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1、肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述第1页/共59页 病因和发病机制病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：数量多、毒力强 宿主因素：宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害 引起肺炎的途径：空气吸入 血性播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸第2页/共59页肺炎分类肺炎分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以
2、肺泡腔病变为主、通常不累及支气管n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影第3页/共59页大叶性肺炎大体病理标本第4页/共59页右中叶肺炎正侧位片第5页/共59页右中叶肺炎CT片肺窗第6页/共59页右中叶肺炎CT片纵隔窗第7页/共59页2 2、小叶性肺炎、小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染、长期卧床的危重患者等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影第8页/共59页支气管肺炎大体病理标本第9页/共59页第10页/共59页3 3、间质性
3、肺炎、间质性肺炎（interstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可呈网状第11页/共59页 间质性肺炎病理切片第12页/共59页间质性肺炎X片第13页/共59页间质性肺炎CT片肺窗第14页/共59页（二）病因分类（二）病因分类 1、细菌性肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等
4、）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫等）6、理化因素所致肺炎（放射性肺炎、胃酸吸入）第15页/共59页（三）患病环境分类（三）患病环境分类 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）第16页/共59页1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（CAPCAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼
5、吸道病毒第17页/共59页2 2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（HAPHAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位无感染高危因素常见病原体：肺链、流感嗜血杆菌、金葡、大肠、肺克、不动杆菌有感染高危因素：绿脓、肠杆菌、肺克、金葡有明显增加趋势第18页/共59页发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、发绀肺实变体征、胸腔积液体征、湿罗音等临床表现临床表现第19页/共59页（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、
6、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润（肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞增多症）诊断与鉴别诊断第20页/共59页（二）评估严重程度（二）评估严重程度 轻重决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部的炎症播散、全身的炎症反应重症肺炎标准：主要标准：机械通气 休克 次要标准：R30次/分 氧合指数250 多肺叶浸润 意识障碍 BUN20mg/dL WBC4.0*109/L 血小板10.0*109/L T80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌痰培养、血培养、胸液培养：可以确定病原体PCR检测和荧光标记抗体检测提高病原
7、学诊断率第34页/共59页右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查第35页/共59页右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片第36页/共59页诊诊 断断症状体征血常规X线检查病原学检查第37页/共59页治治 疗疗抗菌药物治疗：首选青霉素G，对青霉素过敏可用呼吸喹诺酮、头孢噻肟头孢曲松等 多重耐药菌株感染可用万古霉素、替考拉宁等支持治疗：止咳、补液、吸氧等并发症处理：一般抗菌药物治疗后24小时体温下降，如降而复升或3天内仍不降，考虑并发症（脓胸、心包炎等）第38页/共59页感染性休克的治疗感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 m
8、mHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱第39页/共59页二、葡萄球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，发生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒、原有支气管肺疾病者。第40页/共59页临床特点临床特点葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，分为凝固酶阳性（金葡菌）及阴性（表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌），阳性致病力强呼吸道及血源性感染中毒症状重，脓痰量多常咯血易出现周围循环衰竭，血源性常有皮肤伤口疖痈肺部体征相对较轻白细胞明
9、显升高，肺部影像多有空洞改变，可遗留索条影诊断要依据病原学耐甲氧西林金葡菌（MRSA）需用万古霉素、利奈唑胺第41页/共59页第42页/共59页第三节第三节 其它病原体所致肺部感染其它病原体所致肺部感染第43页/共59页一、肺炎支原体肺炎一、肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起的，以儿童及青年人居多可呈支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎临床表现：潜伏期约2-3周，起病缓慢，全身症状明显，咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，痰少，可无明显体征X线检查：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展，常在3-4周后自行消散，白细胞总数及中性分叶升高不明显。血清学检查：2周后冷凝集实验阳性、
10、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术直接检查标本中支原体抗原治疗：氟喹诺酮类、大环内酯类，疗程2-3周第44页/共59页二、病毒性肺炎二、病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部感染，常见病毒为甲乙型流感病毒，腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠病毒，骨髓移植器官移植为巨细胞病毒和疱疹病毒，常继发细菌感染，均为吸入性感染细支气管炎、间质性肺炎为主，可遗留肺纤维化免疫功能低下者易发生重症肺炎，多无显著的肺部体征白细胞多正常或降低，合并细菌感染时升高致病原不同，X线表现可不同，典型的为肺间质改变诊断需排除其他病原体引起的肺炎，确诊有赖于病原学检查治疗：对症为主，如未合并细菌感染不宜
11、应用抗生素，抗病毒药物治疗，有利巴韦林、更昔洛韦、阿昔洛韦、奥司他韦等第45页/共59页传染性非典型肺传染性非典型肺炎炎（SARS）冠状病毒引起，具有明显传染性，可累及多个器官系统，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征，人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率低高热，呼吸困难或呼吸窘迫白细胞不高，X线典型改变为磨玻璃影及肺实变影，发展迅速，可遗留纤维化诊断需有流行病学史治疗：抗病毒、中药、支持对症，重症需应用糖皮质激素第46页/共59页SARS胸部X线表现演变过程第47页/共59页SARS胸部CT表现第48页/共59页高致病性人禽流感病毒肺炎高致病性人禽流感病毒肺炎由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些
12、毒株引起的急性呼吸道传染病，其中感染H5N1病情重，病死率高，称为高致病性禽流感病毒禽-人传播，环境-人传播，发病率相对较低临床表现：重症出现高热不退，发展迅速，常出现急性呼吸窘迫综合征确诊有赖于病毒抗原检测及病毒分离隔离，服用奥司他韦抗病毒治疗第49页/共59页四、肺念珠菌四、肺念珠菌病病有白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性、慢性肺炎有念珠菌支气管炎、念珠菌肺炎，区别在于影像学改变诊断需3次以上痰培养有念珠菌生长，图片查见菌丝，确诊需组织病理学依据轻症消除诱因后，病情常逐渐好转，病情严重需抗真菌治疗，氟康唑、两性霉素等第50页/共59页五、五、肺曲霉病肺曲霉病由烟曲霉引起，常寄生在上呼
13、吸道，免疫力低下时致病，一次大量吸入可致病。确诊有赖于组织培养及组织病理学，临床主要有三种类型：侵袭性肺曲霉病、曲霉肿（曲霉球）、变应性支气管肺曲霉病胸部CT：晕轮征，新月征，支气管囊肿、支气管扩张、肺结核空洞内形成曲霉球，反复游走性肺侵润第51页/共59页图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变第52页/共59页肺泡内大量的曲霉菌丝第53页/共59页（一）侵袭性肺曲霉病 最常见类型，干咳为主，常见胸痛，可有咯血。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞，胸部CT改变早期有晕轮征、新月体，治疗用两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净第54页/共59页（二）曲
14、霉肿 又称曲霉球，曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖，蓄积，与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成，可发展成侵袭性肺曲霉病，常反复咯血，甚至大咯血危及生命，考虑手术。第55页/共59页（三）变应性支气管肺曲霉病 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，对曲霉过敏者吸入大量孢子后阻塞小气管，引起短暂的肺不张和喘息发作，单存的解痉平喘治疗效果不佳，急性时需用激素治疗，并加用抗曲霉菌治疗。第56页/共59页六、肺隐球菌病六、肺隐球菌病 多由吸入环境中的新生隐球菌引起，多发生于免疫抑制宿主，如艾滋病，约20%发生在免疫正常人。在肺组织内形成肉芽肿结节或肿块，单个或多个，直径1-8cm，多在胸膜下，一般症状轻微，重症
15、可以气急及低氧血症。影像学表现特征为胸膜下结节第57页/共59页七七.肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎 是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病，肺孢子菌有三种结构状态，即滋养体、包囊和子包子，广泛分布于自然界，主要的感染途径为空气传播和体内潜伏状态的激活，在肺内繁殖并充满整个肺泡腔，引起肺泡壁肺间质的病变，临床表现通常分为两型，流行型或经典性，散发型或现代型。流行型：主要为早产儿、营养不良儿，病史率20%-50%散发型：多见于免疫缺陷者，偶见于正常人，化疗或器官移植者并发PC病情进展迅速，而艾滋病进展缓慢症状和体征分离，白细胞可升高或减少，淋巴细胞绝对值减少，嗜酸升高，影像学肺部迅速进展呈双侧肺门的碟状影肺实变，诊断需在痰、刷检物、灌洗液等三种结构，治疗用复方新诺明、卡伯芬净第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页