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1、Lewington et al.Lancet 2002;360:190313越低越好?不同收缩压、舒张压及年龄人群缺血性心脏病的死亡率收缩压(SBP)缺血性心脏病的死亡率(浮动绝对风险 95%CI)120140160180200收缩压(mmHg)年龄风险8089 岁7079岁6069岁5059岁4049岁舒张压(DBP)25612864321684210708090100110120舒张压(mmHg)年龄风险8089岁7079岁6069岁5059岁4049岁缺血性心脏病的死亡率(浮动绝对风险 95%CI)第1页/共38页何时开始降压治疗何时开始降压治疗?血压血压(mmHg)如果病人有高危因素，
2、即使血压正常如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗也应开始药物治疗第2页/共38页治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险；所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低；需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗；第3页/共38页治 疗 目 标对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下；尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难
3、上加难；对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度；第4页/共38页单药可以帮助多少患者达标？第5页/共38页药物数量药物数量1234ASCOT研究中氨氯地平的单药达标率只有15%试验(SBP 达到)Bakris et al.Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al.Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA(136.9 mmHg)ALLHAT(138 mmHg)IDNT(138 mmHg)RENAAL(141 mmHg)UKPDS(144 mmHg)ABCD(132 mmHg)MDRD(132 mmHg
4、)HOT(138 mmHg)AASK(128 mmHg)需要多少种药物治疗才能达到需要多少种药物治疗才能达到收缩压的目标值收缩压的目标值?第6页/共38页大多数患者需要两种或两种以上的降压药物！第7页/共38页收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH 试验ACC最新公布最新公布第8页/共38页ACCOMPLISH:一个全新的高血压研究传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗 特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用第9页/共38页ACCOMPLISH:试验设计Jamer
5、son KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*受体阻滞剂；受体阻滞剂；可乐定;（袢利尿剂）。14天1个月2个月5年筛选氨氯地平 5 mg+贝那普利 20 mg随机贝那普利 40 mg+HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg+HCTZ 25 mg自主增加抗高血压药物*3个月自主增加抗高血压药物*氨氯地平 5 mg+贝那普利 40 mg氨氯地平10+贝那普利 40 mg贝那普利 20 mg+HCTZ 12.5 mg糖尿病或肾功能不全患者用滴定法达到BP140/90 mmHg;130/80 mmHg1天第10页/共38页联合用药的基本原理 机制上
6、都有协同RAAS阻滞剂与利尿剂阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理联合用药的基本原理Source:Stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004+RAAS阻滞剂阻滞剂CCB利尿剂利尿剂血管内容量减少和排血管内容量减少和排 Na+血管舒张血管舒张激活激活RAAS反射反射RAAS阻滞剂阻滞剂发挥作用发挥作用RAAS阻滞剂阻滞剂第11页/共38页RAS抑制剂+CCB 对代谢和炎症的有利作用RAAS阻滞剂与CCB 联合用药CCB对血糖代谢影响尚不清楚，多数认为为中性与利尿剂和受体阻滞剂相比，RAAS
7、阻滞剂联合CCB降低糖尿病的发病率RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药该组合对血糖控制有潜在的不利影响利尿剂加RAAS阻滞剂可能抵消单用利尿剂治疗引起的代谢紊乱 利尿剂可能会抵消RAAS阻滞剂的抗炎作用1.ESH/ESC task force.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J.20072.Bakris G,et al.Diabetes Care.20063.Ridker PM,et al.Hypertension.2006第12页/共38页VALUE:VALUE:与与与与CCBCCB相比相比
8、相比相比,唯一降低新发糖尿病的唯一降低新发糖尿病的唯一降低新发糖尿病的唯一降低新发糖尿病的ARB ARB 代文代文代文代文 显著降低高血压患者新发糖尿病显著降低高血压患者新发糖尿病显著降低高血压患者新发糖尿病显著降低高血压患者新发糖尿病新发糖尿病(%治疗组中病人比例)02468101214缬沙坦为基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低231618P 0.0001Lancet.2004第13页/共38页 改变值改变值代文代文 组组复代文复代文 组组P P几何平均数几何平均数 基线基线 6 6 周周中位数中位数 基线基线 6 6 周周中
9、位数改变（中位数改变（mg/Lmg/L）中位数改变（）中位数改变（）2.112.111.901.902.172.171.981.98-0.12-0.12-8.9-8.92.072.072.092.092.092.092.152.15+0.05+0.05+4.4+4.40.0010.0010.0010.001研究结果：代文研究结果：代文显著降低显著降低hsCRPHypertension published online May 19,2006;第14页/共38页ACCOMPLISH 基本原理RAAS 阻滞剂对NO利用度和血管内皮功能发挥有益的影响RAAS 阻滞剂与氨氯地平联合用药对NO生成有协同
10、作用3ACCOMPLISH试验用于评估RAAS 阻滞剂与氨氯地平联合用药带来的降压外的血管保护作用是否会产生更好的临床结果；4支持支持ACCOMPLISH基本原理的科学证据基本原理的科学证据1.Schiffrin EL,et al.Circulation.20002.Zhang X,et al.Circulation.19983.Zhang X,et al.J Cardiovasc Pharmacol.20004.Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004第15页/共38页代文增加内皮NO的产生和释放，改善内皮功能*NG-单甲基-L-精氨酸为一氧化氮合酶抑制剂，可
11、抑制NO合成从而引起血管收缩，刺激动脉后如血管收缩程度较正常减弱，说明内皮功能受损；0.60.40.200.2代文 80 mg HCTZ 25 mg 安慰剂NG-单甲基-L-精氨酸刺激后前臂血流量变化*(mL/min/100 mL)服用氢氯噻嗪治疗无明显变化0.6(n=20)0.2(n=20)(n=20)随机、双盲研究，纳入60例血胆固醇正常、伴内皮功能受损的原发性高血压患者Klingbeil et al.Am J Hypertens 2003;16:1238p0.05 vs安慰剂第16页/共38页代文明显减少氧化应激反应2.42.767.2*57.6丙二醛含量较基线变化率(%)15.9代文8
12、0 mg (n=20)雷米普利5 mg(n=20)多沙唑嗪4 mg (n=20)美托洛尔100 mg(n=22)氨氯地平10 mg(n=20)Baykal et al.J Hypertens 2003;21:120711丙二醛(MDA)：脂质过氧化的产物*p0.001 代文 vs.基线010203040506070随机入选患者均为1期和2期高血压，治疗3个月第17页/共38页ACCOMPLISH-目标人群年龄55 岁SBP160 mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾病或靶器官损害的证据第18页/共38页基线人群特征ACEI/HCTZACEI/HCTZN=571N=5713 3(%)(%)CC
13、B/ACEI CCB/ACEI N=57N=573333(%)(%)性别性别性别性别 男性男性男性男性 女性女性女性女性3509(61.1)3509(61.1)2226(38.8)2226(38.8)3436(60.1)3436(60.1)2283(39.9)2283(39.9)种族种族种族种族 高加索人高加索人高加索人高加索人 黑人黑人黑人黑人 亚洲人亚洲人亚洲人亚洲人 其他其他其他其他4789(83.4)4789(83.4)699(12.2)699(12.2)27 (0.5)27 (0.5)220(3.8)220(3.8)4814(84.1)4814(84.1)675(11.8)675(1
14、1.8)22(0.4)22(0.4)208(3.6)208(3.6)年龄年龄年龄年龄 平均平均平均平均(岁岁岁岁)70 70 70 70 70 70 70 7068.368.33407(59.3)3407(59.3)2328(40.6)2328(40.6)68.468.43367(58.9)3367(58.9)2351(41.1)2351(41.1)区域区域区域区域 北欧国家北欧国家北欧国家北欧国家*美国美国美国美国 1676(29.2)1676(29.2)4059(70.7)4059(70.7)1677(29.3)1677(29.3)4042(70.7)4042(70.7)*丹麦丹麦,芬兰，
15、挪威或瑞典芬兰，挪威或瑞典第19页/共38页ACCOMPLISH 人群基线特征50%50%的患者属于肥胖的患者属于肥胖平均体重指数平均体重指数(BMI)(BMI)为为31kg/m231kg/m2平均平均LDL 101.6 mg/dlLDL 101.6 mg/dl60%60%的患者伴有糖尿病的患者伴有糖尿病仅有仅有37.5%37.5%的患者血压控制到的患者血压控制到140/90 mmHg140/90 mmHg第20页/共38页ACCOMPLISH研究：在基线时都接受了明确的药物治疗97%97%的患者入组前接受降压治疗的患者入组前接受降压治疗74%74%的患者接受的患者接受2 2及以上种降压药物及
16、以上种降压药物78%78%接受接受ACEI 或或ARB 9292的患者接受降压治疗的患者接受降压治疗1 1年以上，年以上，6363治疗治疗5 5年以上年以上67%67%服用降脂药物服用降脂药物63%63%服用抗血小板药物服用抗血小板药物第21页/共38页ACCOMPLISH 主要终点心血管发病率和病死率:心血管死亡非致死性心梗非致死性中风因不稳定心绞痛入院 行冠脉血管成形术(PCI or CABG)因猝死行复苏治疗Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A.第22页/共38页基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:初始联合治疗
17、达到了罕见的血压控制率ACEI/HCTZN=5731控制率(%)CCB/ACEIN=570910203040506070809078.581.7随访30个月时 P0.001 血压控制是指 100,000100,0005 5*836例患者只服用缬沙坦，832例患者服用缬沙坦+HCTZ5.Novartis data on file;6.Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:19216;7.Solomon.American Collegeof Cardiology Scientific Sessions.March 25,2007;8.Mochizuki et a
18、l.Lancet 2007;369:14319第31页/共38页VALIANT:VALIANT:唯一证实唯一证实唯一证实唯一证实能够挽救心肌梗死后患者生命的能够挽救心肌梗死后患者生命的能够挽救心肌梗死后患者生命的能够挽救心肌梗死后患者生命的ARBARB临床研究临床研究临床研究临床研究 代文代文代文代文 可降低心肌梗死高危患者死亡率达可降低心肌梗死高危患者死亡率达可降低心肌梗死高危患者死亡率达可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%25%死亡率危险比死亡率危险比利于有效药物利于有效药物利于安慰剂利于安慰剂Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 20
19、03;3490.50.51 12 2三项研究的联合死亡率三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析归因分析)缬沙坦可保缬沙坦可保 留卡托普利留卡托普利99.6%的的生存利益生存利益25%25%第32页/共38页月月月月无事件生存率（无事件生存率（无事件生存率（无事件生存率（%）03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 n=185n=185n=185n=185安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=181n=181n=181n=181代文代文代文代文 显著降低全因病死率显著降低全因病死率显著降低全因
20、病死率显著降低全因病死率与病残率联合终点与病残率联合终点与病残率联合终点与病残率联合终点未接受未接受未接受未接受ACEIACEIACEIACEI基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组基础治疗亚组 代文代文 显著降低显著降低全因病死率全因病死率全因病死率全因病死率和病残率联合终点和病残率联合终点0657075808590950369121518212427100月月月月无事件概率无事件概率无事件概率无事件概率(%)(%)缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂13.2%危险降低危险降低*p=0.00944%危险降低危险降低*p0.0002心衰治疗的里程碑心衰治疗的里程碑第33页/共38页*
21、p0.001 vs.160 mg*p0.001 vs.160 mg（30 30 周周vs.4 vs.4 周）周）代文 160mg，320mg强效降低蛋白尿，优异的量效比！代文 160 mg(n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg(n=131)30周时UAER 较基线变化率 (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文320mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外代文640mg在降压幅度稍大的情况下，并未比320mg表现出更强的降低蛋白尿作用n n DROPDROP研究结果：研究结果：研究
22、结果：研究结果：Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.第34页/共38页JIKIE Heart-两组血压无差异两组血压无差异缬沙坦组卒中仍然进一步降低缬沙坦组卒中仍然进一步降低40%第35页/共38页表表3.3.心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H,DN 氯沙坦氯沙坦 H,DN奥美沙坦奥美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H,DNCV Risk:未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H:高血压；
23、高血压；DN:糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF:心衰和心衰和无症状左室功能障碍；无症状左室功能障碍；Post MI:心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 B期期-CV Risk-Post-MIC期期HF-Post-MI,HF 缬沙坦缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文适用于心衰的各期治疗代文适用于心衰的各期治疗第36页/共38页代文全面干预心脏疾病进展1.McMurray 2007;Novartis data on file.2.Julius et al.Lancet 2004;363:2022-31.3.Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:18931906.4.Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-75.5.Mochizuki et al.Lancet 2007;369:1431-39.12 23 34 45 5第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页