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1、心肺脑复苏影像诊断第1页，共62页，编辑于2022年，星期六目的要求掌握：心跳骤停的原因、早期诊断和预防；心跳骤停时体外心脏按压法和人工呼吸方法。熟悉：复苏过程常用药物的用法；复苏后处理原则。了解：电除颤、体内心脏按摩法；ICU的工作内容、病情评估方法。第2页，共62页，编辑于2022年，星期六复苏技术发展的重要概念复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施CPRCPRCPCRCPCR第3页，共62页，编辑于2022年，星期六一、概述一、概述一、概述一、概述 复苏复苏：一切为挽救生命而采取的措施。心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation
2、,CPR)：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人工呼吸和心脏按压。(暂时人工循环并诱发自主心脏搏动）心肺脑复苏心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)：使脑功能恢复，逆转临床死亡的全过程。（其最短）CPCRCPCR成功的关键成功的关键：时间 即心脏骤停内4分钟开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏。第4页，共62页，编辑于2022年，星期六 心脏停搏表现为三种类型心脏停搏表现为三种类型心跳骤停的类型心室纤颤 (ventricular fibrillation)心脏停顿 (ventricular standstill)机电分离 (e
3、lectro-mechanical dissosiation)第5页，共62页，编辑于2022年，星期六心室纤颤第6页，共62页，编辑于2022年，星期六心搏停止（asystole）心室完全无收缩，心室完全无收缩，ECGECG无心室激动波，偶见无心室激动波，偶见P P波波第7页，共62页，编辑于2022年，星期六电电-机械分离机械分离electromechanical dissociation,EMD 缓慢无效的心室自主节律缓慢无效的心室自主节律 ，QRSQRS波群宽而畸形，低振幅，波群宽而畸形，低振幅，20203030次次/分以下分以下第8页，共62页，编辑于2022年，星期六心跳骤停的诊断
4、神志突然消失大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管)第9页，共62页，编辑于2022年，星期六第10页，共62页，编辑于2022年，星期六CPCR的阶段划分及主要步骤现场急救医院&ICU急救第11页，共62页，编辑于2022年，星期六airwayairwaybreathingbreathingcirculationcirculationdefibrillationdefibrillationEKGEKGdrugs&fluidsdrugs&fluidsintensive careintensive carecerebral resusc
5、itationcerebral resuscitationairwayairwaybreathingbreathingcirculationcirculationfibrillation treatmentfibrillation treatment三个复苏阶段的主要内容三个复苏阶段的主要内容第12页，共62页，编辑于2022年，星期六尽早开始复苏是尽早开始复苏是CPCRCPCR成功的关键成功的关键心跳停止后心跳停止后 4 min 4 min 内开始内开始BLSBLS，8 min 8 min 内开始内开始 ALSALS，复苏成功率最高。复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，心跳
6、停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。即心跳停止到开始心脏按压的时间。第13页，共62页，编辑于2022年，星期六提倡早期除颤提倡早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。第14页，共62页，编辑于2022年，星期六“生存链”的4个重要环节（Chain of Survial）尽早识别并启动紧急医疗服务系尽早识别并启动紧急医疗服务系统统(EMS)(EMS)；尽早进行尽早进行CPRCP
7、R；尽早以除颤器除颤；尽早以除颤器除颤；尽早进行高级生命支持。尽早进行高级生命支持。临床和流行病学研究证实临床和流行病学研究证实,4,4个环个环节中早期电除颤是挽救病人生命节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。最关键的环节。第15页，共62页，编辑于2022年，星期六复苏步骤复苏步骤发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（轻摇并呼叫，判断神志状态（1010秒）秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物背部衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏跪
8、或站在病人肩部，开始复苏第16页，共62页，编辑于2022年，星期六BLS的主要任务AirwayAirwayAirwayAirway：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅BreathingBreathing：进行有效人工呼吸：进行有效人工呼吸CirculationCirculation：建立有效的人工循环：建立有效的人工循环 第17页，共62页，编辑于2022年，星期六Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）仰头举颏（
9、托下颌）第18页，共62页，编辑于2022年，星期六呼吸道梗阻呼吸道梗阻仰头举颏仰头举颏托下颌托下颌第19页，共62页，编辑于2022年，星期六1 1 1 12 2 2 23 3 3 3徒手维持气道通畅三步曲：1.头后仰2.前移并托起下颌3.开口第20页，共62页，编辑于2022年，星期六Breathing：进行有效人工呼吸：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.317；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。第21页，共62页，编辑于2022年，星期
10、六打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为302；有心跳者人工呼吸成人为1012次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分。第22页，共62页，编辑于2022年，星期六第23页，共62页，编辑于2022年，星期六Circulation：建立有效的人工循环：建立有效的人工循环q心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变分为：胸外心脏按压 开
11、胸心脏按压第24页，共62页，编辑于2022年，星期六A AB B第25页，共62页，编辑于2022年，星期六胸外心脏按压胸外心脏按压（external chest compression）原理：胸泵机制，心泵机制。心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。第26页，共62页，编辑于2022年，星期六开胸心脏按压开胸心脏按压（open chest compression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正
12、常跳动心脏100100100100胸 外心脏按压7-23190-30（平均9）3-4开 胸心脏按压4552 60 50 不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响第27页，共62页，编辑于2022年，星期六胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。第28页，共62页，编辑于2022年，星期六开胸心脏按压开胸心脏按压 更好地维持血流动力学稳定。更好地维持血流动力学稳定。由由胸胸外外心心脏脏按按压压改改为为胸胸内内按按压压可可使使CICI、冠冠脉脉及
13、及大大脑脑的的灌灌流流得得到到改改善善：CICI可可达达正正常常者者的的52%52%，冠冠脉脉血血流流量量可可达达正正常常者者的的50%50%以上，脑血流量可达正常者的以上，脑血流量可达正常者的60%60%以上。以上。不不仅仅更更容容易易激激发发自自主主心心跳跳的的恢恢复复，且且对对CVPCVP和和颅颅内内压压的的影影响响较较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。第29页，共62页，编辑于2022年，星期六开胸心脏按压的指证 对对于于胸胸廓廓严严重重畸畸形形，胸胸外外伤伤引引起起的的张张力力性性气气胸胸，多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折，心心包包填
14、填塞塞，胸胸主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂需需要要立立即即进进行行体体外外循循环环者者，以以及及心心脏脏停停搏搏发发生生于于已已行行开开胸胸手手术术者者，应应首首选选直直接接心脏按压。心脏按压。胸胸外外按按压压效效果果不不佳佳并并超超过过10min10min，如如具具备备开开胸胸条条件件应应采采用用直直接接心心脏脏按按压压。在在手手术术室室内内，应应于于胸胸外外心心脏脏按按压压的的同同时时，积积极极作作开开胸胸的的准准备备，一一旦旦准准备备就就绪绪而而胸胸外外心心脏脏按按压压仍仍未未见见效时，应立即开胸行直接心脏按压。效时，应立即开胸行直接心脏按压。第30页，共62页，编辑于2022年，星期六q q
15、以除拇指外另外四指指腹与大鱼际以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。均匀用力按压，忌指端用力。q q频率频率 6080 6080 次次/分。分。胸骨胸骨角角q q开胸切口：胸骨左侧第开胸切口：胸骨左侧第4 4肋间，起肋间，起于胸骨左缘于胸骨左缘22.5cm22.5cm，止于腋中线。，止于腋中线。开胸切口开胸切口开胸心脏挤压方法开胸心脏挤压方法第31页，共62页，编辑于2022年，星期六80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心
16、肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上，复苏率接近零。Defibrillation：电除颤：电除颤第32页，共62页，编辑于2022年，星期六电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。第33页，共62页，编辑于2022年，星期六室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。体内自动除颤起搏器/体外自动除颤器（automate
17、d external defibrillator，AED）AHA 将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。第34页，共62页，编辑于2022年，星期六未进行CPR,延迟除颤早期CPR，延迟除颤早期CPR，早期除颤早期CPR，早期除颤，早期CPCR存活率存活率第35页，共62页，编辑于2022年，星期六成人成人小儿小儿胸外除颤胸外除颤 200 J 200 J300 J 300 J 360 J360 J2 J/kg2 J/kg胸内除颤胸内除颤20 20 80 J80 J5 5 50 J50 J第36页，共62页，编辑于2022年，星期六胸内除颤胸内除颤胸外除颤胸外除颤电
18、极位置电极位置A:A:胸骨右缘锁骨下胸骨右缘锁骨下 B:B:左乳头外侧腋中线左乳头外侧腋中线AB第37页，共62页，编辑于2022年，星期六触及大动脉触及大动脉(颈、股动脉颈、股动脉)搏动，可测得血压。搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。ETCOETCO2 2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。第38页，共62页，编辑于2022年，星期六ALS的主要任务Airway Airway 建立人工气道建立人工气道BreathingBreat
19、hing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的 机械通气机械通气Circulation Circulation 建立有效的人工循环建立有效的人工循环第39页，共62页，编辑于2022年，星期六Airway建立人工气道建立人工气道放置口咽通气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。第40页，共62页，编辑于2022年，星期六口咽通气道口咽通气道为为了了获获得得最最佳佳肺肺泡泡通通气气和和供供氧氧，或或需需要要行行机机械械通通气气
20、治治疗疗者者，应应施施行行气气管管内内插插管管。而而对对于于不不适适宜宜气气管管内内插插管管者者，可可施施行行气气管管切切开开术术以以保保持持呼呼吸吸道道的通畅。的通畅。插管喉镜插管喉镜口咽通气道口咽通气道插管喉镜插管喉镜简简易易呼呼吸吸器器气气管管内内插插管管第41页，共62页，编辑于2022年，星期六Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气机械通气第42页，共62页，编辑于2022年，星期六Circulationp静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉
21、)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。第43页，共62页，编辑于2022年，星期六p药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液第44页，共62页，编辑于2022年，星期六给药途径给药途径给药途径给药途径静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。脉。气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成释成10ml10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。发挥药效。心内注射：
22、不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。第45页，共62页，编辑于2022年，星期六药物药物药理作用药理作用适应证适应证成人剂量成人剂量肾上腺素肾上腺素（首选）（首选）增加心、脑灌注压增加心、脑灌注压 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 利于自主心律恢复利于自主心律恢复 心室细颤转为粗颤心室细颤转为粗颤心跳骤停心跳骤停 （AsystoleAsystole）无脉室速无脉室速/室颤室颤（Vf/VTVf/VT）（PEAPEA）1.0 mg i.v.1.0 mg i.v.间断追加，间断追加，不超不超35min35min 0.010.02 mg/kg0
23、.010.02 mg/kg，每，每5min5min重复重复 可气管内给药可气管内给药阿托品阿托品 降低心肌迷走张力降低心肌迷走张力 提高窦房结兴奋性提高窦房结兴奋性窦缓窦缓,AVB,AVB 0.51.0 mg0.51.0 mg i.v.i.v.可气管内给药可气管内给药利多卡因利多卡因 抑制室性异位节律抑制室性异位节律 提高心室纤颤阈值提高心室纤颤阈值室早，室速，反复纤室早，室速，反复纤颤需反复除颤者颤需反复除颤者 1 11.51.5mg/kg i.v.mg/kg i.v.，2 2 4mg/kg4mg/kg持续静滴持续静滴 可气管内给药可气管内给药碳酸氢钠碳酸氢钠纠正代酸纠正代酸心跳停搏久，血气
24、分心跳停搏久，血气分析显示代酸析显示代酸Mmol=SBEkg/4Mmol=SBEkg/4常用药物常用药物第46页，共62页，编辑于2022年，星期六大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良。血管加压素(vasopression)：器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。第47页，共62页，编辑于2022年，星期六第48页，共62页，编辑于2022年，星期六 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左
25、移，不利于组织对氧的摄取；HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；导致pH增高，低钾，引起严重心律失常；使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使同时输入的儿茶酚胺灭活。心跳停止时间超过10min，pH 7.20；心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；孕妇心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：）是有害的：使用使用NaHCO3的适应证是：的适应证是：心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气第49页，共62页，编辑于2022年，星期六 体液治疗体液治疗低血容量降低心脏
26、充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。第50页，共62页，编辑于2022年，星期六通通过过BLSBLS和和ALSALS，病病人人的的呼呼吸吸和和循循环环功功能能虽虽开开始始恢恢复复，但但仍仍不不稳稳定定，应应尽尽快快查查明明并并尽尽力力排排除除导导致致心心脏脏停停搏搏的的原原发发因因素，同时制定进一步的治疗措施。素，同时制定进一步的治疗措施。了了解解病病史史，加加强强监监测测(呼呼吸吸、血血流流动动力力学学、心心电
27、电图图、电电解质、血糖以及动脉血气分析解质、血糖以及动脉血气分析)。第51页，共62页，编辑于2022年，星期六复苏后治疗(PRT)的主要任务第52页，共62页，编辑于2022年，星期六维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭 脑复苏 第53页，共62页，编辑于2022年，星期六脑复苏脑复苏p脑复苏的意义脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。第54页，共62页，编辑于2022年，星期六脑复苏的原则脑复苏的原
28、则 防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。脑复苏的适应证脑复苏的适应证 估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。第55页，共62页，编辑于2022年，星期六脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施。脱水：脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。渗透性利尿(甘露醇)强效利尿药(速尿)第56页，共62页，编辑于2022年，星期六降温降温及早降温：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。足够降温：迅速降至35-33(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，E
29、KG无异常。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。降温前给予镇静药，避免寒战。第57页，共62页，编辑于2022年，星期六降温的重点是脑组织，降温的重点是脑组织，在大血管经过的部位可在大血管经过的部位可放置冰袋放置冰袋第58页，共62页，编辑于2022年，星期六理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。肾上腺皮质激素第59页，共62页，编辑于2022年，星期六脑复苏的其他措施钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂氧自由基清除剂氧自由基清除剂抑制炎性反应抑制炎性反应第60页，共62页，编辑于2022年，星期六Intensive Care重症监测治疗，防治重症监测治疗，防治 MOF MOF维持循环功能的稳定维持循环功能的稳定维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血第61页，共62页，编辑于2022年，星期六ENDEND结结结结 束束束束第62页，共62页，编辑于2022年，星期六