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1、机械通气机械通气北京积水潭医院呼吸内科 李天水机械通气的功能机械通气的功能一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（ventilatorventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气的过程 1 1个过程个过程n n2 2个泵个泵n n呼吸中枢呼吸中枢呼吸肌肉呼吸肌肉n n呼吸机呼吸机n n3 3个波形个波形n n压力压力n n流速流速n n容量容量n n呼吸周期的呼吸周期的4
2、4个阶段个阶段呼吸机的呼吸机的触发触发n n压力触发压力触发 n n流量触发流量触发n n其他方式其他方式触发后触发后送气的维持送气的维持n n吸气峰流速吸气峰流速n n压力上升时间压力上升时间n n流速波形流速波形由由吸气向呼气的切换吸气向呼气的切换 时间切换时间切换 流量切换流量切换呼气呼气n n终止终止机械通气的基本原理机械通气的基本原理气道阻力流速容量/顺应性基础压力PEEP+P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP运动方程运动方程n n只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数n n压力压力n n容量容量n n流速流速P总=R Flow+
3、VT/C+PEEP6运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性n n气道阻力的计算：气道阻力的计算：R=R=（Ppeak-PplatPpeak-Pplat）/Flow/Flown n肺顺应性的计算：肺顺应性的计算：C C静态静态=（PplatPplat-PEEP-PEEP）/V/VT TC C动态动态=（PpeakPpeak-PEEP-PEEP）/V/VT T压力时间峰压（Ppeak）平台压(Pplat)PEEP特点特点：低压高流量，：低压高流量，漏气漏气补偿能力强补偿能力强(60L/min)。代表产品代表产品：BiPAP系列、系列、VPAP系列、系列、Res
4、picare系系列等。列等。无创呼吸机有创性呼吸机NIV选项特点特点：高压低流量，无漏气补偿能力或能力有限(1525L/min)。代表产品代表产品：Evita系列、Galileo、SiemensSevro系列等。经鼻罩行NPPV经口鼻面罩行NPPV适应症适应症n n主要应用于较轻的呼吸衰竭(APACH II)：n nCOPD、ALI/ARDS早期、心源性肺水肿；n n哮喘、神经肌肉疾病、术后呼吸衰竭；n nOSAS、肥胖低通气综合症、呼吸康复等。禁忌症禁忌症n n心跳、呼吸停止；n n自主呼吸微弱，昏迷；n n有误吸可能；n n合并其他器官功能衰竭(消化道大出血、脑血管意外等)；n n面部创伤
5、/手术/畸形；n n极度不合作。相对禁忌症相对禁忌症n n排痰困难；n n上呼吸道机械性阻塞；n n严重肥胖；n n重度低氧血症/酸中毒(PaO245mmHg/pH7.20)；n n严重感染；n n极度紧张。有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别(一一)有创通气有创通气无创通气无创通气连接方式连接方式经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管气管切开气管切开面罩面罩鼻罩鼻罩创伤性创伤性有有无无方便性方便性不方便不方便方便方便机器大小机器大小笨重笨重轻巧轻巧控制模式控制模式压力控制压力控制容量控制容量控制压力控制压力控制有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别(二二)有创
6、通气有创通气无创通气无创通气通气模式通气模式A/CA/CSIMVSIMVCPAPCPAPS S S/TS/TT TCPAPCPAP通气容量通气容量有保证有保证无保证无保证触发灵敏度触发灵敏度低低高高漏气补偿漏气补偿弱弱强大强大流量流量(L/min)(L/min)低低高高(4060)(4060)有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别(三三)有创通气有创通气无创通气无创通气报警设置报警设置多多少少镇定剂镇定剂可用可用慎用慎用痰液清除痰液清除容易容易困难困难患者配合患者配合要求低要求低必须配合必须配合入睡后气道阻塞入睡后气道阻塞无无有有无创人工通气的优点无创人工通气的优点1.减少气管插管及
7、其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机无创人工通气的参考指征无创人工通气的参考指征 COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：（1）PaCO245mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；
8、3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼
9、吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。无创通气的应用程序无创通气的应用程序-准备阶段准备阶段具备的条件具备的条件:选择适应症选择适应症.禁忌症禁忌症 患者教育患者教育:重要性重要性:放慢呼吸放慢呼吸,少说话少说话 摆好体位摆好体位:半卧位半卧位 佩戴面罩吸氧佩戴面罩吸氧:先适应面罩先适应面罩无创通气的应用程序无创通气的应用程序-连接阶段连接阶段无呼吸环路无呼吸环路,应用单根管道应用单根管道,有死腔有死腔如何解决重复呼吸如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量漏气，不影响通气量患者患者-面罩面罩-接管接管-常规接管常规接管-机器机器1.1
10、.面罩侧孔排面罩侧孔排(漏漏)气气2.2.接管排接管排(漏漏)气：条纹管气：条纹管3.3.单向阀接管单向阀接管:用于用于PaCOPaCO2 2 较高者较高者，但影，但影响触发，不主张应用！响触发，不主张应用！无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机调整机器调整机器:S/T:S/T模式模式:低低IPAP+RampIPAP+Ramp CPAP CPAP 连接患者连接患者:尽量减少面罩漏气尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间制定疗程及应用时间:休息休息1-21-2小时小时,主张夜间主张夜间佩戴佩戴 并发症处理并发症处理 辅助治疗辅助治疗:湿化湿化.排痰排痰
11、.支持支持 无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义1n nBiPAPBiPAP(Bi(Bilevel Positive Airway Pressure)level Positive Airway Pressure)双水平正压双水平正压n nEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压呼气气道正压n nIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)IPAP(Inspiratory Positive Airway
12、Pressure)吸气气道正压吸气气道正压n nRRRR (Respiratory Rate)(Respiratory Rate)呼吸频率呼吸频率无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-符号及意义符号及意义2n nCPAP(Continuous CPAP(Continuous Positive Positive Airway Airway Pressure)Pressure)持持续续气道正压气道正压n n自主呼吸模式(Spontaneous,S)n n强制通气(Time,T)n n自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-模式模式n nS:自主呼吸稳定的轻度患者n nS/T
13、:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止n nT:n nCPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者S模式特点模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式：自动触发模式模式：自动触发模式1.1.能探测到病人何时吸气，何时呼气。能探测到病人何时吸气，何时呼气。2.2.呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。适当的压力支持。3.3.当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式4.4.病人能自主控制呼吸并能自主转换到病人能自主
14、控制呼吸并能自主转换到EPAPT模式特点模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点模式特点1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。S/T模式：触发模式时间模式模式：触发模式时间模式n n在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，低于此值
15、时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。的备用呼吸频率时，采用此种模式。CPAP特点和需设定的指标特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：CPAP：4-20 cmH2OCPAP模式模式 在在CPAPCPAP模式，呼吸机输出气流的模式，呼吸机输出气流的 压力是恒定的。压力是恒定的。CPAPCPAP常用于阻塞常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人，性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。这类病人不需要增加潮气量。RISE TIME升压时间调节
16、舒适度升压时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间设置为最短（间设置为最短（MINMIN）并可在）并可在150-900150-900毫秒间调节，升压毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功最短升压时间将有助于
17、减少病人的呼吸作功人机同步是有效治人机同步是有效治疗疗的关的关键键n n它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响程度等多方面因素影响报报 警（警（Alarms）1.未连接(Disconnect):off on:秒2.最低分钟通气量（Low min Vent):off on:20L/min3.窒息(Apnea)off on:5-20秒无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-压力压力n nIPAP:相当于压力支持通气 PSVn
18、 nEPAP:相当于呼气末正压 PEEP无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处有益之处不良反应不良反应潮气量增加潮气量增加心排血量降低心排血量降低PaOPaO2 2 腹胀明显腹胀明显PaCOPaCO2 2 不适不适心率减慢心率减慢心率加快心率加快无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-IPAP原则原则:以最低的以最低的IPAP,IPAP,使使PaO2 PaO2 50mmHg,SaO2 50mmHg,SaO2 90%90%无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-EPAP作用作用:保持呼气时肺泡开放保持呼气时肺泡开放,促进氧合促进氧合范围范围:
19、425cmH2O 初设48cmH2O有益之处有益之处不良反应不良反应PaO2PaO2 心输出量降低心输出量降低PaCO2(-)PaCO2(-)不适感不适感COPD：病理生理：病理生理n n气道阻力高：因而所需IPAP也较高n n内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2On n型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。ARDS：病理生理：病理生理n n气道阻力低：所需IPAP低！n n肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O n n型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少肺间质纤维化：病理生理肺间质纤维化：病理生理n n气道阻力低：IPAP低n n肺泡纤维化致扩张受限：EP
20、AP略高n n主要为低氧血症：较高的FiO2无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-报警设置报警设置n n未连接(Disconnect):n n窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式n n最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.疗效判定疗效判定-有效的指标有效的指标 数分钟可见PaO2上升n n呼吸困难减轻n n呼吸频率减慢n nPaO2 50mmHg 50mmHg 或或SaO2 SaO2 90%90%n n心率下降心率下降,血压稳定血压稳定疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征n n严重的呼吸衰竭n n肺感染未控制n n气道分泌物多/排痰困难n n不合作常见问题及解
21、决方法常见问题及解决方法(一一):不耐受不耐受原因原因处理处理面罩不合适面罩不合适换换连机顺序错连机顺序错面罩面罩 调机调机 连接连接同步性差同步性差减少漏气减少漏气;CPAP;CPAP恐惧恐惧劝劝;站在身边站在身边参数设置不合理参数设置不合理低压力低压力,Ramp,Ramp常见问题及解决方法常见问题及解决方法(二二):同步差同步差n n患者因素患者因素:1.:1.呼吸过快呼吸过快:放慢呼吸放慢呼吸,练习腹式呼吸练习腹式呼吸 2.2.低氧血症纠正低氧血症纠正:提高提高FiO2,FiO2,提高提高IPAP IPAP 或或EPAPEPAP3.3.气道阻力过高气道阻力过高:排痰排痰.解痉剂解痉剂 4
22、.4.精神紧张精神紧张n n呼吸机因素呼吸机因素:1.:1.漏气过多漏气过多:2.2.参数设置不合理参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法常见问题及解决方法(三三):口咽干燥口咽干燥n n减少经口漏气n n多喝水n n使用加温湿化器常见问题及解决方法常见问题及解决方法(四四):罩压伤罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可
23、以减轻漏气常见问题及解决方法常见问题及解决方法(五五):恐惧恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法常见问题及解决方法(六六):胃胀气胃胀气n n以最低的压力保证PaO2 50mmHgn n少说话n n胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法常见问题及解决方法(七七):误吸误吸n n有误吸可能的患者尽量不用n n半卧位n n避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法常见问题及解决方法(八八):排痰障碍排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法常见问题及解决方法(九九):睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高
24、的EPAP总结总结(一一)无创通气的目的:PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP总结总结(二二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg无创通气过程中的监护无创通气过程中的监护n n一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等n n呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等动用、肺呼吸音等n n呼吸机通气参数：呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气潮气量、压力、
25、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等量、人机同步性等n n血氧饱和度和血气分析：体表血氧饱和度和血气分析：体表SatOSatO2 2、pHpH、PaOPaO2 2、氧和指、氧和指数等数等n n不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻恐惧、睡眠性上气道阻塞等塞等n n其他：心电监护、胸部其他：心电监护、胸部X X线等线等开展开展NIPPV的参考工作程序的参考工作程序1.1.合适的监护条件合适的监护条件2.2.病人取坐位或卧位（头高病人取坐位或卧位（头高3030
26、度以上，注意上气道的通畅）度以上，注意上气道的通畅）3.3.选择合适的连接器（罩或接口器等）选择合适的连接器（罩或接口器等）4.4.选择呼吸机选择呼吸机5.5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.6.开动和连接呼吸机开动和连接呼吸机7.7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 8-12 cmHcmH2 2OO，呼气压，呼气压3-5 cmH3-5 cmH2 2OO；容量限制型：；容量限制型：10ml/Kg10ml
27、/Kg。8.8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH10-20 cmH2 2OO）或潮气量（至）或潮气量（至10-15 ml/Kg10-15 ml/Kg），），以达以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。9.9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatOSatO2 290%90%。10.10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。检查漏气，必要时调整固定带的张力。11.11.有指征时加用湿化器。有指征时加用湿化器。12.12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg0.5mg）13.13.需要时反复鼓励和检查病人。需要时反复鼓励和检查病人。14.14.间歇监测血气（开始间歇监测血气（开始1-21-2小时后，以后按需而定）小时后，以后按需而定）Question?