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1、第1页/共85页小儿结核病特点1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症状重，易现合并症，及时诊治恢复快2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、过敏性关节炎3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见4.全身淋巴结肿大5.预后好第2页/共85页原发型肺结核primary pulmonary tuberculosis第3页/共85页是小儿最常见的结核病类型，占儿童各型肺结核总数的85.3为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，包括：原发综合征 支气管淋巴结结核 第4页/共85页原发综合征(primary complex)由肺原发病灶、局部淋巴结病
2、变和两者相连的淋巴管炎组成支气管淋巴结结核(tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes)以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原发病灶甚小、或已吸收、或被纵隔影掩盖，X线片无法查出第5页/共85页【病理】部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处，右肺多见基本病变：渗出、增殖、坏死 渗出：炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白 增殖：结核结节 (上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润)坏死：干酪样改变转归：第6页/共85页第7页/共85页病理转归：吸收好转：最常见 病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈)进展：原发病灶扩大 空洞支气管淋巴结周围炎 淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核
3、或干酪性肺炎支气管淋巴结肿大 肺不张或阻塞性肺气肿结核性胸膜炎恶化：血行播散 急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病第8页/共85页【临床表现】症状体征第9页/共85页症状:轻重不一起病：多缓慢 婴幼儿可呈急性高热起病结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状第10页/共85页体征：周围淋巴结肿大肺部体征可不明显，与肺内病变不一致婴儿可伴肝脏肿大第11页/共85页【诊断】病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接触史、传染病既往
4、史体格检查：“卡疤”、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等辅助检查：X线检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 实验室检查：见本节总论部分早期诊断早期诊断第12页/共85页X线检查是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时作正、侧位胸片检查胸片：原发综合征 支气管淋巴结结核：X线胸片最常见类型CT扫描：对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断第13页/共85页X线原发综合征呈典型哑铃状双极影者少见；特征：局部炎性淋巴结较大而肺部初染灶 较小;肺内原发灶大小不一;部分可见胸膜病变（渗出性胸膜炎多见）第14页/共85页第15页/共85页X线支气管淋巴结结核分三种类型：炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘
5、模糊；结节型(肿瘤型)：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。此型易漏诊。第16页/共85页第17页/共85页纤维支气管镜检查肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿；在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。第18页/共85页【鉴别诊断】慢性发热-上感、伤寒、风湿热等咳嗽、X线异常-各种肺炎：支原体肺炎等支气管异物：异物吸入史、胸透见“纵隔摆动”支气管扩张：支气管
6、造影可确诊纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别 第19页/共85页支原体肺炎多发年龄为518岁；症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主；体征：肺部体征少；X线改变：出现早且明显，可呈支气管肺炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，还可有肺门阴影增浓和胸腔积液；支原体特异性抗体检查阳性为确诊依据；大环内酯类抗生素治疗有效。第20页/共85页患儿女，6岁，发热、咳嗽、头痛7天入院。肺部无啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体1：1280。血沉、PPD正常。第21页/共85页给予阿奇霉素等治疗2周，症状消失，复查胸片明显好转第22页/共85页【治疗】一般治疗抗结核药物治疗1.无明显症状者：标准疗法 INH、RFP和
7、(或)EMB，疗程9-12个月2.活动性原发型肺结核：DOTS 直接督导下短程化疗，常用2HRZ/4HR 强化治疗：INH、RFP、PZA或SM，2-3个月 巩固治疗：INH，RFP或EMB第23页/共85页判断小儿结核病具有活动性的参考指标有发热和结核中毒症状者X线显示活动原发性肺结核改变者纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变PPD试验20mm 3岁，尤其1000X106L，以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。第63页/共85页病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显特定流行季节，病毒感染的特殊表现脑脊液无色透明，白细胞数50X100L-200X106L，以淋巴细胞为主，蛋白正常或稍
8、高，糖和氯化物正常。第64页/共85页隐球菌脑膜炎起病更缓慢、病程更长，多有长期使用广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。颅高压症状显著。病初无明显发热，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视力障碍和视神经乳头水肿较常见。脑脊液：常规检查与结脑相似 脑脊液墨汁涂片阳性第65页/共85页颅内常见感染性疾病的脑脊液特点第66页/共85页压力(KPa)外观白细胞(109/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常0.691.96无色透明0100.20.42.8 4.5117 127化脓性脑膜炎增高米汤样混浊数百数千，多核为主增高降低正常或稍低涂片Gram染色和培养发现致病菌病毒性脑膜
9、炎增高清亮正常数百，淋巴为主正常或稍高正常正常特异性抗体阳性结核性脑膜炎增高微混,毛玻璃样数十数百，淋巴为主增高降低降低留膜涂片抗酸染色及培养发现结核杆菌隐球菌性脑膜炎高或很高微混,毛玻璃样数十数百，淋巴为主增高降低降低涂片墨汁染色和培养发现隐球菌第67页/共85页脑肿瘤 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行脑脊液改变较轻微结核菌素试验阴性脑部CT或MRl可明确诊断 第68页/共85页 并发症及后遗症 并发症 脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍 其中前3种是导致结脑死亡的常见原因后遗症 脑积
10、水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等 晚期患者占23第69页/共85页 患儿女，1岁5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动受限1个半月入院。曾于外院抗炎抗结核治疗，体温降至正常，头颅CT显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。胸片正常。诊断为：结核性脑膜炎。第70页/共85页脑积水第71页/共85页 治疗 重点：抗结核治疗，降低颅内压1.一般疗法2.抗结核治疗3.降低颅内压4.糖皮质激素 5.对症治疗第72页/共85页一般疗法 应卧床休息，加强营养加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常变换体位切断与开放性结核病人的接触第73页/共85页抗结核治疗 强化治疗阶段：联合
11、使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3-4个月巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正常后继续治疗6个月于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS6HR)第74页/共85页降低颅内压 脱水剂：20甘露醇利尿剂：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用该药侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注药分流手术：梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时可考虑第75页/共85页侧脑室穿刺引流适应症：急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时引流量一般每日50200ml，持续引流时间为1-3周有室管膜炎时可予侧脑室内注药注意防止继发感
12、染第76页/共85页腰穿减压和鞘内注药适应证：颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者；脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；脑脊液蛋白量30gL以上。方法：适当放出定量脑脊液以减轻颅内压，注入INH和地塞米松，2-4周为1疗程。第77页/共85页糖皮质激素是有效的辅助疗法，早期使用效果好在抗痨治疗基础上常用泼尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8-12周 第78页/共85页对症治疗1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠2水、电解质紊乱的处理(1)稀释性低钠血症(2)脑性失盐综合征(3)低钾血症第79页/共85页稀释性低钠血症机制：抗利尿激素分泌增多 远端肾小管回吸收水增加 水中毒表现：尿少、头痛、呕吐、反复惊厥甚至昏迷治疗：3氯化钠液静滴，控制入水量第80页/共85页脑性失盐综合征机制：醛固酮分泌减少 大量Na+和水分由肾脏排出治疗：可先用2：1等张含钠液补液，后酌情补以3氯化钠第81页/共85页随访观察停药后随访观察至少3-5年。凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。第82页/共85页 预后 主要与下列因素有关：治疗早晚年龄病期和病型：早期、浆液型预后好；晚期、脑膜脑炎型预后差结核菌耐药性治疗方法第83页/共85页第84页/共85页感谢您的观看！第85页/共85页