睡眠障碍与用药.pptx

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1、睡眠障碍及其用药良好的睡眠是健康工作的保证，也是身体健康的一个重要标志。人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过的，睡眠是人重要的生理需要之一。睡眠是生命所必需的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，是健康不可缺少的组成部分。第1页/共117页睡眠障碍及其用药国际精神卫生组织主办的全球睡眠和健康计划于2001 年发起了一项全球性的活动将每年的3 月21 日，即春季的第一天定为“世界睡眠日”。第2页/共117页睡眠障碍及其用药27%睡眠不良据世界卫生组织调查，全世界27%的人有睡眠问题。第3页/共117页睡眠障碍及其用药目前我国睡眠障碍患者约有3亿，睡眠不良者竟高达5亿人。其中近半数病情较重

2、,主要分布在经济发达地区，高出发达国家近10个百分点，500,000,000！第4页/共117页睡眠障碍及其用药正常人每隔24小时有一次觉醒与睡眠的节律性交替。睡眠量常依年龄不同而异新生儿需睡1820小时儿童1214小时成人79小时老年人一般只需57小时。第5页/共117页睡眠障碍及其用药慢波睡眠（SWS，一般意义上的深睡眠）非快速动眼睡眠(NREMS、正 相睡眠)快速动眼睡眠(REMS、异相睡眠)2期（轻度睡眠期）3期（中度睡眠期）1期（浅睡期）4期（深度睡眠期）第6页/共117页睡眠障碍及其用药梦发生在睡眠的快速动眼时期；梦游症发生在非快速动眼时期睡眠的第3、4期，也是回忆能力最低的时期，

3、与患者做梦无关，梦游时大脑警觉性和反应性均降低，运动也欠协调。第7页/共117页睡眠障碍及其用药遗尿症多半发生在睡眠的前13时期，脑电波呈慢波第4期型式。遗尿开始即转入2期或1期。唤醒后患者不诉梦境，若不唤醒，则在数小时内不再出现3或4期脑波。遗尿症可用药物或其他方法治疗。第8页/共117页睡眠障碍及其用药 睡眠过程通常依次为123432期，持续约70120分钟，然后转入REMS。REMS持续约515分钟，这样就完成第一个睡眠周期。然后又是23432期和REMS（第二睡眠周期）。之后每90分钟右右出现一个睡眠周期，每晚有56个周期。但从第二个睡眠周期以后，3、4期明显减少，最后消失，而REMS

4、的持续时间逐渐延长。第9页/共117页睡眠障碍及其用药在睡眠各期中，以SWS和REMS最为重要，在SWS期间，心跳、呼吸变慢、血浆中生长激素水平明显升高，可促进个体的生长发育；如果白天从事剧烈运动（如赛车、跑步等），当夜和第二夜的SWS可增加一倍左右，以促进体力的恢复。第10页/共117页睡眠障碍及其用药 REMS与脑的发育成熟和智力的提高有明显关系。在REMS期间，脑血流量比觉醒时增多，同时脑内蛋白质合成加快。这有利于幼儿神经系统的发育成熟，有利于建立新的突触联系，促进记忆。新生儿REMS约占整个睡眠的一半，而老年人占20%，在脑的发育成熟过程中，REMS是不可缺少的重要睡眠成份。第11页/

5、共117页睡眠的生理作用1.消除疲劳，恢复体力；2.保护大脑，恢复精力；3.增强免疫力，康复机体；4.促进生长发育；5.延缓衰老，促进长寿；6.保护人的心理健康；7.有利于皮肤美容。第12页/共117页睡眠的生理作用1.消除疲劳，恢复体力；2.保护大脑，恢复精力；3.增强免疫力，康复机体；4.促进生长发育；5.延缓衰老，促进长寿；6.保护人的心理健康；7.有利于皮肤美容。第13页/共117页睡眠的生理作用(1)消除疲劳，恢复体力：睡眠是消除身体疲劳的主要方式。因在睡眠期间胃肠道功能及其有关脏器，合成并制造人体的能量物质，以供活动时用。另外，由于体温、心率、血压下降，呼吸及部分内分泌减少，使基础

6、代谢率降低，从而使体力得以恢复。第14页/共117页睡眠的生理作用(2)保护大脑，恢复精力：睡眠不足者，表现为烦躁、激动或精神萎靡，注意力涣散，记忆力减退等；长期缺少睡眠则会导致幻觉。而睡眠充足者，精力充沛，思维敏捷，办事效率高。这是由于大脑在睡眠状态下耗氧量大大减少，有利于脑细胞能量贮存。因此，睡眠有利于保护大脑，提高脑力。第15页/共117页睡眠的生理作用(3)调节免疫力，康复机体：人体在正常情况下，能对侵入的各种抗原物质产生抗体，并通过免疫反应而将其清除，保护人体健康。睡眠能增强机体产生抗体的能力，从而增强机体的抵抗力；同时，睡眠还可以使各组织器官自我康复加快。现代医学中常把睡眠做为一种

7、治疗手段，用来帮助患者渡过最痛苦的时期，以利于疾病的康复。第16页/共117页睡眠的生理作用(4)促进生长发育：睡眠与儿童生长发育密切相关，婴幼儿在出生后相当长的时间内，大脑继续发育，这个过程离不开睡眠；且儿童的生长在睡眠状态下速度增快，因为睡眠期血浆生长激素可以连续数小时维持在较高水平。所以应保证儿童充足的睡眠，以保证其生长发育。第17页/共117页睡眠的生理作用(5)延缓衰老，促进长寿：近年来，许多调查研究资料均表明，健康长寿的老年人均有一个良好而正常的睡眠。可见良好的睡眠对延缓人体的衰老，保证生命长久有很大作用。第18页/共117页睡眠的生理作用(6)保护人的心理健康：睡眠对于保护人的心

8、理健康与维护人的正常心理活动是很重要的。因为短时间的睡眠不佳，就会出现注意力涣散，而长时间者则可造成不合理的思考等异常情况。第19页/共117页睡眠的生理作用(7)有利于皮肤美容：在睡眠过程中皮肤毛细血管循环增多，其分泌和清除过程加强，加快了皮肤的再生，所以睡眠有益于皮肤美容。第20页/共117页睡眠障碍表现 1.睡眠量的不正常可包括两类 一类是睡眠量过度增多即嗜睡，如因各种脑病内分泌障碍代谢异常引起的嗜睡状态或昏睡以及因脑病变所引起的发作性睡病这种睡病表现为经常出现短时间(一般不到15分钟)不可抗拒性的睡眠发作往往伴有摔倒睡眠瘫痪和入睡前幻觉等症状。第21页/共117页睡眠障碍表现 另一类是

9、睡眠量不足,即失眠通常指患者对睡眠时间和或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。整夜睡眠时间少于5小时表现为入睡困难浅睡易醒或早醒等。第22页/共117页睡眠障碍表现2.睡眠中的发作性异常指在睡眠中出现一些异常行为如梦游症梦呓(说梦话)夜惊(在睡眠中突然骚动惊叫心跳加快呼吸急促全身出 汗定向错乱或出现幻觉)梦魇(做恶梦)磨牙不自主笑肌肉或肢体不自主跳动等。这些发作性异常行为不是出现在整夜睡眠中而多是发生在一定的睡眠时期。例如梦游和夜惊多发生在正相睡眠的后期而梦呓则多见于正相睡眠的中期甚至是前期磨牙不自主笑肌肉或肢体跳动等多见于正相睡眠的前期梦魇多在异相睡眠期出现。第23页/共117页失眠

10、是脑力劳动者最容易碰到的健康问题之一。令患者痛苦不堪。不少人把自己的睡眠问题归结为神经衰弱。但是，医生指出，睡眠障碍和神经衰弱不能画上等号。目前，对神经衰弱没有什么好办法，但单纯的睡眠障碍却是可以通过治疗调节好的第24页/共117页失眠的危害失眠的危害1.失眠导致身体免疫力紊乱，对各种疾病的抵抗力减弱。2.失眠引起记忆力减退、头痛。3.失眠影响工作、学习和生活。4.失眠可导 致植物神经紊乱。5.经常失眠可引起老年痴呆症。6.经常失眠使人过早衰老，缩短寿命。7.儿童睡眠不足会影响身体的生长发育。8.老年人失眠会诱发多种疾病、心脑血管疾病的发病率比正常高70%。第25页/共117页失眠的诊断：主观

11、标准：主诉睡眠生理功能障碍，白日疲乏，头胀、头晕犯困等症状。仅有睡眠量减少而无白日不适者不视为失眠。客观标准：根据多导睡眠图结果来判断，睡眠潜伏期长（大于30min）实际睡眠时间减少（每夜不足6h）；觉醒时间次数增多（每次超过30min）。一般说来，有睡意时，上床后30min不能入睡，觉醒时间每晚超过30min，且白天有症状者，在临床上可以诊断失眠第26页/共117页失眠的原因（一）环境因素：常见的有睡眠环境的突然改变，强光，噪音以及温度过高或过低（手足温度达不到29度，人很难入睡）等 第27页/共117页失眠的原因（二）个体因素：不良的生活习惯，如睡前饮 茶，饮咖啡（咖啡因、可可碱、茶碱），

12、吸烟 等，或由于工作（白班导成夜班），娱乐形成生理节律紊乱性失眠。第28页/共117页失眠的原因 长期饮酒戒酒后的戒断症状，产生焦虑不安错觉和幻觉，躯体的震颤、抽搐等；长期嗜酒是产生睡眠障碍的另一原因，一是对脑内神经的损害有关，二是对肝脏的损害导致肝硬化，有毒物质不能很快代谢，影响中枢神经功能，损伤胃肠粘膜等。戒酒后引起的症状适当使用抗精神药物，但禁止使用苯二氮卓类药物（地西泮等），因后者可以加重症状，甚至造成突然死亡。第29页/共117页失眠的原因（三）、疾病原因：1.躯体疾病：A.中枢神经系统疾病：脑外伤、肿瘤，脑血管疾病、帕金森病、老年痴呆、偏头痛等。B.呼吸系统疾病：慢支、肺气肿等，这

13、类患者缺氧和呼吸抑制较重，劲量少用镇静催眠药物，因为这些药物可以抑制呼吸中枢，使缺氧加重。C.泌尿系统疾病：尿路结石、肾衰（睡眠短而破碎）、尿崩症、尿路感染等。第30页/共117页失眠的原因 D.过敏性疾病：皮肤瘙痒、鼻塞等，使用一些抗过敏药物效果好，因为这些药物（苯海拉明，氯苯那敏等）本身具有一定的镇静催眠作用。E.消化系统疾病：溃疡病、腹痛、痢疾、肠炎等。F.循环系统疾病：心衰、心绞痛、冠心病等。G.运动系统疾病：关节炎症等。第31页/共117页对于躯体疾病引起的失眠，治疗原则首 先着眼于原发疾病的治疗，原发病治愈，睡眠障碍也随之改善。另一方面也要给予适当的安眠药物改善睡眠，睡眠的改善也会

14、促进原发疾病的治疗效果。第32页/共117页失眠的原因 2.精神疾病神经症：神经官能症又称神经症、精神症，是一组非精神病功能性障碍。其共同特征是：是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是致病主要因素。神经症属于身心障碍，基本症状为强烈的焦虑不安。包括焦虑性神经症、强迫性精神症、恐怖症（广场恐怖症，恐高症等）和歇斯底里等。一般采取心理疗法和行为疗法相结合并给予适当的抗焦虑药物治疗（如地西泮）。第33页/共117页失眠的原因 抑郁症：抑郁症为一种情感障碍性疾病，患者活动减少、无力、易疲劳，绝大多数有睡眠障碍，主要表现为：REMS潜伏期缩短（正常为90min，患者为50min内）早睡、深睡眠减少，

15、随着患者年龄的增加，后半夜的睡眠障碍会更严重，主诉多为早醒和醒后难以入睡。病人半夜醒来常思绪万千，感情纠缠在悲哀境地而不能自拔。抑郁症患者的失眠，抗抑郁药治疗往往能获得一箭双雕的治疗效果。严重时可以适当服用地西泮药物治疗。第34页/共117页国外有专家研究发现，大约70%的慢性失眠患者同时患抑郁症。如果失眠患者伴有抑郁，但医生只治疗睡眠问题，而忽视抑郁症的存在，治疗效果往往不好。对于临床医务人员来讲，如果一个患者失眠久治不愈，也应该考虑有无合并抑郁症的可能。第35页/共117页抑郁症患者往往伴有睡眠紊乱问题。抑郁症的睡眠紊乱有入睡困难、睡眠连续性紊乱以及早醒等症状，其中睡眠早醒往往是抑郁症的特

16、征性症状。抑郁症患者会诉说晚上总睡觉时间减少。如果临床医师没有注意患者的抑郁情绪而只注意失眠症状，这样会耽误患者的抑郁症治疗，导致严重的不良后果。第36页/共117页失眠的原因 躁狂症：躁狂症的躁狂阶段，有时整夜睡不着，入睡困难、早醒。但这种病人虽然每夜只有两三个小时睡眠，但醒后精神爽快。一般是针对主证治疗，如睡眠仍无改善则可加用催眠药物。第37页/共117页失眠的原因 精神分裂症：精神分裂症是以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病。急性期多有幻觉和妄想、支离破碎的思维、自我障碍和人格障碍等，慢性期可出现情感迟钝、行为退缩、意欲减退等。失眠

17、多发生在急性期，其治疗要从治疗分裂症入手，使用强安定剂（氯丙嗪、氟哌啶醇等），病人过度兴奋时，也常用催眠药物，且用量往往比单纯失眠的治疗剂量要大。第38页/共117页失眠的原因 （四）单纯精神因素：包括因某个特别事件引起兴奋，忧虑所至的机会性失眠，心理物理性失眠以及精神障碍引起的失眠。这种失眠多为短期，如果持续数日需给予催眠药物治疗，治疗的目的是防止形成慢性失眠。药物多为快速短效类药物，能诱导入睡即可。第39页/共117页失眠的原因 （五）、药物因素：长期服用安眠药者突然停药往往会产生入睡难，睡眠浅而多梦。习惯用饮酒催眠后人一旦停饮也会出现与停用安眠药类似的情况。此外，一些抗癌药、抗癫痫药、口

18、服避孕药、甲状腺制剂、糖皮质激素等也可引起失眠。第40页/共117页失眠的分类 1.时间上分类：短暂失眠：持续数个晚上；短期失眠：持续不超过2周；慢性失眠：持续一个月以上，每周至少3个晚上失眠。第41页/共117页失眠的分类 2.性质上分类：可以分为生理性失眠和病理性失眠 生理性失眠，是指偶尔失眠因环境、情绪、饮食、娱乐、药物等引起的一过性的失眠。一般无需药物治疗。病理性失眠，是指各种疾病引发的失眠，如果较长时间的慢性失眠则为一种病态，应加以注意，要采取相应的措施以防止持续发生。主要讨论的就是这种失眠。第42页/共117页失眠的分类 3.失眠特点分类 入睡困难型 睡眠持续困难型 4.病因上分类

19、 精神疾病的失眠 身体疾病的失眠 原发性失眠第43页/共117页失眠的治疗方法一般认为有明显外在因素（如噪音等）的失眠，首先消除外在的不良因素；疾病引起的失眠应应首先治疗原发疾病，除此之外再结合其它的治疗方法，主要有以下几个方法：第44页/共117页失眠的治疗方法1.心理治疗：主要用于评估治疗，应用失眠会谈程序，可以获得详细的睡眠困难病史。进行功能分析，睡眠日记监测可以获得失眠患者的基础值。应用心理卫生量表可以评定有无伴发心境紊乱和/或精神病理学症状。如Charles M.Morin的失眠治疗疗程。第45页/共117页失眠的治疗方法2.行为治疗：刺激控制：其观点是失眠是环境、短时刺激与睡眠不协

20、调行为的适应不良的条件反射的结果，如减少在卧室做与睡眠无关的活动，控制午睡和白天打盹等.睡眠限制程序：中心点是缩短躺在床上的时间，失眠患者常常在床上睡过多的时间以补偿丢失的睡眠，因而导致睡眠效率减低，晚上上床早，早上起床晚，但这样往往适得其反。第46页/共117页失眠的治疗方法3.认知治疗：主要是通过认知治疗重视信念和态度在失眠中的作用，错误的评价、不现实的期望、对失眠原因和后果的错误认识是认知治疗干预的目标。对短暂睡眠困难的错误评价：如将睡眠不好看成是工作或家庭冲突的结果。对个体睡眠的不现实期望：如大多数失眠患者认为一定要睡足8小时才能使白天活动能力保持良好。第47页/共117页失眠的治疗方

21、法 对睡眠不好所致的白天功能损害的不正确认识：失眠患者把白天的什么问题都归因于失眠，如精力下降、疲劳经常认为是失眠所致等。认知错误与失眠的恶性循环和过多的心境紊乱有关：知觉歪曲在失眠患者中相当普遍，而且有夸大自己睡眠困难程度和由睡眠问题所致的白天功能紊乱的倾向。而过度关注睡眠对白天的影响，会转变成戏剧化，在连续几个晚上不能入睡后，患者经常会出现惊恐，甚至怀疑自己能否能够睡觉，相信自己精神失常等。第48页/共117页失眠的治疗方法 失眠的认知问题与情绪困扰、环境不良的行为模式互相交织在一起：如患者认为应该在床上多花时间，但事实会加重失眠，促发更多的负面情绪，强化错误的观念，导致对自己的睡眠无法控

22、制。第49页/共117页失眠的治疗方法4.睡眠卫生教育：主要是让患者了解与睡眠有关的知识。主要涉及健康活动（饮食、锻炼、饮酒、药物滥用等）和环境（噪音、光线、温度、床上用品的舒适度等）对睡眠的影响。5.药物治疗第50页/共117页失眠的药物治疗 理想的镇静催眠药物应该具备的条件 1.迅速诱导入睡；2.对睡眠结构没有影响；3.第二天无药物残留作用；4.不影响记忆功能；5.对呼吸没有抑制作用；6.长期使用无药物依赖作用和药物戒断症状；7.与乙醇和其它药物无相互作用。第51页/共117页失眠的药物治疗药物治疗的禁忌症：一般认为，有酒精或药物滥用史的患者不能使用镇静催眠药物，酒精与镇静催眠药物一起可降

23、低因药物的安全阈值，也容易产生药物成瘾依赖。老年人为药物代谢慢，可以产生更高的血浆浓度而使药物在体内的停留时间延长。禁忌主要包括：儿童；孕妇；呼吸功能障碍；重症肌无力；饮酒之前或之后；睡眠期间需要被唤醒且要保持警觉状进行工作的人员。第52页/共117页失眠的药物治疗 早期的镇静催眠药物有巴比妥类、水合氯醛，20世纪60年代出现了苯二氮卓类，因其安全性和疗效方面的优势逐渐取代前两者，但苯二氮卓类药物的依赖成瘾一直为世人关注，为此有逐渐开发了唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等新一代药物。第53页/共117页失眠的药物治疗 一、巴比妥类作为催眠药物现在基本不使用，中枢抑制药，随剂量从小到大，相继出现镇静、

24、催眠、抗焦虑、抗惊厥和麻醉作用。作用机制增强GABA介导的Cl-内流。不良反应和毒副作用主要有明显的潜在成瘾作用、呼吸抑制作用和过量致死等。第54页/共117页失眠的药物治疗 二、水合氯醛 作用温和，无明显后遗作用，能够引起近似生理睡眠，较大剂量有抗惊厥作用，可用于小儿高热、破伤风及子痫引发的惊厥。大剂量能够引起昏迷和麻醉。治疗失眠，适用于入睡困难的患者，短期应用有效，连服超过2周则无效。毒副作用：胃肠道症状 粘膜有刺激，恶心、呕吐等；抑制心肌收缩力；肝肾损害作用；长期使用产生依赖性和耐受性 第55页/共117页失眠的药物治疗 三、格鲁米特（导眠能）非巴比妥类药物，作用机制不明确，一般认为和巴

25、比妥类相似，用于失眠症的短期治疗，不适合长期使用，现已少用。本品脂溶性高，过量中毒时不易透析，不易抢救，长期服用可成瘾，突然停药可引起停药症状。第56页/共117页失眠的药物治疗 四、苯二氮卓类 是抗焦虑和失眠领域应用最广的药物，每年全世界超过5000万人使用。安全、高效、耐受性良好。作用是缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，缩短REMS，安全范围大，具有镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥作用。第57页/共117页失眠的药物治疗 苯二氮卓类药物作用机制：是与-氨基丁酸（GABA）受体亚单位的苯二氮卓类受体结合，促进GABA与GABA受体结合，使Cl-通道开放，增加GABA的突触抑制效应，产生中枢抑制作用。

26、苯二氮卓类药物也与大脑边缘系统的-1和-2受体结合，前者和镇静催眠有关，后者与记忆、情绪有关。因而除了镇静催眠作用外，还容易引起记忆力和情绪障碍。第58页/共117页失眠的药物治疗苯二氮卓类药物对各种原因引起的失眠均有作用，而且不产生“快速动眼睡眠反跳”，并且抑制非动眼睡眠的34期，对夜游症和夜惊也有效。根据药物的作用的持续时间，可分为短、中、长效三种。短效类 中效类 长效类 第59页/共117页失眠的药物治疗 短效类 半衰期小于10h，作用迅速而短暂，主要用于入睡困难者，特别是白天需要高度清醒的失眠患者，也可用于上半夜醒后难以入睡的患者。但短效苯二氮卓类药物易形成依赖，撤药后容易产生反跳性失

27、眠，甚至仅使用12次即可产生。第60页/共117页失眠的药物治疗 短效类 代表药物：（1）三唑仑 特点：快速吸收，作用强（是地西泮的45倍），产生的白天嗜睡作用小，起效快（1530min），适合入睡困难的人群，但半衰期短，对睡眠持续困难的患者疗效较差。第61页/共117页失眠的药物治疗 短效类 三唑仑不良反应：早醒和白天焦虑现象、部分精神症状、记忆缺失比其它苯二氮 卓类常见。第62页/共117页失眠的药物治疗 短效类 注意事项：严重的抑郁症患者可使病情加重。避免长期使用而成瘾，长期使用应逐渐减量，不宜骤停。耐受量小的患者初用量应小。对苯二氮卓类过敏者慎用。第63页/共117页失眠的药物治疗 短

28、效类 中枢神经系统处于抑制状态的患者（如酒精中毒）、肝肾功能损害、重症肌无力、闭角型青光眼、严重慢性阻塞性肺疾病慎用。有致畸危险，孕妇禁用；可分泌进入乳汁，哺乳期禁用。幼儿对本品异常敏感。老年人对本药敏感，用量要少。第64页/共117页失眠的药物治疗 短效类 药物相互作用：与中枢抑制药可以增加呼吸抑制作用 与成瘾的其它药物合用，成瘾的危险性增加。与可乐定、与阿片类镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药合用时，彼此增加疗效，应调整用量。第65页/共117页失眠的药物治疗 短效类 药物相互作用：抗高血压药合用时，可使降压作用增强，应减少用量。与左旋多巴合用，可降低后者的疗效。利福平可以

29、增加本品的消除，异烟肼可以抑制本品的代谢。与地高辛合用，可增加地高辛的血药浓度而致中毒。第66页/共117页失眠的药物治疗 短效类（2）溴替唑仑（溴噻二）：本品在低剂量即有良好的催眠效果，可缩短入睡时间，减少觉醒次数，延长睡眠时间。大剂量时可见醒后疲乏、注意力障碍。青光眼、肌无力患者禁用。第67页/共117页失眠的药物治疗 短效类（3）甲磺酸氯普唑仑：具有类似硝基安定、氟安定的催眠作用，不产生活性代谢产物，适用于失眠症的短期治疗。包括不易入睡和夜间易醒的。第68页/共117页失眠的药物治疗 短效类（4）咪达唑仑（速眠安，咪唑安定）：起效快，体内停留时间短，连续夜间服用不会导致体内蓄积，停药后不

30、引起反跳性睡眠障碍，特别适用于入睡困难患者、术前给药和麻醉诱导。第69页/共117页失眠的药物治疗 短效类（5）奥沙西泮（苏宁片）：本品体内蓄积量极少。长期应用会产生依赖性，并可发生撤药症状，表现为激动或抑郁，并由暂时性的记忆缺失。第70页/共117页失眠的药物治疗 中效类 半衰期在1020h之间，主要用于睡眠不实、多醒为主兼有入睡困难的患者。(1)氯氮卓（利眠宁）：为苯二氮卓最早应用的药物，半衰期728h，该药在生物转化过程中可以产生活性代谢产物，故长期服用有蓄积作用，老年人和肝脏功能受损的患者慎用。第71页/共117页失眠的药物治疗 中效类（2）替马西泮（羟基安定）：为地西泮的代谢产物，适

31、合维持睡眠困难的患者和治疗老年人的失眠，多次使用在体内有积累作用，有报道认为本药白天残留损害作用最小。低耐受性可以使本药使用达3个月。第72页/共117页失眠的药物治疗 中效类（3）劳拉西泮（氯羟安定）：本品吸收缓慢，2小时后方出现疗效，作用持续可达8小时，抗焦虑作用强于地西泮，可用于焦虑紧张失眠。长期使用可能产生药物依赖。第73页/共117页失眠的药物治疗 中效类（4）艾司唑仑（舒乐安定，三唑氯安定）：吸收快，口服后3h达到吸收高峰，半衰期中等，睡前服用，作用可持续6h。连续用药在体内会有蓄积作用，有时会产生白天嗜睡症状。第74页/共117页失眠的药物治疗 中效类（5）阿普唑仑（佳乐定，佳静

32、安定，三唑安定）：口服吸收快而安全，口服后12h达到峰值，体内蓄积量少，停药后清除快。本品长期使用易成瘾，可发生撤药症状，癫痫患者突然停药可导致发作；严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向；出现呼吸抑制或低血压常提示超量。第75页/共117页失眠的药物治疗 长效类 半衰期长达2050h，氟硝西泮最短，氟西泮最长，本类药物作用慢，治疗时间长，因而有蓄积作用和延续反应，容易抑制呼吸，但其依赖性和反跳性失眠较短效和中效的为轻。主要用于睡眠易醒、不实、或早醒的患者。兼有抗焦虑作用的本类药物，利用其延续作用的特点，每晚服用后白天可不再应用其它抗焦虑药物，但不适宜连续使用。第76页/共117页失眠的

33、药物治疗 长效类（1）.地西泮（安定）：本品吸收快而完全，其代谢产物有药理活性，并有肠肝循环，地西泮及其代谢产物脂溶性高，容易透过血脑屏障和胎盘屏障，并可分泌进入乳汁。长期用药有蓄积作用，停药后消除缓慢。长期用药可产生依赖性和成瘾性，并可有撤药症状，表现为激动和忧郁。第77页/共117页失眠的药物治疗 长效类 服用地西泮的注意事项：避免长期使用而成瘾，可发生撤药症状，心情激动或忧郁，不易骤停；癫痫患者突然停药可导致持续发作；严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向；对本品耐受量小的患者初用量宜小。第78页/共117页失眠的药物治疗 长效类（2）.氟西泮（氟安定）能明显缩短入睡时间，减少入睡

34、后的觉醒次数，增加总睡眠时间，诱导入睡时间在20min内，维持时间78小时，连续应用28d均有效。本品为仅有的一种在延长总睡眠时间的同时可持续降低入睡时间及减少觉醒次数的药物。用于各种失眠症，尤适用于入睡困难，夜间屡醒及早醒的患者，以及反复发作的失眠和需睡眠休息的急慢性疾病。15岁以下患者不易服用。严重抑郁症患者和肝肾功能不全者慎用。第79页/共117页失眠的药物治疗 长效类（3）.硝西泮（硝基安定）：能够诱导近似生理睡眠，无明显后遗效应。其不良反应较少，次晨可有思睡及轻微头痛，老人、肝肾功能不全和呼吸功能障碍的患者慎用。长期应用可产生依赖。第80页/共117页失眠的药物治疗 长效类（4）.氯

35、硝西泮（氟硝安定）：镇静催眠和肌肉松弛作用较强，起效快、觉醒少低剂量即可很快使患者入睡，并且肌肉松弛作用较强，适用于各种类型的失眠。特别是精神性失眠、神经性失眠；也可以用于麻醉前给药、麻醉诱导和维持麻醉。本品可致轻度呼吸抑制，大剂量可以产生依赖性，部分患者出现延续效应。第81页/共117页苯二氮卓类药物的副作用 残留效应残留效应遗忘效应遗忘效应副作用副作用（一）（一）护理工作国际化（四）（四）护理工作法制化（三）（三）（二）（二）（四）（四）（三）（三）停药效应 依赖成瘾 第82页/共117页苯二氮卓类药物的副作用 1.残留效应：药物的催眠效应延长到白天时间，产生了不良反应，头晕、嗜睡和精神活

36、动损害。有药物的活动持续时间决定，而药物持续的时间又和半衰期和剂量有关。短效和长效药物之间以及同一类药物不同剂量之间的残留期存在差异。第83页/共117页苯二氮卓类药物的副作用2.遗忘效应：逆性遗忘是和药物的镇静催眠作用相关的副作用，是指服药后不能记忆信息，所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的副作用，其程度和药物的种类和血液浓度有关。也就是当血中药物浓度达到高峰期时，大脑所接收的信息决定于遗忘的程度，即药物剂量越高，其血中浓度越高，遗忘也越严重。第84页/共117页苯二氮卓类药物的副作用3.停药效应：常见的是反跳性失眠，反跳性失眠是一种睡眠紊乱，指在停止服用前几晚药物后，睡眠在12个晚上比没有治

37、疗前还差，常见于服用短效药物的患者停药后。反跳性失眠无论是失眠患者还是正常人都会发生，其特征是醒觉时间延长，超过基础线。第85页/共117页苯二氮卓类药物的副作用 停药效应一般可以发生所有的短效和中效的苯二氮卓类药物的高剂量，一般不发生长效的药物。往往发生在高剂量的情况下，而过高的剂量并不能增加催眠效果。研究显示，反跳性失眠的发生和严重性有明显的个体差异，但尚没有前瞻性的研究来判断何种差异可预见反跳性失眠的发生。用药时应该从产生疗效的最小剂量开始，并且在停药时逐渐减量。第86页/共117页苯二氮卓类药物的副作用 临床医师还应该将反跳性失眠和失眠复发区分开来，复发是指原来严重程度的失眠症状又重新

38、出现；反跳性失眠是指停用药物后短期内（12晚上），失眠症状比治疗前加重或恶化。此外，患者的期望在反跳性失眠中也起重要作用，研究发现，停用安慰剂也会出现睡眠紊乱现象。第87页/共117页苯二氮卓类药物的副作用 4.依赖成瘾：主要是因为长时间使用的原因。分为心里依赖和躯体依赖。本类药物产生的药物依赖性主要由于治疗模式引起：失眠或焦虑苯二氮卓类药物治疗出现反跳性失眠加大药物治疗产生耐受性加大药物治疗出现药物依赖无法终止治疗。第88页/共117页苯二氮卓类药物的使用原则 1.以入睡困难的患者选用短效药物，少数患者是午睡困难也可使用2.夜间睡眠浅睡、易醒的患者可以使用中效药物治疗。3.夜间睡眠易醒和早醒

39、的患者应该使用长效药物治疗。4.如果患者睡眠紊乱伴有焦虑、抑郁，应该使用抗焦虑和抗抑郁的药物治疗。第89页/共117页苯二氮卓类药物的使用原则 5.如果患者出现精神异常导致睡眠紊乱，应使用抗精神病药物，必要时合并苯二氮卓类药物。6.苯二氮卓类药物一般连续应用2周，催眠效果就会下降，长期使用会产生耐受和依赖，并且停药后失眠反而会加重。第90页/共117页苯二氮卓类药物的使用原则 7.慢性失眠患者（精神生理失眠及神经衰弱的失眠）如需长期服用苯二氮卓类药物，最好采用间断服药法。如假日服药法：每周五、六晚服药12次，其它时间不服药，这样可以避免药物耐受的产生，病人可以得到每周12晚的充分睡眠，基本可以

40、消除失眠的不良影响。第91页/共117页苯二氮卓类药物的使用原则 8.苯二氮类药物不用则已，用则足量，Hollister推荐的判断催眠的剂量的方法：睡前2h服用，出现下列一个情况就认为剂量合适就寝前略感睡意；睡得比平时舒服、踏实；次日醒来比平时晚，被叫醒时有未睡足感和不清醒感觉。一般至少使患者每晚能睡上7h。苯二氮类药物可用于短暂和短期失眠症状，任何与刺激有关的失眠也被认为是考虑使用催眠药物的适应症。短期失眠使用药物治疗是防止症状发展为持久的心理性失眠。第92页/共117页苯二氮卓类药物的使用原则 苯二氮卓类药物可用于短暂和短期失眠症状，任何与刺激有关的失眠也被认为是考虑使用催眠药物的适应症。

41、短期失眠使用药物治疗是防止症状发展为持久的心理性失眠。第93页/共117页镇静催眠药物的新进展 （一）非苯二氮卓类药物1.唑吡坦（思诺思）：由法国Synthelaba公司开发生产，本品口服吸收快，口服0.33h后达到峰值，半衰期0.73.5h，持续6h，为短效催眠药。特点：适用于各种类型的失眠，最近发展到治疗伴随睡眠障碍的精神分裂症、抑郁症等。几乎不改变睡眠结构，对慢波睡眠和快速动眼睡眠影响小，引起的睡眠紊乱比较轻微。残留作用小。对肝肾疾病患者应调整药物剂量。不引起反跳现象。长期使用本品的研究中（60180d），未发现催眠作用耐受者。第94页/共117页镇静催眠药物的新进展 1.唑吡坦（思诺思

42、）副作用：主要为消化道和神经系统方面：恶心、腹泻；嗜睡、头晕等。注意事项：严重肝肾功能不全、急性呼吸功能不全和15岁下儿童、妊娠和哺乳期妇女禁用；与巴比妥类药物有协同作用，慎与中枢抑制剂合用；服药的次日上午可能出现烦躁、兴奋、过敏的异常反应时应该停药。第95页/共117页镇静催眠药物的新进展 2.佐匹克隆（忆梦返）：为吡咯环酮类化合物药物，法国罗纳普朗克公司生产。特点：药物持续时间短，次晨极少出现“宿醉”现象，不影响次晨的精神活动。集聚量小，重复应用也较少集聚，较为安全。主要用于失眠的短期治疗，对快速动眼睡眠有影响。呼吸抑制轻，未见反跳性失眠、撤药反应和依赖性。第96页/共117页镇静催眠药物

43、的新进展 2.佐匹克隆不良反应：头痛、嗜睡。治疗剂量在认知、反应时间和记忆试验中无行为损坏，但应用最好不超过4周。注意事项：应用时间不要超过4周，与乙醇、红霉素合用会加重精神运动损害。第97页/共117页镇静催眠药物的新进展 3.扎来普隆（商品名sonata）美国FDA于1991年批准上市，该药物可以选择性作用于大脑边缘系统的1受体，产生中枢抑制，促进松果体腺体分泌褪黑素来发挥镇静催眠作用；对2受体的亲和力较弱，因此本品对记忆和情绪的影响较弱。第98页/共117页镇静催眠药物的新进展 3.扎来普隆特点：对1受体选择性强，因此较少引起不良反应。半衰期短，后遗作用小。长期或短期使用本品时，极少产生

44、耐受性和依赖性，几乎不引起反弹性失眠。增强慢波深度睡眠作用方面强于苯二氮卓 类药物，而不影响快波睡眠的时间，因此病人一般不产生依赖性。明显缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率。较少引起骨骼肌松弛和大脑行为方面的改变。第99页/共117页镇静催眠药物的新进展 3.扎来普隆不良反应：血液学：偶过性白细胞减少。中枢神经系统：眩晕、头痛、嗜睡等。精神性运动损伤：恶梦、幻觉、肢体不自主活动等。其它：偶见一过性肝转氨酶升高，高剂量时曾发现视力模糊。注意事项：与其他中枢神经抑制药合用，可导致抑制效应相加，肝病患者慎用。孕妇慎用。第100页/共117页镇静催眠药物的新进展 （二）天 然 催 眠 物 质 1.糖类（碳水

45、化合物）：右旋糖、半乳糖等都有较好的助眠作用，美国一家公司开发的一种新型安眠口服液其主要成分就是一些糖类物质。2.复方氨基酸：某些氨基酸或支链氨基酸可以治疗失眠，尤其适用于大手术病人、肾衰病人。3.复方维生素B12：维生素B12加入葡萄糖制剂中，可以使病人恢复正常睡眠周期，不易惊醒。第101页/共117页镇静催眠药物的新进展 4.人参中天然抗失眠成分：在人参中提取的某些成分（主要是皂苷和甾烷二醇）具有较强的镇静作用。5.某些蛋白质/多肽：西方研究者发现IL-1、TNF以及前列腺素E2等医药制剂在动物实验中有良好的助眠作用。6.咔哇：是南太平洋岛屿上的一种物质，可以调节大脑情感中枢，作用于大脑的

46、边缘系统，具有镇静。安眠、抗疲劳等作用。还具有抗焦虑、治疗偏头痛的作用。第102页/共117页镇静催眠药物的新进展 7.褪黑素（松果体素）：天然物质是由松果体分泌的一种激素，最早发现能够使人皮肤变白，所以叫褪黑素，具有多方面的生理作用，对睡眠的调节作用尤为突出，可以影响睡眠-觉醒节律，可能与其增加GABA递质的含量而产生中枢性抑制。第103页/共117页镇静催眠药物的新进展 褪黑素主要用于：时差反常，可以促进机体节律的再适应；倒班作业引起的睡眠障碍；睡眠相位后移；盲人的睡眠障碍；儿童脑损伤引起的睡眠障碍；年龄相关的睡眠障碍，对老人入睡困难者有帮助；抑郁性睡眠障碍，对抑郁症患者具有较好的辅助治疗

47、作用；其它一些有效的睡眠障碍，包括一些不伴有昼夜节律异常的睡眠障碍，如应用-受体阻滞剂引起的睡眠障碍等。第104页/共117页镇静催眠药物的新进展 目前市场上的产品：脑白金、美立宁、美乐托宁、睡宝等。但其危险性和副作用尚有待观察，儿童、哺乳期妇女和想要怀孕的妇女、免疫系统疾病的人慎用。国外报道保健食品店出售的褪黑素制剂所含的剂量可能降低性欲、促进脑血管收缩、增加中风的危险！第105页/共117页镇静催眠药物的新进展 8.中药制剂（1）单味药：有报道五味子、天麻、枣仁、远志、苦参、缬(xi)草、半夏、鹅绒藤等传统中药提取物都具有养心安神的功效,可用于心神不安,失眠,多梦,惊悸等症状。五味子半夏苦

48、参第106页/共117页镇静催眠药物的新进展 8.中药制剂（2）复方中药：养血清脑颗粒、天王补心丸、利脑宁、甘草大枣汤等一些复方制剂被报道具有平肝熄风、解痉镇痛、镇静催眠作用 中药制剂具有有效、副作用小、不产生药物依赖性等优点，但同样有疗效不稳定、机制不明确、可重复性差等特点；有的仅限于动物实验，进入临床还需进一步研究。第107页/共117页总结 一般认为，多数人的失眠同时伴有其它的疾病或症状，我们建议先确定是哪一种失眠，在 服用药物之前采用非药物治疗，许多生理性的失眠是一过性的，不用治疗就能恢复，若是非药物治疗无效，建议使用短效的治疗失眠的药物。如果是病理性失眠，找到引起失眠的病因。首先根除

49、原有的疾病。同时，给予短效失眠药物，防止转成慢性失眠，用药的同时还应考虑成瘾性的问题，症状改善后改用非药物治疗。第108页/共117页睡眠过度的药物治疗 在国外，精神兴奋剂一直被用来治疗疲劳、睡眠过多和其他问题。其中，咖啡因是最常用的精神兴奋剂。（一）.精神兴奋剂的分类药理：精神兴奋剂药物产生的行为活动，包括增加清醒、运动活动和警觉。精神兴奋剂药物可以分为以下3类：直接拟交感神经药物，如肾上腺素等。非直接拟交感神经药物，如安非他明。其他，咖啡因等。第109页/共117页睡眠过度的药物治疗 精神兴奋剂药物分类精神兴奋剂药物分类直接拟交感神经药物直接拟交感神经药物非直接拟交感神经药物非直接拟交感神

50、经药物其他其他异丙肾上腺素异丙肾上腺素安非他明安非他明咖啡因咖啡因肾上腺素肾上腺素盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱尼古丁尼古丁去甲肾上腺素去甲肾上腺素可卡因可卡因茶碱茶碱脱羟肾上腺素脱羟肾上腺素氯苯咪吲哚氯苯咪吲哚东菪碱东菪碱爱朴咖啡爱朴咖啡甲基苯丙胺甲基苯丙胺阿托平阿托平麻黄碱麻黄碱利他林利他林士的宁士的宁匹莫林匹莫林戊四唑戊四唑苯甲吗啉苯甲吗啉aminophylineaminophyline（氨茶碱）（氨茶碱）pipradolpipradolmodafinilmodafinil（莫（莫达非尼）达非尼）酪胺酪胺第110页/共117页睡眠过度的药物治疗 直接拟交感神经药物由于许多外周神经系统的副作用，因此