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称第4页/共183页临床类型普通感冒以咽炎为主要表现的上呼吸道感染流行性感冒第5页/共183页Cold-发病特
2、点发病特点l 发病率发病率:成人平均每年成人平均每年2-42-4次次 儿童平均每年儿童平均每年4-84-8次次l 季节性强：冬春季为高发季节季节性强：冬春季为高发季节l 主要通过空气中飞沫传播，也可通过主要通过空气中飞沫传播，也可通过l 被传染的手和用具传染，传染性强被传染的手和用具传染，传染性强第6页/共183页Cold-发病诱因发病诱因l 全身或呼吸道局部防御功能降低，全身或呼吸道局部防御功能降低，如受凉、淋雨、疲劳等如受凉、淋雨、疲劳等第7页/共183页鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗 出液。修复迅速，不造成组织损伤。出液。修复迅速，不造成组织
3、损伤。感冒病理第8页/共183页上呼吸道感染病原上呼吸道感染病原病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占70%80%70%80%，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、ECHOECHO病毒等。细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。主要表现为咽炎和扁桃体炎。第9页/共183页Cold-普通感冒的临床表现普通感冒的临床表现91.2%咽痛咽痛流涕流涕 喷嚏喷嚏 头痛头痛 鼻塞鼻塞咳嗽咳嗽 发热发热85%75%61.3%60.6%45.3%28.6%感冒是具有一系列综合症的疾病感冒是具有一系列综合症的疾病体检可见鼻粘膜充血
4、、水肿，有分泌物，咽部轻度充血体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血第10页/共183页实验室诊断病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。第11页/共183页治 疗普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在5-7天病毒感染无特效药治疗原则为对症治疗，减轻患者症状病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水无需预防性使用抗
5、生素第12页/共183页Cold-对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 解热镇痛解热镇痛 盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱 消除鼻粘膜充血消除鼻粘膜充血 氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 镇咳镇咳马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 缓解由过敏引起的不适缓解由过敏引起的不适 感冒需要全面对症治疗感冒需要全面对症治疗第13页/共183页以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染 起病较急咽部痒、烧灼感声音嘶哑咽喉部疼痛发热l 咽部、喉部明显充血、水咽部、喉部明显充血、水肿肿l 扁桃体肿大、充血、表面扁桃体肿大、充血、表面有浅表溃疡或脓性分泌物有浅表溃疡或脓性分泌物l 颌下淋巴结肿大、压痛颌下淋巴结肿大、压痛 临床表现临床表现体检体检第
6、14页/共183页Cold-感冒的并发症感冒的并发症l 鼻窦炎鼻窦炎l 急性支气管炎急性支气管炎l 慢支急性发作慢支急性发作l 中耳炎中耳炎l 肺炎肺炎l 心肌炎心肌炎l 肾小球肾炎肾小球肾炎l 风湿病风湿病第15页/共183页急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌药物治疗，疗程5-7天第16页/共183页第二节流行性感冒第17页/共183页定 义流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起流感病毒可分为甲、乙、丙（A、B、C）三种类型人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感流感病毒的特点是容易变异流感主要通过含有病
7、毒的飞抹在空气中传播第18页/共183页概述l是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行 l流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有甲、乙、丙3个型别l甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是H+通道蛋白，与流感病毒复制有关 l外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）第19页/共183页第21页/共183页甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；乙、丙型仅感染人类目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患
8、者病情重，病死率高，容易引起大流行第22页/共183页发病率第23页/共183页症状和体征流感的潜伏期一般为1-3天起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显发热通常持续3-4天，体温可高达39-40，常伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等第24页/共183页流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种临床表现类型病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者第25页/共183页实验室诊断 病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。血常规中血白细胞总数正常或降低，
9、淋巴细胞相对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。血清学检查在该病初期和恢复期（2周以上）双份血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。第26页/共183页流感不同于普通感冒流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者第27页/共183页Cold-普通感冒和流感的区别普通感冒和流感的区别特征特征普通感冒普通感冒流感流感病原体病原体鼻病毒、冠状病毒、鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒副流感病毒流感病毒流感病毒发热发热少见少见典型症状，常为高热典型症状，常为高热(39-40度度)，持续，持续3-
10、4天天头痛头痛少见少见显著显著全身疼痛全身疼痛轻微轻微常见常见,且严重且严重乏力、虚弱乏力、虚弱轻微轻微早期出现早期出现,显著，可持续显著，可持续1-2周周鼻塞、喷嚏、咽鼻塞、喷嚏、咽痛痛常见常见有时有有时有胸部不适、咳嗽胸部不适、咳嗽轻度至中度、干咳轻度至中度、干咳常见常见,可能严重可能严重并发症并发症较少见较少见支气管炎、肺炎、支气管炎、肺炎、可威胁生命可威胁生命第28页/共183页第29页/共183页人禽流感高致病性禽流感病毒引起的急性传染病临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征。人禽流感的死亡率高达50以上。一旦遇到可疑人禽流感病例，应先
11、采取消毒隔离措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。第30页/共183页“疑似病例”和“确诊病例”第31页/共183页治疗原则采取消毒隔离措施及早应用抗流感病毒药物：早期（起病12天内）使用，可取得最佳疗效加强支持治疗和预防并发症合理应用对症药物第32页/共183页抗病毒药物第33页/共183页神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）扎那米韦（zanamivir）离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（amantadine）及其衍生物甲基金刚乙胺（rimantadine）广谱抗病毒药利巴韦林（ribavirin）第34页/共183页金刚乙胺金刚乙胺（riman
12、tadine）金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）扎那米韦扎那米韦（zanamivir）奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）预防预防治疗治疗预防预防治疗治疗乙型流感乙型流感甲型流感甲型流感适应证适应证抗流感病毒药物抗流感病毒药物第35页/共183页离子通道M2阻滞剂对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复制。在发病2448h内使用，可减轻发热和全身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。100mg或或200mg/d100mg每每天天2次次不推荐使不推荐使用用不推荐使用不推荐使用金刚乙胺金刚乙胺10mg/d100mg每每天天2次次100mg每每天天2次次5mg.kg-1.d-1（最高（最高1
13、50mg/d)分分2次次金刚烷胺金刚烷胺651316101219年龄（岁）年龄（岁）药名药名第36页/共183页不良反应中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失第37页/共183页神经氨酸酶抑制剂奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感发病48h内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率75mg，每日2次，连服5天不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道第38页/共183页第39页/
14、共183页各型抗流感病毒药物的特点 疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护M2抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性（30），临床应用有限核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的药物神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型和乙型流感的预防（8090）和治疗，耐药率低第40页/共183页流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流行控制的关键以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确性高达77抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效对“流感疑似病例”的治疗原则：及早应用抗流感
15、病毒药物治疗第41页/共183页中成药板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清热、解毒作用，也可以使用第42页/共183页预防接种 对于65岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种1次流感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。第43页/共183页下呼吸道感染第44页/共183页下呼吸道感染定义指气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡等部位的炎症，主要包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎(社区获得性肺炎-CAP、医院获得性肺炎-HAP)等。第45页/共183页社区获得性肺炎第46页/共183页内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原
16、则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享第47页/共183页定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第48页/共183页CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1第49页/共183页lCAP是全美第六位的致死原因l是感染性疾病主要的致死原因l200万-300万/年CAP患者l500,000CAP患者/年需入院治疗l4
17、5,000人/年因CAP死亡l用于治疗的费用：210亿美元Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.CAP流行病学第50页/共183页0%10%20%30%40%50%mod.from Huchon G et al(1998)Respiration 65:343-34411 项研究项研究n=64重症重症 CAP的死亡率的死亡率Woodhead 1985Ortqvist 1985Sorensen 1986Sorensen 1989Pac
18、hon 1989Alkhayer 1990Torres 1991BTS 1992Rello 1993Moine 1994Almirall 1995平均平均第51页/共183页CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)第52页/共183页CAP诊治面临新挑战人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高第53页/共183页内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享第54页/
19、共183页 CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液第55页/共183页CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。第56页/共183页排除诊断非常重要治疗前和治疗治疗前和治疗4848小时后对比小时后对比第57页/共183页051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎
20、支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*Data from six studies Woodhead,MA(1998)CAP致病原构成Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.第58页/共183页CAP致病原构成第59页/共183页中国CAP致病原的构成情况 北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼
21、吸杂志，2004；27：27-30第60页/共183页中国CAP致病原的构成情况上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）第61页/共183页中国成人CAP监测资料总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease
22、 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌第62页/共183页中国成人CAP监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属第63页/共183页病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本
23、培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。第64页/共183页病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡
24、他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。第65页/共183页病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（=11 20；Na=250 10；Htc30 10；影像学异常 胸膜渗出 10氧合参数PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10；1级：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：130第71页/共183页CURB
25、 65 index Thorax 2001；56：296301Age65 RR=30舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，30第72页/共183页收入ICU标准次要标准 呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏第73页/共183页收入ICU标准主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。第74页/共183页内容提要基
26、本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享第75页/共183页抗菌药物使用YY目标性目标性NY经验性经验性NN预防性预防性明确致病菌明确致病菌存在感染存在感染第76页/共183页IDSA/ATS 2007 CAP治疗门诊病人既往健康/无DRSP危险因素:阿奇霉素（推荐度强；1级证据）多西环素（推荐度弱；3级证据）有基础疾病或近3月用抗生素*:呼吸氟喹诺酮类;-内酰胺类*联合大环内酯类;Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72第77页/共183页内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄大于65岁或小于2岁抗
27、生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72第78页/共183页基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72第79页/共183页住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disea
28、se 2007；44：S27-72IDSA/ATS 2007 CAP治疗第80页/共183页IDSA/ATS 2007 CAP治疗住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72第81页/共183页静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性
29、医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72第82页/共183页治疗的时间停药前考虑至少5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或存在肺外感染需要考虑较长的治疗疗程Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72第83页/共183页其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：200-300mg 氢化可的松/天疗程：7天注意严格控制血糖第84页/共183页内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原
30、则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享第85页/共183页经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料临床结果临床结果+上述资料调整治疗方案上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价第86页/共183页疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力第87页/共183页治疗评价：1，
31、2，3，7 days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加第88页/共183页无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。第89页/共183页无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败 72 hours早期失败23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物l MP/CP性 常常合并气管
32、支气管炎 第113页/共183页急性扁桃体咽炎l治疗 l 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d第114页/共183页 中耳炎 l病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原l临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征l AOM 中耳渗出伴有急性全
33、身或局部症状 l RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型AOM 发作 第115页/共183页 中耳炎治疗 l OME 65%以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林 第116页/共183页鼻窦炎 l感染或非感染因素(变态反应性)l病原 细菌、病毒 l临床诊断 急性细菌性鼻窦炎l症状和体征 持续10d14
34、d而无改善者l发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎第117页/共183页鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征l细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程：症状、体征改善后7 d，一般为10d14d 第118页/共183页 喉炎 l病原 l大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 第119
35、页/共183页 喉炎治疗l可以使用糖皮质素3d5d l度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术l单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素l考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素l抗生素疗程一般 5d7d 第121页/共183页急性会厌炎 l声门上喉炎，进展迅速l细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌l临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休
36、克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿第122页/共183页急性会厌炎治疗l有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开l抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d 第123页/共183页下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎l 毛细支气管炎l 肺炎 第124页/共183页急性气管支气管炎 l感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现l感
37、染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增加l百日咳杆菌仍是重要病原之一 第125页/共183页急性气管支气管炎l临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素l病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%第134页/共183页肺炎临床诊断l肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%）l呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强l中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症l喘鸣 对判定婴幼
38、儿肺炎的严重度没有帮助l 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大第135页/共183页肺炎胸部X线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片 l根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片l胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片第136页/共183页肺炎实验室诊断-病原学 l住院患儿应尝试作多病原联合检测l对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本l对所有1
39、8月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离l胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养l用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素第137页/共183页肺炎实验室诊断l可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症第138页/共183页肺炎
40、治疗l轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗l一般治疗 l对症治疗l退热、化痰止咳l呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法第139页/共183页肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP l轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的l13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。第140页/共
41、183页肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择第141页/共183页l5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd)。第142页/共183页肺炎抗病
42、原微生物经验治疗-CAPl重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1）l方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选l方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类第143页/共183页肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl 轻度HAP 重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一l 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 l方案5 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染l方案6 替卡西林+克
43、拉维酸或 哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度HAP并存多种危险因素者 可参照重度HAP方案第144页/共183页肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl重度HAPl 产ESBLs菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南l 产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类l 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦l 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸l 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）第145页/共183页肺炎抗生素疗程、疗效评估l抗生素一般用至热退且平
44、稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3d5d l充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力l初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日l初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物 第146页/共183页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 流感病毒肺炎l金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57dl奥斯他韦（oseltami
45、vir）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳第147页/共183页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎l三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d l 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入3次，疗程37dl 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的lRSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注第148页/共183页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l
46、呼吸道合胞病毒肺炎lRSV单克隆抗体（palivizumab）是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定 簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼儿可给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年11月份或12月份第149页/共183页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦 l先诱导治疗，5mg/(kg 次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周l后维持治疗：10mg/(kg 次)，一周3次，持续3个月或 5mg/(kg 次)，每日1次，根
47、据病情持续治疗10日以上 第150页/共183页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 腺病毒肺炎l干扰素 100万u/次，每日1次，肌肉注射，连用3d5dl聚肌胞根据不同年龄选择剂量 3个月 0.0750.1mg/次，6个月 0.10.3mg/次，3岁 0.20.6mg/次，8岁 0.250.8mg/次，9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射l重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg d)，连用3d5d第151页/共183页小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则 l氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选
48、用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药l万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 第152页/共183页l四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿l喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人 小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则 第153页/共183页流行性感冒第154页/共183页概 述l易感人群 普遍易感，来自母体被动免疫的保护作用使6个月以下小儿很少感染；6个月5岁年龄组是高危人群，易得重型流感，并发症发生率高；514岁儿童和少年
49、则是流感高发年龄l冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏季也可流行第155页/共183页流感临床诊断 l新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现急性起病，潜伏期仅数小时至1d2dl婴幼儿 往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象l年长儿 与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状第156页/共183页流感实验室诊断l病原学 包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免
50、疫荧光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗体滴度等l其他 外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，但继发细菌感染者可以升高。血沉一般正常第157页/共183页流感鉴别诊断l普通感冒 无流行病接触史，卡他症状比流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻l其他传染病的前驱期 依据流行病接触史，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途径第158页/共183页流感治疗l一般治疗 患者应隔离，卧床休息，供给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给以解热