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1、无创呼吸机目目 录录一、机械通气的目的二、有创机械通气与无创机械通气的区别三、无创机械通气相关知识四、呼吸机的消毒一、机械通气的目的作用机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，只是为采取针对呼吸衰竭的病因的各种治疗争取时间和创造条件。目的：改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力容量关系其他：保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压等二、无创和有创的区别最根本的区别在于是否经人工气道连接通气脱机无无创创及有及有创创通气在呼吸衰竭中的地位通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气有有创创与无与无创创通气通气应应用指征
2、的用指征的对对比比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好三、无三、无创创呼吸机的相关知呼吸机的相关知识识（一）、无创通气的适应症各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全（COPD的急性加重期，急性的肺水肿，ARDS，哮喘）有创正压通气拔管后序贯治疗不插管的患者睡眠呼吸紊乱综合症无无创创通气的通气的临临床床应应用指征用指征急性呼吸衰竭 高碳酸血症 PaCO245mmHg 呼吸性中度酸中毒(PH7.3-7.35)PaO2/FiO2（氧合指数）25次/分，辅助肌参与，反向呼吸慢性呼吸衰竭 PaCO245
3、mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡 （睡眠呼吸暂停综合症）无创通气的禁忌症心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷心血管功能不稳定气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）气胸未排气（二）、无创应用程序-准备阶段具具备备的条件的条件:选择选择适适应应症症.禁忌症禁忌症 患者教育患者教育:重要性重要性:放慢呼吸放慢呼吸,少少说话说话 摆摆好体位好体位:半卧位半卧位 佩戴面罩吸氧佩戴面罩吸氧:先适先适应应面罩面罩无创提供多种连接方法1.常用的连接方法：鼻罩面罩或接口器等2.不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响3.固定
4、头带的选择连连接方法的接方法的选择选择（理想的（理想的连连接是成功的关接是成功的关键键）舒适性舒适性密封性密封性死腔的大小死腔的大小稳稳固性固性简简便性便性安全性安全性连接方法对疗效的影响鼻罩面罩通气效果+耐受性+漏气+死腔+无创通气的应用程序-上机调调整机器整机器:选择选择模式，模式，设设定参数定参数 连连接患者接患者:尽量减少面罩漏气尽量减少面罩漏气!疗疗效判定并效判定并调调整参数整参数 制定制定疗疗程及程及应应用用时间时间:休息休息1-21-2小小时时,主主张张夜夜间间佩戴佩戴 并并发发症症处处理理 辅辅助治助治疗疗:湿化湿化.排痰排痰.支持支持 （三）无创呼吸机的调整-模式触发/时间(
5、S/T)模式：可以调节备用呼吸频率时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支持，限制最大、最小吸气时间CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。无创呼吸机的调整-IPAP范范围围:525cmH:525cmH2 2O O 初初设设:8cmH:8cmH2 2O,O,逐逐渐渐升高升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快 原原原原则则则则:以最低的以最低的IPAP,IPAP,使使PaO2 PaO2 60mmHg,SaO2 60mmHg,SaO2 90%9
6、0%无创呼吸机的调整-EPAP作用作用:保持呼气保持呼气时时肺泡开放肺泡开放,促促进进氧合氧合范范围围:315cmH:315cmH2 2O O 初初设设35cmH35cmH2 2OO有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正有内源性呼气末正压压存在存在(PEEPi),(PEEPi),平均平均7cmH7cmH2 2O O ,设设定定EPAPEPAP为为47cmH47cmH2 2O O 便可便可.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP(ARDS)EPAP 10cmH10cmH2 2OO通气参数设置 FiO2：一般为0.4，小于0.
7、6，大于0.6有氧毒性，应尽量避免。频率：一般为1525次/分I:E：通常为1:1.5-2.5.当大于等于1时为反比呼吸触发灵敏度：常设置为-0.5-2 cmH2O纠正严重低氧血症的措施目标值：FiO260mmHg,SpO290%.措 施：1.增加FiO2，尽快纠正严重的缺氧 2.加用PEEP，从3-5cmH2O逐渐增加。3.延长吸气时间，增加吸呼比。4.增加潮气量。5.降低氧耗。6.增加氧输送量。维持恰当的PaCO2 2和PH目标值的措施最直接的方法是调节通气量 （避免碱中毒）调节呼吸频率加强患者-呼吸机协调的呼吸机参数调整触发灵敏度不当吸气流量过高或过低潮气量过大或过小呼吸频率不当患者烦躁
8、不安无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等疗效判定-有效的指标 数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 （四）常（四）常见问题见问题及解决方法及解决方法1、不耐受原因处
9、理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置2、同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适 触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。3、口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器：保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3235。4、罩压伤主要在鼻梁、鼻翼两侧;用胶可以减轻压力,
10、同样可以减轻漏气对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。5、胃胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！6、误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气7、排痰障碍鼓励患者主动排痰对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机2030 min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。（五）、（五）、终终止止NIPPVNIPPV的的标标准准1)行
11、行NIPPV后后2小小时时内通气及气体交内通气及气体交换换无改善无改善2)不能耐受鼻不能耐受鼻/面罩面罩3)出出现现呕吐、消化道出血呕吐、消化道出血4)气道分泌物增多，引流困气道分泌物增多，引流困难难5)出出现现低血低血压压、严严重心律失常等循重心律失常等循环环系系统统异常异常表表现现常见通气模式的选择应应根根据据不不同同的的疾疾病病和和疾疾病病的的不不同同阶阶段段、病病人人的的病病情情(尤尤其其是是病病人人自自主主呼呼吸吸的的能能力力和和疾疾病病是是否否为为可可逆逆性性)和和呼呼吸吸支支持持需需要要的的水水平平(完完全全/部部分分）、目目的的选选择择恰恰当当的的通通气气模模式式和和参数。参数
12、。模式模式选择选择：完全呼吸支持模式：完全呼吸支持模式：容量或容量或压压力控制力控制/辅辅助助部分呼吸支持模式：部分呼吸支持模式：同步同步间间隙指令通气、隙指令通气、压压力支持力支持原原则则：尽尽可可能能保保留留自自主主呼呼吸吸，不不增增加加呼呼吸吸作作功功；减减少少胸胸内内正正压压对对血血流流动动力力学学的的影影响响；避避免免发发生生肺肺损伤损伤。（三）、机械通气的设置和调节常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。即PaO260mmHg或PaCO255mmHg，pH7.357.45 潮气量：容量限制型 812ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。通气量：610
13、L/Min,潮气量呼吸频率(正常1218次/分)吸呼比:1:1.52。（吸气流速/吸气时间）吸氧浓度 FiO20.4，呼气末正压（四）机械通气的护理人工气道的人工气道的护护理理呼吸机及管道呼吸机及管道护护理理心理心理护护理理VERY IMPORTANT！人工气道的人工气道的护护理理口腔口腔护护理理：经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异
14、味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。气管切口局部气管切口局部护护理：理：气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，用以指导用药。不进行机械通气时，气管切开管口应盖双层湿生理盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化吸入。呼吸机及管道
15、呼吸机及管道护护理理保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3235。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。心理心理护护理理呼吸机通气支持的病人，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼
16、吸机心理依赖问题。重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。（五）机械通气治疗效果观察通气良好通气良好通气良好通气良好通气不足通气不足通气不足通气不足神志神志神志神志稳稳稳稳定且逐定且逐定且逐定且逐渐渐渐渐好好好好转转转转逐逐逐逐渐恶渐恶渐恶渐恶化化化化末稍循末稍循末稍循末稍循环环环环甲床甲床甲床甲床红润红润红润红润，循，循，循，循环环环环良好良好良好良好 有紫有紫有紫有紫绀现绀现绀现绀现象，或面部潮象，或面部潮象，或面部潮象，或面部潮红红红红血血血血压压压压、脉搏、脉搏、脉搏、脉搏 稳稳稳稳
17、定定定定波波波波动动动动明明明明显显显显胸廓起伏胸廓起伏胸廓起伏胸廓起伏平平平平稳稳稳稳起伏起伏起伏起伏不不不不明明明明显显显显或或或或呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难,“三三三三凹征凹征凹征凹征”血气分析血气分析血气分析血气分析正常正常正常正常PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2、pHpHpHpHTVTVTVTV和和和和MVMVMVMV正常正常正常正常降低降低降低降低人机人机人机人机协调协调协调协调协调协调协调协调不不不不协调协调协调协调或出或出或出或出现对现对现对现对抗抗抗抗（六）呼吸机报警处理原则如不了解呼吸机如不了解呼吸机报报警原因而盲
18、目消除警原因而盲目消除报报警，可造成警，可造成严严重后果！重后果！处处理理报报警最重要的一条原警最重要的一条原则则是是:在未在未查查清清楚引起楚引起报报警的原因警的原因时时，先断开呼吸机，先断开呼吸机，使用使用简简易呼吸器接高易呼吸器接高浓浓度氧度氧进进行人工呼行人工呼吸，然后吸，然后寻寻找并解除引起找并解除引起报报警的原因或警的原因或检检修呼吸机。修呼吸机。常常见见原因原因处处理理气道气道压压低限低限通通气气回回路路脱脱接接；气气管管导导管管套套囊囊破破裂裂或或充充气不足气不足接接好好管管道道；套套囊囊适适量量充充气气或更或更换导换导管管气道气道压压高限高限呼吸道分泌物增加、胸肺呼吸道分泌物
19、增加、胸肺顺应顺应性降低；性降低；通气管道、气管插管打折、通气管道、气管插管打折、导导管移位；管移位；人机人机对对抗；抗；叹叹息通气息通气时时吸痰；吸痰；调调整整导导管位置管位置调调整整报报警上限；警上限；药药物物对对症症处处理理TVTV或或MVMV低限低限气气道道漏漏气气；自自主主呼呼吸吸减减弱弱；机机械械辅辅助助通通气量不足；气量不足；对对因因处处理理；增增加加通通气气量量或或兴奋兴奋呼吸呼吸TVTV或或MVMV高限高限自主呼吸增自主呼吸增强强；报报警限警限调节调节不适当不适当适当降低通气量；适当降低通气量；调调整整报报警限警限吸入氧吸入氧浓浓度度气源故障；气源故障；调节调节FiOFiO2
20、 2不当；氧不当；氧电电池故障池故障对对因因处处理理气源气源报报督督压缩压缩空气空气压压力下降力下降对对因因处处理理电电源源报报警警外接外接电电源故障或蓄源故障或蓄电电池池电电力不足力不足对对因因处处理理呼吸呼吸暂暂停停自主呼吸停止或触自主呼吸停止或触发发敏感度敏感度调节调节不当不当对对因因处处理理气道温度气道温度过过高高湿化器内液体湿化器内液体过过少；体温少；体温过过高高加适当蒸加适当蒸馏馏水；水；对对症症处处理理 呼吸机常见报警的原因和处理（七）机械通气并发症（一）人工气道的并（一）人工气道的并发发症症1 1插插管管过过深深或或移移位位单单侧侧通通气气肺肺不不张张或或缺缺氧氧，听听诊诊和高
21、和高压报压报警可提示。警可提示。2 2插插管管阻阻塞塞：痰痰液液干干结结或或阻阻塞塞，管管道道、气气管管插插管管打打折折。须须注注意意湿湿化化及及雾雾化化功功能能是是否否得得当当、工工作作否否；切开者切开者应应每天更每天更换换内内导导管。管。3 3气气囊囊压压迫迫气气管管粘粘膜膜所所致致糜糜烂烂、溃溃疡疡、出出血血；肉肉芽形成，瘢痕等，可致气管狭窄。芽形成，瘢痕等，可致气管狭窄。4 4插插管管脱脱出出：注注意意避避免免过过分分牵牵拉拉。偶偶有有病病人人自自行行拔拔管管发发生生。气气管管切切开开小小于于2424小小时时的的病病人人应应警警惕惕，再再置管置管时时注意避免形成假道或出血，造成窒息。注
22、意避免形成假道或出血，造成窒息。机械通气并发症（二）通气不足和通气（二）通气不足和通气过过度度（三）低血（三）低血压压（四）呼吸机相关性肺（四）呼吸机相关性肺损伤损伤（五）呼吸机相关性肺炎（五）呼吸机相关性肺炎 预防：充分引流分泌物，适当的肺部理疗。吸痰要严格无菌操作，可采用封闭式吸痰法；采用合理的气道湿化方法；使用无菌吸痰管和液体，每日更换吸引管和吸痰瓶。充分引流声门下分泌物。应加强病室和呼吸管道消毒，尽量减少病室内不必要人员流动。如有条件，可安装空气净化设备，任任何何操操作作前前后后需需进进行行有效的洗手。以避免交叉感染五、呼吸机的消毒一、呼吸机外部消毒：每日用1:200的84液擦拭呼吸机
23、的外壳。呼吸机的消毒二、呼吸机管路的消毒：（1）浸泡消毒：（2）气体熏蒸消毒法：环氧乙烷气体消毒法。目前有些医 院也分解蛋白质及血液的酶制剂以管道清洁机清洗管 道，在清洗过程中应用160-165高温自动烘干消毒。（3）高压蒸汽消毒法：呼吸机需消毒部件的金属部分和耐 高温的部件，送供应室进行高压蒸汽消毒。呼吸机的消毒三、湿化器消毒：湿化器采用浸泡消毒或高压蒸汽消毒法。湿化器内注入无菌蒸馏水。长期使用呼吸机者每周消毒更换一次呼吸机管路和湿化器。呼吸机的消毒四、其他日常消毒每日清洁呼吸机表面一次每日清洗空气滤网，以防止灰尘堆积，影响极其内部散热。呼吸机的消毒 五、呼吸机终末消毒：患者停用呼吸机后将呼吸机所有管路系统逐一拆下，彻底消毒后，在按原结构重新安装调试。谢谢 谢谢