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1、气管切开术（tracheotomy）是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术第1页/共95页应用解剖应用解剖 成人气管长约1012 cm，左右径约2.02.5 cm，前后径约1.52.0 cm，气管含1620个“C”型软骨环，气管后壁无软骨，与食管前壁相接。颈段气管上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约有78个气管环，甲状腺峡部一段位于第24气管环，无名动、静脉横过气管第78环之前壁。颈前安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域。两侧肺尖之胸膜顶有时高出第一肋骨，随呼吸向颈根部膨出，小儿尤为常见 第2页/共95页（图3）（手术示291）第3页/共9
2、5页气管切开术的治疗作用气管切开术的治疗作用 1、解除或预防各种原因引起的喉阻塞。2、气管切开后，有利于吸除下呼吸道内积存的分泌物和滴入药液，湿化下呼吸道，使粘稠的痰液容易咳出。3、气管切开术后，空气直接由切口进入气管，减少呼吸道死腔，有利氧气吸入和二氧化碳排出，使在呼吸潮气量相同情况下，便有效地进行气体交换。Ballenger称气管切开术后气道死腔可减少1050%第4页/共95页 4 4、气管切开术后，呼吸阻力减小，减轻了患者呼吸时的体力消耗，并减少了耗氧量。5、应用有充气套囊的气管套管，可施行间歇正压辅助呼吸，进行抢救。不足之处：如发声时漏气，需堵住气管套管开口后才能发声说话。吸入之空气未
3、经加温和湿化，使呼吸道粘膜干燥，纤毛活动发生障碍，痰液易积留于下呼吸道内。失去声门关闭作用，不能作屏气动作。可引起各种并发症第5页/共95页手术适应症手术适应症1、各种原因引起的喉阻塞2、各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞：多发性神经炎，昏迷，胸部外伤后，胸腹部手术后等3、维持手术前后的呼吸道通畅第6页/共95页 4、各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性支气管炎，肺心病，慢性肺气肿等致呼吸功能不全时（SaO275%,PaO255mmHg），有时可考虑行气管切开术，以改善气体交换或行辅助呼吸。5、取出呼吸道异物时，有时可经气管切开途径取出异物，偶亦可从气管切开处插入支气管镜进行检查第7页/共95页术
4、前准备术前准备1、术前用药及术前谈话2、手术器械及气管套管的选择第8页/共95页（图255）第9页/共95页 3、其他备氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品第10页/共95页2、麻醉第11页/共95页3、切口第12页/共95页 4、分离颈前舌骨下诸肌第13页/共95页（F1036第14页/共95页5、分离甲状腺峡部，暴露气管前壁第15页/共95页第16页/共95页 6、切开气管，插入气管套管第17页/共95页第18页/共95页 7、止血固定套管，缝合伤口第19页/共95页术后处理术后处理1、体位：半卧位或平卧位2、保持呼吸道通畅3、保持适宜的室温及湿度4、注意伤口清洁，防止感染5、防止堵管及脱管
5、6、备急救设备7、拔管第20页/共95页术后并发症术后并发症 发生率约为1045%，以创口感染，皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血，拔管困难，肺部感染较常见，此外，较少见的有气管食管瘘，气管狭窄，颈部瘘管等第21页/共95页第22页/共95页第23页/共95页第24页/共95页气管、支气管的应用解剖学气管、支气管的应用解剖学第25页/共95页 气管气管是由透明软骨、结缔组织、平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔。始于是由透明软骨、结缔组织、平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔。始于第第6 6颈椎平面，上借环状韧带与喉的环状软骨相连，下达第颈椎平面，上借环状韧带与喉的环状软骨相连，下达第5 5胸椎上缘平面分成左右胸
6、椎上缘平面分成左右两主支气管。软骨环呈马蹄形，约两主支气管。软骨环呈马蹄形，约12201220个，相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成个，相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成气管前、侧壁，约占气管周径的气管前、侧壁，约占气管周径的2/32/3，软骨坏缺口向后，有平滑肌及横行和纵行纤，软骨坏缺口向后，有平滑肌及横行和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，约占气管周径的维组织封闭形成膜性后壁，约占气管周径的1/31/3，并与食管前壁紧密附着，并与食管前壁紧密附着 第26页/共95页 胸骨上窝以上有胸骨上窝以上有7878个气管环位于颈前正个气管环位于颈前正中部，称为颈部气管。胸骨上窝以下诸环位于胸中部，称为颈部气管
7、。胸骨上窝以下诸环位于胸部中纵隔，称为胸部气管。颈部气管位置较浅，部中纵隔，称为胸部气管。颈部气管位置较浅，前面覆有皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、前面覆有皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、胸舌甲状肌等，胸舌甲状肌等，第第2424气管环之前面有甲状腺峡气管环之前面有甲状腺峡越过越过，是，是气管切开气管切开气管切开气管切开的重要解剖标志。幼儿在第的重要解剖标志。幼儿在第5656气管环前可见胸腺。颈部气管长度及位置深气管环前可见胸腺。颈部气管长度及位置深浅与头位有关，头颈仰时颈部有较多气管环，位浅与头位有关，头颈仰时颈部有较多气管环，位置较浅；头前倾时颈部气管环部分进入胸腔，位置较浅；头前倾时颈
8、部气管环部分进入胸腔，位置变深。气管的长度和管径依年龄、性别而异。置变深。气管的长度和管径依年龄、性别而异。成人气管长度约为成人气管长度约为10201020cmcm，左右径约为左右径约为22.522.5cmcm，前后径约为前后径约为1.521.52cmcm 第27页/共95页 第1、2气管环常连在一起，其后部分叉，最下一个气管环呈三角形突起，位于左、右两侧主支气管交角处，组成气管杈。其内形成一边缘光滑锐利矢状嵴突，称气管隆嵴，为支气管支气管镜检查镜检查的重要标志 第28页/共95页 气管血供气管血供气管血供气管血供主要来自主要来自甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉。分布在颈部气管
9、前面。静脉血回流到。分布在颈部气管前面。静脉血回流到甲状腺下静脉。在胸骨上窝平面，气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近，因甲状腺下静脉。在胸骨上窝平面，气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近，因此如气管切开位置过低，套管弯度不合适，或伤口严重感染累及上述血管时，此如气管切开位置过低，套管弯度不合适，或伤口严重感染累及上述血管时，可并发严重出血可并发严重出血第29页/共95页 支气管结构支气管结构支气管结构支气管结构与气管相似由软骨环、结与气管相似由软骨环、结缔组织和平滑肌组成，随着分支愈细，软骨环缔组织和平滑肌组成，随着分支愈细，软骨环数目逐渐减少，软骨环也更不完整，或呈不规数目逐渐减少，软骨环也更
10、不完整，或呈不规则块状。从气管分叉开始分为左、右主支气管，则块状。从气管分叉开始分为左、右主支气管，进入肺门后、继续分支如树枝状。其分支顺序进入肺门后、继续分支如树枝状。其分支顺序为：为：主支气管入左、右肺，称一级支气管；主支气管入左、右肺，称一级支气管；肺叶支气管，右侧分肺叶支气管，右侧分3 3支，左侧分支，左侧分2 2支，分别支，分别入各肺叶，称二级支气管；入各肺叶，称二级支气管；肺段支气管入各肺段支气管入各肺叶段，称三级支气管。左、右肺各有肺叶段，称三级支气管。左、右肺各有1010个肺个肺段，再继续分支，最终以呼吸性细支气管通入段，再继续分支，最终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡肺泡管及
11、肺泡 第30页/共95页第31页/共95页第32页/共95页第33页/共95页 右侧主支气管右侧主支气管右侧主支气管右侧主支气管较粗短，自气管末端分出后较粗短，自气管末端分出后右行，长约右行，长约2.52.5cmcm，与气管纵轴约成与气管纵轴约成20252025角，故异物易进入右侧支气管。右主支气管向下角，故异物易进入右侧支气管。右主支气管向下分出上、中、下分出上、中、下3 3肺叶支气管，右肺上叶支气管肺叶支气管，右肺上叶支气管于隆嵴下约于隆嵴下约11cmcm自右主支气管前外方分出，其自右主支气管前外方分出，其开口与右主支气管几乎成开口与右主支气管几乎成9090角，继而再分成尖、角，继而再分成
12、尖、前、后前、后3 3段支气管进入各肺段。从右肺上叶支气段支气管进入各肺段。从右肺上叶支气管口向下约管口向下约11.511.5cmcm，自支气管前壁分出中自支气管前壁分出中叶支气管，再向下分成内、外侧段支气管。右肺叶支气管，再向下分成内、外侧段支气管。右肺下叶支气管为右主支气管的延续。开口在中叶开下叶支气管为右主支气管的延续。开口在中叶开口小嵴的下方，再向下分成上、内侧底、前底、口小嵴的下方，再向下分成上、内侧底、前底、外侧底、后底外侧底、后底5 5个段支气管个段支气管 第34页/共95页 左侧主支气管左侧主支气管左侧主支气管左侧主支气管细而长，长约细而长，长约55cmcm，与气管纵轴延长线约
13、成与气管纵轴延长线约成4545角，向下分角，向下分出上、下两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下约出上、下两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下约55cmcm处自左支气管前外处自左支气管前外侧壁分出，其内侧即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖后、尖下、前、上侧壁分出，其内侧即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖后、尖下、前、上舌、下舌段支气管。下叶支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底、后底段支舌、下舌段支气管。下叶支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底、后底段支气管气管 第35页/共95页 气管、支气管覆有气管、支气管覆有粘膜粘膜粘膜粘膜，为假复层柱状纤毛上皮，由纤毛上皮细胞、杯，为假复层
14、柱状纤毛上皮，由纤毛上皮细胞、杯状细胞、基底细胞组成，还有刷细胞、状细胞、基底细胞组成，还有刷细胞、K K细胞及细胞及claraclara细胞等。固有层由弹力纤细胞等。固有层由弹力纤维、胶原纤维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达，为结缔组织，内含血管、神经、维、胶原纤维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达，为结缔组织，内含血管、神经、粘液腺及浆液腺等粘液腺及浆液腺等 第36页/共95页 气气管管、支支气气管管由由交交交交感感感感神神神神经经经经和和副副副副交交交交感感感感神神神神经经经经支支配配。交交感感神神经经纤纤维维来来自自星星状状神神经经节节，分分布布于于气气管管、支支气气管管的的平平滑滑肌肌，司司理
15、理气气管管、支支气气管管扩扩张张。副副交交感感神神经来自迷走神经，司理支气管的收缩。经来自迷走神经，司理支气管的收缩。气管、支气管的气管、支气管的淋巴淋巴淋巴淋巴引流至气管前淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气引流至气管前淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管周围淋巴结管周围淋巴结 第37页/共95页食管的应食管的应用解剖用解剖第38页/共95页 食管食管食管食管（esophagusesophagus）是消化道的上部，为是消化道的上部，为一富有弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘，成人平一富有弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘，成人平第第6 6颈椎平面，上接喉咽下端，向下行于颈、胸后颈椎平面，上接喉咽下端，向下行于
16、颈、胸后部穿过横腿的食管裂孔，进入腹部与胃的贲门相部穿过横腿的食管裂孔，进入腹部与胃的贲门相连，约平第连，约平第1111胸极平面。食管基本位于颈胸中线，胸极平面。食管基本位于颈胸中线，但行程略有弯曲。食管上口居中，位于颈椎正前方，但行程略有弯曲。食管上口居中，位于颈椎正前方，下行渐向左偏，然后逐渐偏右，至第下行渐向左偏，然后逐渐偏右，至第5 5胸推平面回胸推平面回居中线，再稍偏右避开主动脉弓，继而左偏，下行居中线，再稍偏右避开主动脉弓，继而左偏，下行距中线向左约距中线向左约2323cmcm穿过横膈食管裂孔与贲门相穿过横膈食管裂孔与贲门相接。此外食管还随颈、胸椎的曲度，向前后弯曲。接。此外食管还
17、随颈、胸椎的曲度，向前后弯曲。因此食管镜检查时需先高后低的调整头位。食管的因此食管镜检查时需先高后低的调整头位。食管的长度随年龄增加，出生时约为长度随年龄增加，出生时约为810810cmcm，成人约成人约23252325cmcm，女性平均较男性略短。管腔横径约女性平均较男性略短。管腔横径约22cmcm。静止时，上段食管的前、后壁几乎相贴呈冠静止时，上段食管的前、后壁几乎相贴呈冠状扁形，吞咽时管腔不同程度的扩张状扁形，吞咽时管腔不同程度的扩张 第39页/共95页 食管自上而下有食管自上而下有4 4 4 4处处处处生理性狭窄生理性狭窄生理性狭窄生理性狭窄，是易受损伤及异物存留的部位，与上切牙，是易
18、受损伤及异物存留的部位，与上切牙间的距离因年龄不同、食管长度不一而异。第间的距离因年龄不同、食管长度不一而异。第1 1狭窄是狭窄是食管入口食管入口食管入口食管入口，由环咽肌收缩而，由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。由于环咽肌牵拉环状软骨抵向颈致，是食管最狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。由于环咽肌牵拉环状软骨抵向颈椎，入口通常呈额位缝隙，吞咽时才开放，因此食管镜检查时入口不易通过，可椎，入口通常呈额位缝隙，吞咽时才开放，因此食管镜检查时入口不易通过，可待吞咽时进入待吞咽时进入 第40页/共95页 食管入口的后壁环咽肌上下有两个三角形肌肉薄弱区，上三角位于喉咽部，食管入口的后壁
19、环咽肌上下有两个三角形肌肉薄弱区，上三角位于喉咽部，两边为咽下缩肌，底为环咽肌，称为环咽肌上三角区（两边为咽下缩肌，底为环咽肌，称为环咽肌上三角区（KillianKillian三角），下三三角），下三角在食管入口下方，底在上，为环咽肌，两边为食管的纵行肌纤维，称角在食管入口下方，底在上，为环咽肌，两边为食管的纵行肌纤维，称环咽环咽环咽环咽肌下三角肌下三角肌下三角肌下三角（LaimerLaimer三角），是食管入口后壁三角），是食管入口后壁最薄弱最薄弱最薄弱最薄弱及易受损伤的部位及易受损伤的部位 第41页/共95页 第二窄第二窄第二窄第二窄相当于相当于第第第第4 4 4 4胸椎平面胸椎平面胸椎平
20、面胸椎平面，距第一窄约，距第一窄约77cmcm，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜检查时局部可见搏动。食管镜检查时局部可见搏动。第三窄第三窄第三窄第三窄相当于相当于第第第第5 5 5 5胸椎平面胸椎平面胸椎平面胸椎平面，为左主支气管压迫食管前，为左主支气管压迫食管前壁而成，距第二约壁而成，距第二约44cmcm，由于第二、三窄位置邻近，临床上常合称为第二窄。由于第二、三窄位置邻近，临床上常合称为第二窄。第四第四第四第四窄平第窄平第窄平第窄平第10101010胸椎胸椎胸椎胸椎，系食管穿过横膈裂孔所致，系食管穿过横膈裂孔所致 第42页/共95页第43页/共95页第44
21、页/共95页第45页/共95页 食管壁厚约食管壁厚约食管壁厚约食管壁厚约3434mmmm，从内到外由粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层构成。从内到外由粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层构成。粘膜层为复层鳞状上皮，粘膜下层含有腺体、血管和神经。肌层由内环形、外纵粘膜层为复层鳞状上皮，粘膜下层含有腺体、血管和神经。肌层由内环形、外纵形两种纤维组成。食管上形两种纤维组成。食管上1/31/3段肌层为横纹肌，下段肌层为横纹肌，下1/31/3段为平滑肌，中段为平滑肌，中1/31/3段则含段则含上述两种肌纤维。肌层外有一薄层结缔组织形成的外膜，但不存在浆膜层上述两种肌纤维。肌层外有一薄层结缔组织形成的外膜，但不存在
22、浆膜层 第46页/共95页 食管的血供食管的血供十分丰富，主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管十分丰富，主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉；下段则注入门静脉系上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉；下段则注入门静脉系统，因此，门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管的血供十分丰富，主要来自统，因此，门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管的血供十分丰富，主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段
23、回流至奇静脉；下段则注入门静脉系统，因此，门静脉高压时食管下留静脉则中段回流至奇静脉；下段则注入门静脉系统，因此，门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张充盈曲张 第47页/共95页 食管由交感神经、副交感神经支配，神经纤维主要来自上、下戏曲交感神经节和迷走神经。淋巴主要引流到颈深下淋巴结群、锁骨上淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结及腹腔淋巴结 第48页/共95页气管、支气管及食管气管、支气管及食管的内镜检查法的内镜检查法第49页/共95页第50页/共95页第51页/共95页第52页/共95页第53页/共95页第54页/共95页第55页/共95页第56页/共95页第57页/共95页第58页/共9
24、5页气管、支气管异物气管、支气管异物第59页/共95页 气管、支气管异物气管、支气管异物气管、支气管异物气管、支气管异物（foreignbodiesinthetracheaandbronchiforeignbodiesinthetracheaandbronchi）有有内源性及外源性内源性及外源性2 2类。前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块、干酪祥物等堵塞；类。前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块、干酪祥物等堵塞；一般所指的气管、支气管异物属外源性，即外界物质误入气管、支气管内而致的一般所指的气管、支气管异物属外源性，即外界物质误入气管、支气管内而致的疾病。是耳鼻咽喉科常见急症之一、多发生于疾
25、病。是耳鼻咽喉科常见急症之一、多发生于5 5岁以下儿童，岁以下儿童，3 3岁以下最多，可占岁以下最多，可占6070%6070%，偶见于成人，偶见于成人 第60页/共95页病病因因 1 1、年年幼幼儿儿牙牙齿齿发发育育不不全全，不不能能将将硬硬食食物物如如花花生生、豆豆类类、瓜瓜子子等等嚼嚼碎碎，喉喉的的保保护护性性反反射射功功能能亦亦不不健健全全、当当进进食食此此类类食食物物时时，若若嬉嬉笑笑、哭哭闹闹、跌跌倒倒易易将食物吸入气通，是气管、支气管异物最常见原因。将食物吸入气通，是气管、支气管异物最常见原因。2 2、儿儿童童口口含含物物品品（塑塑料料笔笔帽帽、小小橡橡皮皮盖盖等等）玩玩耍耍，成成
26、人人口口含含物物品品（针针、钉钉）作作业业，尤尤其其是是仰仰头头作作业业时时，突突然然说说话话、哭哭笑笑、不不慎慎跌跌倒倒时时，不不慎慎将将异异物吸入气管、支气管。物吸入气管、支气管。3 3、全全麻麻或或昏昏迷迷病病人人吞吞咽咽功功能能不不全全，如如护护理理不当，可误将异物吸入气管。不当，可误将异物吸入气管。4 4、鼻腔异物、鼻腔异物钳取不当，咽、喉滴药时注射钳取不当，咽、喉滴药时注射针头脱落也可落入气管针头脱落也可落入气管 第61页/共95页 异物的种类异物的种类异物的种类异物的种类和停留部位和停留部位 表面光滑、体小质轻的物体易被吸入呼吸进，表面光滑、体小质轻的物体易被吸入呼吸进，常见的异
27、物有植物类：如常见的异物有植物类：如花生、瓜子、豆类花生、瓜子、豆类花生、瓜子、豆类花生、瓜子、豆类等，约占呼吸道异物总数的等，约占呼吸道异物总数的80%80%；金属类：如；金属类：如大头针、铁钉、硬币、别针、小钢球大头针、铁钉、硬币、别针、小钢球大头针、铁钉、硬币、别针、小钢球大头针、铁钉、硬币、别针、小钢球等；化学类制品：等；化学类制品：塑料笔套、假牙塑料笔套、假牙等；动物类：如等；动物类：如鱼刺、骨片鱼刺、骨片等等 第62页/共95页 异物停留的部位异物停留的部位异物停留的部位异物停留的部位与异物的性质、形状及与异物的性质、形状及气管、支气管解剖特点等有关。尖锐不规则的异气管、支气管解剖
28、特点等有关。尖锐不规则的异物易嵌顿于声门下区；较大而润滑的异物，如大物易嵌顿于声门下区；较大而润滑的异物，如大的花生米、蚕豆、大的西瓜子，常在气管内随呼的花生米、蚕豆、大的西瓜子，常在气管内随呼吸上、下活动；较细或小的异物易落于两侧支气吸上、下活动；较细或小的异物易落于两侧支气管，由于右侧主支气管与气管纵轴间形成的角度管，由于右侧主支气管与气管纵轴间形成的角度较小，且管腔粗短，故异物易落入右侧。但也有较小，且管腔粗短，故异物易落入右侧。但也有人统计左侧支气管异物并不少见，因异物虽开始人统计左侧支气管异物并不少见，因异物虽开始落入右侧支气管，但又被回咳入气管内，此时右落入右侧支气管，但又被回咳入
29、气管内，此时右侧支气管由于异物进入后，粘膜肿胀、分泌物潴侧支气管由于异物进入后，粘膜肿胀、分泌物潴留影响呼吸气流，吸气时气流小于左侧，异物再留影响呼吸气流，吸气时气流小于左侧，异物再落入左侧。但多数统计落入左侧。但多数统计右侧右侧发病率高于发病率高于左侧左侧 第63页/共95页病病 理理 异异物物进进入入气气管管、支支气气管管后后，所所引引起起的的病病理理反反应应与与异异物物的的性性质质、大大小小、形形状状及及停停留时间和有无感染等密切相关。留时间和有无感染等密切相关。1.1.1.1.异物的性质异物的性质异物的性质异物的性质某些植物类异物如花生、豆类等因含游离酸，可刺激呼吸道粘某些植物类异物如
30、花生、豆类等因含游离酸，可刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症反应，如粘膜充血、肿胀，分泌物增多甚至发生支气管阻塞，膜引起急性弥漫性炎症反应，如粘膜充血、肿胀，分泌物增多甚至发生支气管阻塞，并可有发热等全身症状。临床上有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较并可有发热等全身症状。临床上有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较轻微轻微 第64页/共95页 2 2异异物物的的大大小小和和形形状状及及停停留留的的时时间间 不不仅仅影影响响落落入入气气管管的的部部位位和和对对粘粘膜膜的的刺刺激激程程度度，还还位响管腔的阻塞程度，引起不同程度的病变。位响管腔的阻塞程度，引起不同程度的病变。（1
31、1）不不完完全全阻阻塞塞 如如异异物物较较小小，局局部部粘粘膜膜肿肿胀胀较较轻轻时时，气气道道只只有有部部分分受受阻阻，吸吸气气时时由由于于支支气气管管扩扩张张，空空气气可可吸吸入入，而而呼呼气气时时管管壁壁回回缩缩，管管腔腔变变小小，空空气气排排出出受受阻阻。因因此此远远端端肺肺叶叶出出现现肺气肿。肺气肿。（2 2）完全性阻塞）完全性阻塞异物大，停留时间长，异物大，停留时间长，粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入呼出均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，入呼出均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，纷致阻塞性肺不张。病程长时，远端肺叶引流纷致阻塞性肺不张。
32、病程长时，远端肺叶引流不畅，可井发支气管肺炎或肺脓肿不畅，可井发支气管肺炎或肺脓肿 第65页/共95页第66页/共95页临床表现临床表现 1 1 1 1气管异物气管异物气管异物气管异物异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后，若贴附于气管壁，症状可痉挛而出现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后，若贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动，暂时缓解；若异物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异物被气流冲向
33、声门下时产生拍击声。在咳嗽及呼气末期可引起阵发性咳嗽，当异物被气流冲向声门下时产生拍击声。在咳嗽及呼气末期可闻及，用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，局部触诊可触到撞击感。当异闻及，用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，局部触诊可触到撞击感。当异物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄的气道可产生哮鸣音物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄的气道可产生哮鸣音 第67页/共95页 2 2 2 2支气管异物支气管异物支气管异物支气管异物 早期症状与气管异物相似。异物进入支气管后，停留于内，早期症状与气管异物相似。异物进入支气管后，停留于内，刺激减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂酸刺激引起大气管粘膜炎症，可引
34、刺激减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂酸刺激引起大气管粘膜炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管异物，多无明显呼吸困难。起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管异物，多无明显呼吸困难。双侧支气管均有异物时，可出现呼吸困难。肺部听诊时，肺气肿、肺不张表现，双侧支气管均有异物时，可出现呼吸困难。肺部听诊时，肺气肿、肺不张表现，病侧呼吸音减低或消失，肺炎则可闻及湿罗音病侧呼吸音减低或消失，肺炎则可闻及湿罗音 第68页/共95页并发症并发症 气管支气管异物阻塞气道影响通气时，由于缺氧，使肺循环的阻力增加，气管支气管异物阻塞气道影响通气时，由于缺氧，使肺循环的阻力增加，心脏
35、负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困难加重，烦躁不安，面色苍白或紫心脏负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困难加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心率加快，肝增大等。此外，阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气绀，心率加快，肝增大等。此外，阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿。感染可引起肺炎或肺脓肿管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿。感染可引起肺炎或肺脓肿 第69页/共95页诊诊断断 1 1、病史、病史 异物吸入史是诊断的重要依据异物吸入史是诊断的重要依据2 2、体格检查、体格检查 全身检查应注意有无呼吸困难及全身检查应注意有无呼吸困难及心
36、力衰竭情况。胸部听诊及触诊，活动的气管异心力衰竭情况。胸部听诊及触诊，活动的气管异物在咳嗽或呼气末期可有拍击声。肺部听诊可闻物在咳嗽或呼气末期可有拍击声。肺部听诊可闻及喘鸣音。支气管异物可有肺炎、肺不张、肺气及喘鸣音。支气管异物可有肺炎、肺不张、肺气肿之体征，但早期有时体征不明显，应仔细进行肿之体征，但早期有时体征不明显，应仔细进行两侧对比两侧对比 3 3、X X线线检检查查 金金属属等等不不透透光光的的异异物物，可可透透光光异异物物不不能能显显示示，早早期期肺肺部部透透视视也也可可基基本本正正常常，若若出出现现以以下下间间接接征征象象对对于于推推断断不不透透光光异异物物的的有有无无及及位位置
37、置有有重重要要参参考考意意义义：纵纵隔隔摆摆动动；肺肺气气肿肿；肺不张；肺不张；肺部感染。肺部感染。4 4、支气管镜检查、支气管镜检查 第70页/共95页治治疗疗1 1、经直接喉镜异物取出术、经直接喉镜异物取出术2 2、经支气管镜异物取出术、经支气管镜异物取出术3 3、纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术、纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术4 4、开胸异物取出术、开胸异物取出术5 5、术后处理、术后处理 第71页/共95页第72页/共95页预预 防防1 1、避避免免给给3535岁岁以以下下小小儿儿吃吃花花生生、瓜瓜子子、豆豆类食物和能够进入口中、鼻孔的小玩具。类食物和能够进入口中、鼻孔的小玩
38、具。2 2、进进食食时时不不要要嬉嬉笑笑、哭哭闹闹、打打骂骂，以以免免深深吸吸气时将异物误吸入气道。气时将异物误吸入气道。3 3、教教育育儿儿童童不不要要口口中中含含物物玩玩耍耍，如如已已发发现现，应应婉婉言言劝劝说说，使使其其吐吐出出，不不能能用用手手指指台台行行掏掏取取，以以免免引引起起哭哭闹闹吸吸入入气气道道。成成人人更更要要改改正正口中含物作业的不良习惯。口中含物作业的不良习惯。4 4、加加强强对对昏昏迷迷及及全全麻麻病病人人护护理理，防防止止呕呕吐吐物物吸入下呼吸道，活动的假牙应取下吸入下呼吸道，活动的假牙应取下 第73页/共95页食管异物 第74页/共95页病病因因 食食食食 管管
39、管管 异异异异 物物物物（foreignforeignbodiesbodiesininesophagusesophagus）的的发发生生与与年年龄龄、性性别别、饮饮食食习习惯惯、精精神神状状态态及及食食管管疾疾病病等等诸诸多多因因素素有有关关。多多见见于于老人及儿童。老人及儿童。异异异异物物物物种种种种类类类类繁繁多多，以以动动物物性性最最常常见见，如如鱼鱼刺刺、鸡鸡骨骨、肉肉块块等等；其其次次为为金金属属类类，如如硬硬币币、针针钉钉等等；此此外外，还还有有化化学学合合成成类类植植物物类类，如如假假牙、塑料瓶盖、枣核等。牙、塑料瓶盖、枣核等。异物停留部位异物停留部位异物停留部位异物停留部位，最
40、常见嵌于食管入口，最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较其次为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较少见少见 第75页/共95页临床表现临床表现1、吞咽困难2、吞咽疼痛3、呼吸道症状第76页/共95页诊诊断断1、详细询问病史2、间接喉镜检查3、X线检查4、食管镜检查第77页/共95页并发症并发症1 1、食管穿孔或损伤性食管炎食管穿孔或损伤性食管炎2 2、颈部皮下气肿或纵隔气肿颈部皮下气肿或纵隔气肿3 3、食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎4 4、大血管破溃大血管破溃5 5、气管食管瘘气管食管瘘第78页/共95页治治疗疗1 1、及时取出异物、及时取出异
41、物（1 1）经硬质食管镜取异物经硬质食管镜取异物（2 2）经纤维食管镜或电子食管镜取异物经纤维食管镜或电子食管镜取异物（3 3）颈侧切开或开胸取异物颈侧切开或开胸取异物2 2、一般治疗、一般治疗3 3、并发症的处理、并发症的处理 第79页/共95页第80页/共95页预预防防应注意以下几点应注意以下几点应注意以下几点应注意以下几点 1 1、进进食食不不宜宜过过于于匆匆忙忙，尤尤其其吃吃带带有有骨骨刺刺类类的的食食物物时时，不不宜宜饭饭菜菜同同口口而而咽咽，要要仔仔细细咀咀嚼嚼将将骨骨刺刺吐吐出，以防误咽。出，以防误咽。2 2、老老年年人人配配戴戴假假牙牙和和牙牙托托的的，进进食食尤尤应应当当心心
42、，不不宜宜进进粘粘性性强强的的食食物物，牙牙齿齿有有损损坏坏或或容容易易脱脱落落时时，应应及及时时修修整整。睡睡眠眠前前取取下下。全全麻麻或或昏昏迷迷的的病病人人，如有假牙，应及时取下。如有假牙，应及时取下。3 3、教育儿童、教育儿童改正口含物品玩耍的不良习惯。改正口含物品玩耍的不良习惯。4 4、异异物物误误吞吞后后，切切忌忌强强行行用用吞吞咽咽饭饭团团、馒馒头头、韭韭菜菜等等方方法法企企图图将将异异物物推推下下，以以免免加加重重损损伤伤，出出现现并并发发症症，并并增增加加手手术术难难度度，应应立立即即就就医医及及时时取取出出第81页/共95页食管腐蚀伤食管腐蚀伤第82页/共95页 误吞或有意
43、吞服腐蚀剂引起的食管损害称为食管腐蚀伤（acusticinjuriesofesophagus）。常见腐蚀剂有酸性和碱性两类。强酸类台硫酸、盐酸、硝酸等；碱性类如氢氧化钠（烧碱、灰水）、氢氧化钾、碳酸氢钠（食用或清洁用碱）等 第83页/共95页病病理理 病变程度与腐蚀剂的性质、浓度、剂量和停留时间有关。碱性腐蚀剂有强病变程度与腐蚀剂的性质、浓度、剂量和停留时间有关。碱性腐蚀剂有强烈吸水性，并有脂肪皂化、蛋白质溶解作用，引起组织液化坏死，病变易向深层烈吸水性，并有脂肪皂化、蛋白质溶解作用，引起组织液化坏死，病变易向深层发展，穿透力强。酸性腐蚀剂易引起局部粘膜干性坏死，穿透力弱，但高浓度的发展，穿透
44、力强。酸性腐蚀剂易引起局部粘膜干性坏死，穿透力弱，但高浓度的强酸腐蚀剂，也可引起严重损伤强酸腐蚀剂，也可引起严重损伤 第84页/共95页食管腐蚀伤伤按其损伤程度分为食管腐蚀伤伤按其损伤程度分为3 3度：度：1 1度度（轻轻型型）：病病变变局局限限于于粘粘膜膜层层。粘粘膜膜表表层层充充血血肿肿胀胀，坏坏死死脱脱落落。创面愈合后，不留瘢痕狭窄。创面愈合后，不留瘢痕狭窄。2 2度度（中中度度）：病病变变深深达达肌肌层层。局局部部溃溃疡疡形形成成，表表面面有有渗渗出出或或假假膜膜形形成成/以后常形成瘢痕而致食狭窄。以后常形成瘢痕而致食狭窄。3 3度（重度）度（重度）：食管壁全层受损，并累及食管周围组织
45、，可发生合管：食管壁全层受损，并累及食管周围组织，可发生合管穿孔及纵隔炎等穿孔及纵隔炎等 第85页/共95页临床表现临床表现11急性期急性期 约约1212周。周。（1 1）局部症状）局部症状 1 1）疼疼痛痛：腐腐蚀蚀剂剂吞吞入入后后，可可立立即即出出现现口口、咽、胸舌后或背部疼痛。咽、胸舌后或背部疼痛。2 2）吞吞咽咽困困难难：主主要要因因惧惧怕怕疼疼痛痛不不敢敢吞吞咽咽，常伴有唾液外溢、恶心等。常伴有唾液外溢、恶心等。3 3）声声嘶嘶及及呼呼吸吸困困难难：若若腐腐蚀蚀累累及及喉喉部部，出现粘膜水肿，可出现声嘶和喉阻塞症状。出现粘膜水肿，可出现声嘶和喉阻塞症状。（2 2）全身症状）全身症状病
46、情严重者可出现全身中毒情况，表现病情严重者可出现全身中毒情况，表现有发热、脱水、昏睡或休克等症状有发热、脱水、昏睡或休克等症状 第86页/共95页 2.2.缓解期缓解期 受受伤伤1212周周后后，一一般般全全身身症症状状开开始始好好转转，创创面面逐逐渐渐愈愈合合，疼疼痛痛及及吴吴咽咽困困难难缓缓解，饮食逐渐恢复正常，轻伤者解，饮食逐渐恢复正常，轻伤者2323周可愈合。周可愈合。3.3.狭窄期狭窄期 病变累及肌层者，经病变累及肌层者，经3434周，或更长一些时间，缓解期过后，由于局部结缔周，或更长一些时间，缓解期过后，由于局部结缔组织增生，继之瘢痕收缩而致食管狭窄，再度出现吞咽困难，逐渐加重，轻
47、者可组织增生，继之瘢痕收缩而致食管狭窄，再度出现吞咽困难，逐渐加重，轻者可进流质，重者滴水不进，出现脱水及营养不良等全身症状进流质，重者滴水不进，出现脱水及营养不良等全身症状 第87页/共95页检查及诊断检查及诊断 根根据据吞吞服服腐腐蚀蚀剂剂病病史史及及典典型型症症状状，诊诊断断多多无无困困难难，但但要要详详细细了了解解腐腐蚀蚀剂剂的性质、浓度、剂量及吞服时间。的性质、浓度、剂量及吞服时间。1.1.1.1.急急急急症症症症病病病病人人人人 应应检检查查口口唇唇及及口口腔腔、咽咽部部粘粘膜膜是是否否有有充充血血、肿肿胀胀、粘粘膜膜脱脱落落、溃溃疡及假膜形成等。可酌情行间接喉镜检查，了解喉咽及喉
48、部情况疡及假膜形成等。可酌情行间接喉镜检查，了解喉咽及喉部情况 第88页/共95页2.2.2.2.X X X X线检查线检查线检查线检查如疑有并发症时，可行如疑有并发症时，可行X X线胸、线胸、腹透视及拍片或腹透视及拍片或CTCT扫描检查。食管钡剂扫描检查。食管钡剂X X线检线检查或碘油拍片一般应于急性期过后进行，可了查或碘油拍片一般应于急性期过后进行，可了解病变性质、部位与程度。但疑有食管穿孔者解病变性质、部位与程度。但疑有食管穿孔者忌用慎用。对估计可能发生食管狭窄的病人，忌用慎用。对估计可能发生食管狭窄的病人，如第一次检查结果为阴性，如第一次检查结果为阴性，2323月内应定期复月内应定期复
49、查。查。3.3.3.3.食管镜检查食管镜检查食管镜检查食管镜检查是直接观察食管内受损情况的是直接观察食管内受损情况的重要方法。应在急性症状缓解后进行，一般在重要方法。应在急性症状缓解后进行，一般在受伤受伤2 2周后进行第一次检查，过早有引起穿孔的周后进行第一次检查，过早有引起穿孔的可能。纤维食管镜较硬质食管镜更为安全可能。纤维食管镜较硬质食管镜更为安全 第89页/共95页治治疗疗 1 1 1 1、急性期、急性期、急性期、急性期（1 1）中和剂中和剂（2 2）抗生素的应用：尽早给予足量广谱抗生素以防止感染。抗生素的应用：尽早给予足量广谱抗生素以防止感染。（3 3）糖皮质激素糖皮质激素（4 4）气
50、管切开气管切开（5 5）全身治疗全身治疗 第90页/共95页 2 2、缓解期、缓解期（1）按病情轻重使用抗生素及糖皮质激素数周，逐渐减量至停用。（2）急性期过后，可做食管钡剂X线检查及食管镜检查，了解病损情况，必要时定期复查，以早期发现有无食管狭窄，及时处理。（3）有引起食管狭窄之疑者，应继续保留或尽早插入鼻饲管第91页/共95页 3 3 3 3、瘢痕期、瘢痕期、瘢痕期、瘢痕期 对已发生食管瘢痕狭窄的病人，可采用以下治疗方法：对已发生食管瘢痕狭窄的病人，可采用以下治疗方法：（1 1）食管镜下探条扩张术食管镜下探条扩张术（2 2）吞线扩张术吞线扩张术（3 3）金属钛或记忆合金支架扩张术金属钛或记