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1、目的和要求目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种第1页/共56页概概 述述 结核分支杆菌侵入机体后在一定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的8090%。第2页/共56页流行病学流行病学 19世纪的世纪的“白色瘟疫白色瘟疫”1882年，罗伯特年，罗伯特科赫发现结核杆菌科赫发现结核杆菌1945年，特效药链霉素问世年，特效药链霉素问世 卫生营养卫生营养化疗化疗卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗
2、争史上里程碑式的卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利胜利 第3页/共56页新一轮的挑战新一轮的挑战:目前全球有目前全球有20亿人感染结亿人感染结核菌核菌,每天有每天有5000人死于结核病人死于结核病原因：原因：盲目乐观、政策上的忽视、防治措施不力；盲目乐观、政策上的忽视、防治措施不力；免疫功能低下者增加；免疫功能低下者增加；多种抗药性菌株增加了结核防治难度等；多种抗药性菌株增加了结核防治难度等；贫穷、人口众多、营养不良贫穷、人口众多、营养不良流行病学流行病学第4页/共56页流行病学流行病学WHO1993年宣布年宣布“全球处于结核病全球处于结核病紧急状态紧急状态”1995
3、年世界防治结核病日年世界防治结核病日:3月月24日日1997年宣布年宣布“直接观察短期疗程直接观察短期疗程”行动计划行动计划(Directly Observed Treatment Short-course，DOTS策策略略)遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓 （stop TB）第5页/共56页我国结核病流行具有六大特点我国结核病流行具有六大特点感染人数多感染人数多 5.5亿，占全国人口亿，占全国人口45患病人数多患病人数多 现有活动性患者现有活动性患者451万，菌阳病万，菌阳病人人196万，仅次于印度万，仅次于印度新发患者多新发患者多 每年新发活动性患者每年新发活动性患者145万万
4、死亡人数多死亡人数多 每年每年13万人死于结核病万人死于结核病农村患者多农村患者多 约约80患者集中在农村，以中西患者集中在农村，以中西部为主部为主耐药患者多耐药患者多第6页/共56页结核杆菌结核杆菌 抗酸染色对干燥、冷、酸、碱抵抗力较强70%酒精2分钟、煮沸1分钟、对紫外线敏感 生长缓慢 28周 菌体成分 类脂质：引起单核细胞等浸润而形成结核结节 蛋白质：引起过敏反应 多糖类：引起某些免疫反应如凝集反应 第7页/共56页 感染途径感染途径 呼吸道消化道皮肤、泌尿生殖道第8页/共56页人体的反应性人体的反应性 免疫力 非特异性免疫力：人体对结核菌的自然免疫力，为先天性，无特异性对任何感染均有抵
5、抗能力，但抗病能力较弱。特异性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力，为后天性，具有特异性 第9页/共56页吞噬细胞吞噬细胞淋巴细胞淋巴细胞致致 敏敏TB信息信息信息信息巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子趋化因子趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞激活因子 吞噬细胞吞噬细胞结核病的细胞免疫免疫结核结节结核结节第10页/共56页变态反应变态反应结核菌侵入人体后48周，机体对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，型迟发型变态反应第11页/共56页Koch现象现象 小量小量 TB预处理预处理同等量同等量TBTB 愈合，病灶无全身播散愈合，病灶无全身播散局部炎性反应，红肿局部炎性反应，红肿
6、溃烂及坏死溃烂及坏死局部淋巴结受累局部淋巴结受累溃疡，经久不愈溃疡，经久不愈同时细菌大量繁殖同时细菌大量繁殖经淋巴和血液循环播散到全身经淋巴和血液循环播散到全身易于死亡易于死亡 2W 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第12页/共56页基本病理变化基本病理变化渗出渗出：早期、恶化、胸膜炎时，浸润，纤维蛋白的渗出增生增生：菌量少、机体免疫力占优势时。形成结核结节（淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成）变质变质：菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时，形成干酪样坏死第13页/共56页结结核核结结节节基本病理变化基本病理变化大量上皮样细
7、胞互相聚集融合形成大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细多核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细胞体积巨大，胞膜界限不清，胞质胞体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有数十个之多，位于呈嗜酸性，核有数十个之多，位于胞质之边缘部胞质之边缘部 干酪样坏死第14页/共56页结核病的转归结核病的转归 抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成、全身播散播散途径有支气管播散到其它肺叶经淋巴管播散引起淋巴结结核血行播散直接播散到邻近肺组织或胸膜第15页/共56页肺结核发生发展过程肺结核发生发展过程 第16页/共56页临床表现临床表现全全身身症症状状：结
8、结核核中中毒毒症症状状，午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、消瘦、食欲不振、月经不调消瘦、食欲不振、月经不调呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血体征：取决于病变性质和范围体征：取决于病变性质和范围第17页/共56页临床表现临床表现特殊表现特殊表现 变态反应性表现：结核性风湿症，青少变态反应性表现：结核性风湿症，青少年女性，四肢大关节损害为主，可有皮肤年女性，四肢大关节损害为主，可有皮肤损害，低热损害，低热 无反应性结核：结核性败血症，表现为无反应性结核：结核性败血症，表现为持续高热、骨髓抑制或类白血病反应，见持续高热、骨髓抑制或类白血病反应，见于免疫极度抑制者于免
9、疫极度抑制者第18页/共56页影像学检查纤维钙化硬结病灶：纤维钙化硬结病灶：斑点、条索、结节状，密度较高，边斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰缘清晰浸润性病灶：云雾状、密度较淡、边缘浸润性病灶：云雾状、密度较淡、边缘模糊模糊干酪性病灶：密度较高、浓度不一干酪性病灶：密度较高、浓度不一空洞：环形边界的透光区空洞：环形边界的透光区不同病灶混合存在不同病灶混合存在好发部位：肺的上叶尖后段、下叶背段好发部位：肺的上叶尖后段、下叶背段第19页/共56页结核菌检查结核菌检查 确诊依据确诊依据直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1万10万条/ml以上时集菌法：收集1224小时痰，检出率较高，痰菌量1万条/ml
10、以下时培养法第20页/共56页结核菌素试验结核菌素试验 OT试验：旧结核菌素试验用5IU在左前臂屈侧作皮内注射，经4872小时测量硬结直径 20mm或局部水泡与坏死者(+)(+)PPD试验：结素的纯蛋白衍化物，不产生非特异性反应 第21页/共56页l结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病l如用高稀释度(1IU)皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶l3岁以下婴幼儿强阳性反应者应视为新近感染的活动性结核病 结素试验阴性反应提示没有结核菌感染或假阴性变态反应前期：结核菌感染后48周内；应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失；严重结核病和各种危重病
11、人对结素无反应，或仅为弱阳性；如淋巴细胞免疫系统缺陷如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等病人和老年人的结素反应也常为阴性结核菌素试验结核菌素试验 第22页/共56页其它检查其它检查 血常规血沉气管镜淋巴结活检第23页/共56页肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选是否肺结核：是否肺结核：X线检查线检查有无活动性：活动性病变表现为斑片有无活动性：活动性病变表现为斑片状阴影，边缘模糊不清，可有中心溶状阴影，边缘模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。结核活动性解、空洞，或播散病灶。结核活动性病变必须给予治疗病变必须给予治疗是否排菌：确定传染源的唯一方法是否排菌：确定传
12、染源的唯一方法第24页/共56页诊断要点 原发肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 肺结核分型第25页/共56页(一一)原发型肺结核原发型肺结核初次感染结核菌，免疫力下降时在肺部形成的渗出灶初次感染结核菌，免疫力下降时在肺部形成的渗出灶好发于儿童，肺通气较大部位（上叶底部、中叶或下叶上部好发于儿童，肺通气较大部位（上叶底部、中叶或下叶上部包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个类型包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个类型多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性第26页/共56页原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影
13、，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 原发型肺结核第27页/共56页(二二)血行播散型肺结核血行播散型肺结核急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核：潜潜伏伏在在肺肺或或肺肺外外的的结结核核菌菌在在免免疫疫力力低低下下时时全全身身播播散散、溃溃破破，大大量量结结核核菌菌一一次次入入血血，中中毒毒症症状重，常伴发肺外结核（脑、肝、肾）状重，常伴发肺外结核（脑、肝、肾）亚急性或慢性血行播散型肺结核：亚急性或慢性血行播散型肺结核：人人体免疫力较高，或少量结核菌分批入体免疫力较高，或少量结核菌分批入血进入肺部时血进入肺部时第28页/共56页由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影血行
14、播散型肺结核第29页/共56页（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核再次感染，或潜伏病灶重新活动再次感染，或潜伏病灶重新活动病病灶灶位位于于锁锁骨骨上上下下，呈呈片片状状、絮絮状状阴阴影影，或肺叶分布或肺叶分布成人最常见类型成人最常见类型包包括括浸浸润润性性肺肺结结核核、空空洞洞性性肺肺结结核核、干干酪酪样肺炎、结核球，纤维空洞性肺结核样肺炎、结核球，纤维空洞性肺结核第30页/共56页浸润性肺结核第31页/共56页干酪样肺炎第32页/共56页结核球第33页/共56页慢性纤维空洞性肺结核第34页/共56页(四）结核性胸膜炎IV型第35页/共56页菌阴肺结核菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核
15、典型肺结核临床症状和胸部X线表现抗结核治疗有效临床可排除其他非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变具备中3项或中任何1项可确诊第36页/共56页肺结核诊断肺结核诊断病变部位及范围病变部位及范围痰菌检查：阳性（痰菌检查：阳性（+），阴性（），阴性（）化疗史化疗史 初治：未开始治疗者；正在治疗但初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者未满疗程者；不规则化疗未满一月者 复治：初治失败者；规则化疗复治：初治失败者；规则化疗 后痰菌又
16、复阳者；不规则化疗超过后痰菌又复阳者；不规则化疗超过 一月者；慢性排菌者一月者；慢性排菌者记录方式：结核病分类、病变记录方式：结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史部位、范围，痰菌情况、化疗史 第37页/共56页继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初）、初治治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史既往无肺结核病史类型病变部位
17、及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例第38页/共56页血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术肺结核诊断记录方式举例第39页/共56
18、页（一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结中央型与肺门淋巴结结核核 周围型与结核球周围型与结核球（三）肺脓肿（三）肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型（四）支扩，（四）支扩，COPDCOPD（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断第40页/共56页早期早期 联用联用 适量适量 规规律律全程全程结核病的化学治疗化疗原则化疗的主要作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生第41页/共56页 A不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素
19、异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制第42页/共56页耐药性耐药性 概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐仍能生长的结核菌称该药耐药菌药菌 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药 化学治疗的生物学机制第43页/共56页间歇化疗间歇化疗 结核杆菌接触抗结核药物结核杆菌接触抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期后产生不同
20、时间的延缓生长期 顿服顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平度水平 结核病的化学治疗结核病的化学治疗第44页/共56页 一线药物 异烟肼（isoniazid，H）利福平（rifampin，R）链霉素（streptomycin，S）吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）乙胺丁醇（ethambutol，E）抗结核药物第45页/共56页常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝
21、功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损害周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年
22、人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg第46页/共56页初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR
23、2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案第47页/共56页 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 疗效评估第48页/共56页（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗第49页/共56页对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因 第50页/共56页糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者u在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素u副作用第5
24、1页/共56页肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶o结核性脓胸 o支气管胸膜瘘 o大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别 第52页/共56页肺结核相关疾病肺结核相关疾病HIV/AIDS肝炎肝炎糖尿病糖尿病矽肺（硅沉着病）矽肺（硅沉着病）第53页/共56页 建立健全防治机构建立健全防治机构 管好病人管好病人 种好卡介苗种好卡介苗 BCGBCG bacillus of Calmette and Guerin预 防第54页/共56页复习思考题复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。第55页/共56页感谢您的观看！第56页/共56页