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1、共识 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议中国医师协会高血压专业委员会通信作者： 赵连友 （ 第四军医大学唐都医院） ， ： ；冯颖青（广东省人民医院） ， ： 目前 ， 全球高血压患者的血压控制率仍不满意， 我国高血压控制率和治疗控制率则更低， 分别为 和 。各国相继更 新 高 血 压 防 治 指 南 ， 提 出 了 强化血压管理， 强调合理联合治疗的理念。 中国高血压防治指南 建 议 ， 血 压 （ ） 、 高 于 目 标 血 压 和 （ 或 ） 伴有多种危险因素、 靶器官损害或临床疾患的高 危 人 群， 起 始 即 可 采 用 小 剂 量 两 种
2、药物联合治疗。 钙 拮 抗 剂 和 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂（ ， ） 是众多高血压防 治 指 南 推 荐 的 起 始 和 维 持 药 物。 其 中 ，二氢吡啶类 钙 拮 抗 剂 是 广 泛 应 用 于 降 压 治 疗 的 钙 拮抗剂 。提高血压控制率的重要措施之一是改善患者的依从性 。单片复方制 剂 服 用 简 单 方 便 ， 有 利 于 提 高 治 疗依从 性。 这 一 点 已 成 为 学 界 的 共 识 。 钙 拮 抗 剂 单片复方制剂已在国外上市多年， 累积了宝贵的临床经验， 在 我 国 亦 开 展 了 一 些 有 关 钙 拮 抗 剂 单片复方制剂 的 临 床 研 究
3、 。 有 鉴 于 此 ， 国 内 众 多 专 家高度关注钙拮抗剂 单片复方制剂在高血压治疗中的合理应用，通 过 广 泛 讨 论 达 成 了 主 要 针 对 二 氢 吡啶类钙拮抗剂 的指导建议。钙拮抗剂和 的降压作用机制 钙拮抗剂作用 机 制钙 拮 抗 剂 能 选 择 性 地 阻 滞电压依 赖 性 钙 通 道 ， 抑 制 跨 膜 内 流 ， 降 低 血 管 平滑肌细 胞 内 游 离 水 平， 进 而 扩 张 动 脉 ， 降 低 外 周血管阻力和血 压。钙 拮 抗 剂 还 能 改 善 内 皮 功 能、延 缓动脉粥样硬化和 改 善 心 肌 缺 血 ， 并 显 著 降 低 脑 卒 中 风险。 钙拮抗剂
4、无绝对禁忌证， 与多种降压药物均可联合。 作 用 机 制 减 少 血 管 紧 张 素（ ， ） 生成和缓激肽降解。 其降压机制与以下环节有关：抑制循环中肾素血管紧张素醛固酮系统（ ， ） ，降低 血 浆 水 平 ， 使 血 管 扩 张 ， 产 生 降 压 效 果 ；抑制组织 （ 包 括 血 管 内 皮 细 胞 ） 的 ；抑 制 激肽酶， 减慢缓激肽降解， 并激活前列腺素系 统 ；增强血 管 紧 张 素 转 换 酶（ ， ） 的 活 性， 阻 断 （ ）降 解 。 在长期降压治疗中， 还具有改善胰岛素抵抗、 防止和逆转心肌重构 、 减少蛋白尿并延缓肾功能损害进展等作用。 钙拮抗剂联合 的协同作用
5、钙拮抗剂具有直接扩张动脉的作用， 反 射性激活 ， 可 抑制激活的。 钙拮抗剂的利钠和轻度利尿作用能够增强 的 降 压 疗 效， 两 者 联 合 应 用 提 高 降 压 疗效。 另外 ， 钙拮 抗 剂 兼 有 扩 张 肾 入 球 和 出 球 小 动 脉 作用， 而 主要扩张肾小球出球小动脉， 两者联用对肾小球内压有良好效应， 协同保护肾脏。 此外 ， 钙拮抗剂使毛细血管阻力增加， 导致踝部水肿， 而 同时扩张动脉和静脉，可减少钙拮抗剂所致水肿。因此，钙拮抗剂联合 具 有 协 同 降 压 作 用 ， 能 更 好 地 保 护靶器官 ， 同时可减轻彼此的不良反应。钙拮抗剂联合 循证证据 短期降 压
6、疗 效 研 究研 究 显 示： 钙 拮 抗 剂 联 合 具有良好的降压效果， 同时减少不良反应。一项纳入 例 氨 氯 地 平 单 药 治 疗 未 达 标 或 不能耐 受 患 者 ， 换 用 氨 氯 地 平贝 那 普 利 单 片 复 方 制 剂（ 或 ） 治疗 周 ， 收缩压从基线 降至 ， 舒张压从 降至 。踝部水肿发生率明显减少， 治疗依从性也显著提高，提示单药效果欠 佳 时 ， 换 用 单 片 复 方 制 剂 可 增 强 降 压疗效 。 一项随机、 双 盲 、 安 慰 剂 对 照 、 平 行 临 床 研 究 结果显示 ， 例 级高血压患者起始分别使用氨氯地平（ ） ， 贝那普利 （ ） 和
7、氨氯地平与贝那普利联合 （ ） 治疗 ， 为期 周 。 联合 治疗组的降压有效率（ ） 明 显 高 于 单 药 治 疗 组 （ 和 ）， 提示 级高血压患者起始钙拮抗剂联合 降压治疗有利于提高早期血压达标率。中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， DOI:10.16439/ki.1673-名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的影响（ ， ） 是一项在 级单 纯收缩 期 高 血
8、压患者中进行的多中心、 随机 、 双盲 、 平行 、 对 照 研 究 ， 比较氨氯地平 贝那普利（ ）治疗与氨氯地平或贝那普利单药治疗的降压疗效。 研究入选 岁高血压患者 例 ， 基线平均收缩压为 。 动态血 压 监 测 （ ， ） 结果显示， 经 过周 治 疗 ， 联 合 治 疗 组 平 均 收缩压下降 ， 而氨氯地平组和贝那普利组平均收缩压仅下降 和 。 联合治疗组平均舒张压降低幅度（ ）也 显 著 大 于 氨 氯 地平组和贝那普利组（ 均为 ） ； 此外 ， 联合治疗组 外 周 水 肿 发 生 率 明 显 低 于 氨 氯 地 平 组 （ 比 ）。一项有 个 国 家 个 中 心 参 与 的
9、 多 中 心、 随机 、 双盲 、 平行 、 对 照 研 究 显 示， 使 用 氨 氯 地 平培 哚普利单片复方制剂治疗个月的降压疗效优于氨氯地平缬 沙 坦 单 片 复 方 制 剂 ， 血 压 分 别 降 至 （ ） （ ）和 （ ） （ ） ， 提示钙拮抗剂 与 的 联 合 是 一 种 优化的联合 。一项 随 机 开 放 性 研 究 对 比 氨 氯 地 平贝 那 普 利（ ） 联合降压效果稍优于非洛地平依那普利（） 的降压效果， 结果显示， 平均血压的降幅分别为 和 ， 清晨血压下降幅度分别为 和 ， 但差 异 均 无 统 计 学 意 义， 提 示 不 同 种 类 钙 拮 抗 剂 与 构成的
10、单片复方制剂降压疗效大致相似。近 年来，国内也进行了多项钙拮抗剂 单片复方制剂的 临 床 研 究 。 主 要 采 用 国 产 氨 氯 地 平贝那普利 单 片 复 方 制 剂 ， 包 括 两 种 剂 型 ： 和 ， 但多为小样本、 单中心研究， 总体结果显示在中国高血压人群氨氯地平贝那普利单片复方制剂的降压疗效优于其组分单药。 中国人群中开展的钙拮抗剂 单片复方制剂的降压研究见表。表中国人群中开展的钙拮抗剂 单片复方制剂的降压研究（珚 ）研究者例数治疗时间（ 周）药物（）及用法治疗前血压（）治疗后血压（）血压降幅（）樊朝美，等 贝那普利氨氯地平（ ）片 贝那普利（ ）片 樊朝美，等 贝那普利 氨
11、氯地平（ ）片 贝那普利（ ）片 蓝海东， 等 贝那普利 氨氯地平（ ）片 氨氯地平（ ）次 韦超料，等 贝那普利氨氯地平（ ）片 氨氯地平（）次 李媛，等 贝那普利氨氯地平（ ）片 氨氯地平（）次 注： ： 血管紧张素转换酶抑制剂。 长期治疗对高血压患者预后影响的研究已有多项大规模临床研究显示， 钙拮抗剂与 联 合 治疗能够改善高血压患者的长期临床预后， 降低脑卒中、心力 衰 竭 、 冠 状 动 脉 事 件 和 慢 性 肾 脏 病 （ ，） 的发生 ， 减少心血管病死亡。盎格鲁 斯堪的纳维亚心脏终点试验 降压部分（ ， ） 是 一 项多中心 、 随机 、 对照 、 前瞻性临床研究。 研究入选
12、 岁并伴有项 其 他 心 血 管 病 危 险 因 素 的 高 血 压 患者 例 ， 随机分为氨氯地平（培哚普利） 组和阿替洛尔 （ 苄氟噻嗪 ） 组 ； 氨氯地平组 患者联合培哚普利，阿替洛 尔 组 患 者 联 合 苄 氟 噻 嗪，平 均 随访 年 。 结果显示 ， 整个研究期间氨氯地平组平均血压降幅大于阿替洛尔组（ ） ， 尤其是随访 个月 时 （ 血 压 降 幅 差 异 ） 。 与阿替洛尔（ 苄 氟 噻 嗪）组 相 比，氨 氯 地 平（ 培 哚 普利 ） 组 全 因 死 亡 率 减 少 ， 心 血 管 病 死 亡 率 减 少 ， 主 要 心 血 管 事 件 减 少 ， 新 发 糖 尿 病
13、减 少 。研究证实钙拮抗剂 在降压和靶器官保护方面显著优于受体阻滞剂利尿剂 。收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究（ ，中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - ） 是首 个 比 较 联 合 治 疗 方 案 作 为 起 始治疗对高危高血压患者心血管事件影响的研究。该研究入选高危高 血 压 患 者 例 ， 随 机 分 为 贝 那 普利氨氯地平（ ） 组 和 贝 那 普 利氢
14、氯 噻 嗪（ ）组，平均随访 年。结果显示，两组治疗 期 间 平 均 血 压 分 别 为 和 。 与贝那普利 氢氯噻 嗪组相比， 贝那普利氨氯地平组主要终点事件（ 心血管死亡、 非致死性心肌梗死、 非致死性脑卒中、 因不稳 定型心绞痛入院、因猝死行复苏治疗和冠状动脉血运重建组成的复合终点 ） 减少 。 研究中亚组分析结果显示，在 合并糖尿病亚组， 与贝那普利氢氯噻 嗪组相比， 贝那普利氨氯地平组的主要终点事件减少 ； 在 合 并冠状动脉性心脏病（ 冠心病 ） 亚组中 ， 主要终点事件减少 ， 心血管 死 亡、 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 复 合 终 点 减少 ， 而且两组间的预后差别并不能
15、完全用血压降低的差异解释。 另外 ， 在合并 的亚组中， 贝那普利氨氯地平组的 进展发生率减少 ， 肌酐加倍发生率减少 ，肾脏疾病进展和心血管死亡事件减少 。钙拮抗剂联合 与其他联合降压治疗的长期预后对照研究见表。亦有其他研究 证 实 ， 在 合 并 糖 尿 病 及的 高血压患者中， 钙 拮 抗 剂 较 其 他 联 合 治 疗 能 更好地保护肾脏（ 研究终点包括尿白蛋白排泄率、 肌酐成倍增长发生率和需要透析比例） 。一份纳入 项研究的荟 萃 分 析 结 果 显 示 ， 对 于 合 并 糖 尿 病 或的高血压患者， 钙拮抗剂联合 优于其他降 压 药 物联合 ， 更好地减少心血管事件的发生 。表
16、钙拮抗剂联合 与其他联合降压治疗的长期预后对照研究研究名称入组例数随访时间（年）研究药物终点事件心血管事件和心血管病死亡非致死性心肌梗死和致死性冠心病心力衰竭心血管病死亡总死亡致死和非致死性脑卒中 氨氯地平培多普利比比比比比比值苄氟噻嗪阿替洛尔 值 贝那普利 氨氯地平比比 比比 比 比 比 值贝那普利 氢氯噻嗪 值 注 ： ：血管紧张素转换酶抑制剂； ：盎格鲁斯 堪 的 纳 维 亚 心 脏 终 点 试 验降 压 部 分； ：收 缩 期 高 血 压 患 者 联合治疗避免心血管事件研究。钙拮抗剂联合 的安全性及不良反应两类药物对于血糖、 血脂和尿酸代谢均无不良影响 ， 是较为理想的降压药物。 主要
17、不 良 反 应 是 咳 嗽 ， 以 干 咳 为 主 。 可 见于所有 药物 ， 机制与药物抑制内源性缓 激 肽 降解有关 ， 停药后可缓解并 消失 。 另一 严重的不良反应为血管神经性水肿， 但较为少见。钙拮抗剂常见不良反应为踝、 足和小腿部水肿， 既有剂量依赖现象（ 主要是外周水肿 ） ， 又有非剂量依赖现象 ， 前者更为常见。 这 是由于钙拮 抗剂主要扩张动脉 ， 而对静脉扩 张 能 力 不 足 所 致 。 兼 有 动 脉 和静脉扩张作用 ， 可 减 少 水 肿 发 生 。 另 外， 钙 拮 抗 剂可导致牙龈增生。钙拮抗剂 单片复方制剂的组分和组分剂量钙拮抗剂 单片复方制剂于 年由美国食品
18、 药 品 监 督 管 理 局 （ ，） 批准 上 市 ， 现 已 有 多 种 组 分 和 多 种 剂 量 配伍的钙拮抗剂 单片复方制剂在国外广泛应用。我国目前已上市的钙拮抗剂 为氨氯地平 贝那普利 ， 主要有两种规格： 和 。钙拮抗剂 单 片 复 方 制 剂 治 疗 高 血 压 的 临 床应用 适用人群（） 血压 ， 或高于目标血压 的患者 ， 如 无 禁忌证 可 作 为 起 始 和 维 持 治疗药物 。（） 正在接受降压药物治疗， 包括单药治疗或非单片复方制剂联合治疗的患者， 如血压未能达标， 可以替换或加用钙拮抗剂 单片复方制剂。（） 已服用 种降压 药自由联合治疗且血压已达中华高血压杂志
19、 年 月第 卷第 期 ， ， 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标的高血压患者， 为简化治疗， 提高患者依从性， 建议直接改用钙拮抗剂 单片复方制剂。（） 尤其适用于高血压伴有多种危险因素、 靶器官损害或临床疾 患 高 危 人 群 ： 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 蛋白尿、左心室肥厚、老年高血压、脑 卒 中、肥胖、代谢综合征 、 外周血管病等。 慎用和禁用人群（） 对钙拮抗剂或 过敏者 。（） 服用钙拮抗剂或 出
20、现过不良反应者， 尤其是 引起明显的咳嗽或血管神经性水肿者。（） 急性充血性心力衰竭。（）高血钾症。（） 严重肾 功能衰竭 估算的 肾 小球滤过率（ ， ） （ ） 。（） 妊娠或哺乳期。（） 双侧肾动脉狭窄。 注意事项（）常用剂量为 片，血压控制欠佳时可增加至 片 。 因病情需要可加用第 种降压药， 但不 建议 加用 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ ， ） 。（） 氨氯地平 贝那普利固定复方制剂的组分剂量不同 ， 应根据患者病情选择服用。（） 因老年人群服用降压药可引起症状性低血压，建议从较低剂量的单片复方开始；甚 至从低剂量的单药开始 ， 然后改用单片复方制剂， 以防低血压发生
21、。（） 对于患者 ， 用药后应密切监测血肌酐和血钾水平， 尤其联合使用保钾利尿剂、 钾补充剂和（ 或 ）含有钾盐替代品的患者。服药后血肌酐和血钾升高一般都是可逆的。 若血钾 或 升高 ， 应及时调整药物剂量甚至停药。（） 用药后血压迅速下降时， 应警惕是否合并肾动脉狭窄 。（） 因病情需要调整其中一个组分剂量时， 不适宜选择固定剂量单片复方制剂， 应个体化治疗。钙 拮 抗 剂 单 片 复 方 制 剂 在 特 殊 人 群 中 的应用 高血压合并冠心病患者钙拮 抗剂能扩张冠状动脉 ， 增加心肌血供， 同时能抑制心肌收缩、 降低耗氧量 ， 因此能缓解心绞痛 和减少心绞痛发作。 氨氯地平血管作用前瞻性
22、随机评 估 临 床 试 验 （ ， ） 和氨氯地平与依那普利减少血栓发生的比较研究（ ， ） 结果显示， 氨氯地平可减少此类患者因心绞痛发作入院和进行冠状动脉血运重建术的比例。既往研究显示 显著降低心肌梗死患者的致残率和 死 亡 率。心 脏 结 局 预 防 评 估 研 究（ ， ） 和培哚普利降低 稳 定 型 冠 心 病 患 者 心 脏 事 件 欧 洲 试 验（ ， ） 证实 ， 能明 显 降 低 冠 心 病 患 者 的 主 要 终 点 事 件和总死亡率。 研究的高血压合并冠心病亚组分析结果显示，与 氢氯噻嗪单片复方制剂比较 ， 钙拮抗剂单片复方制剂 能 更 好 地 降 低主要终点事件 。 年
23、欧洲稳定型冠状动脉疾病管理指南 和 年美国心脏 协 会美 国 心 脏 病 学 会美 国 高 血 压协会 （ ， ）冠 心 病 患 者 高 血 压 治 疗 联 合 声明 指出 ： 合并急性冠状动脉综合征（ ， ） 的高血压患者， 当使 用 血 压 控制不佳时， 可联合钙拮抗剂降压治疗或换用钙拮抗剂 单片复方制 剂 ； 合 并 稳 定 型 冠 心 病 的 高 血 压 患者 ， 可 起 始 或 维 持 使 用 钙 拮 抗 剂 单 片 复 方制剂 。 高血压合并 糖 尿 病 患 者 和 钙 拮 抗 剂 是众多糖尿病指南推荐的首选降压药物， 因为两者均对糖 、 脂代谢无不利影响。 高血压合并糖尿病患者肾
24、脏局部 激 活 和 水 钠 潴 留 更 为 显 著 ， 对 此 类 变 化 具有独到作用。 另外 ， 还能改善糖尿病患者的代谢。 英国前瞻性糖尿病研究（ ， ） 和强化降压和强化降糖治疗对型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机研究（ ： ， ） 证实 ， 可降低糖尿病患者 的 心 血 管 事 件，对 糖 化 血 红 蛋 白 （ ， ） 的 影 响 小 于 其 他 降 压 药 物 。 中 国 高 血压防治指南 指 出 ， 高 血 压 合 并 糖 尿 病 患 者 的降压 治 疗 应 强 调 血 压 严 格 达 标 ， 目 标 血 压 。 为实现 降 压 达 标 ， 多 数 高 血 压 合 并
25、糖 尿病患者 需 联 合 用 药 。 钙 拮 抗 剂 或 钙 拮 抗 剂 为优化联合降 压 方 案 。 建 议 患 者 起 始 或 维 持 使用钙拮抗剂 单片复方制剂。 高血压合并 患者我 国患者人数超过 亿 ， 其中 的 患者合 并 高 血 压 。 容中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 量负荷增加和激活是 合并高血压的重要发病机制。 可 降 低 肾 小 球 囊 内 压 ，
26、 改 善 高 灌 注和高滤过， 减少尿蛋白， 延 缓肾功 能 损害 ， 具有良好的肾脏 保 护 作 用 。 因 此 ， 是患 者 首 选 降 压药物。合并高血压的患者血压通常难以控制， 需多种降压药物联 合 应 用 。 年 美 国 成 人 高 血 压 循 证管理指南即美国高血压预防、 检测 、 评估与治疗联合委员会 （ ， ， ， ， ） 第次 专 家 组 成 员 报 告 （ ） 和 年 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织（ ： ， ） 指南 明确指出 ， 可联 合 钙 拮 抗 剂 或 利 尿 剂 使 用 。 联 用 钙 拮抗剂可更好地降低血压， 进而减轻体循环压力， 改善肾小球内高滤
27、过、 高灌注状态， 保护肾脏功能。 当 （ ） 时氢氯噻嗪疗效显著下降，此时 与钙拮抗剂联用可能更为合适。 研究 显 示，对 于 合 并 的 高 血 压 患 者， 钙拮抗剂单片复方制剂作为起始治疗的效果优于 氢氯噻嗪单片复方制剂， 能够减少心血管事件 ， 延缓肾功能衰竭。 高血压合并左心室肥厚患者 中国高血压防治指南 和 年欧洲高血压学会欧洲心脏病学 会 （ ， ）高血压管理指南 指出 ： 钙拮抗剂、 和 对 延 缓 和 逆 转 左 心 室肥厚效果优于受体阻滞剂与利尿 剂 。 研究证实， 相比于氨氯地平或贝那普利单药治疗， 两者联合能更有效控制患者 血压 ， 左心室质量指数降低的幅度也更为明显
28、， 动脉的扩张性能增加更多， 甚至优于单药加倍剂量 。 也 有 研 究 表 明 ， 钙 拮 抗 剂 联 合 治疗 ， 较之 单 药 能 更 好 地 改 善 左 心 室 舒 张 功 能 。 因此 ， 钙拮抗剂联合 是该类患者的优 化 联 合 降 压策略 ，能更好地逆转左心室肥厚。 高血压合并脑卒中患者高血 压患者容易发生脑卒中 ， 有效治疗高血压可 以预防和减少脑卒中的发生 。 对于已经发生 过 脑 卒 中 的 高 血 压 患 者 ，年 脑 卒中复发率为 ， 荟萃分析显示有效的降压治疗可明显降低脑卒中再发危险， 包括缺 血性脑卒中和出血性脑 卒 中 。 但 是 ， 对 于 高 血 压 伴 脑 卒
29、 中 患 者 来说 ， 启动降压治疗的时机和血压靶标具有其特殊性， 应当依据缺血性还是出血性脑卒中、 急 性期还是稳定期而定 。虽然常用的利尿剂、 钙拮抗剂、 、 及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血发作（ ， ） 作用 ， 但 是不同种类的降压药物的预防效果可能不同。 最近一项纳入 例患者的荟萃分析比较了上述 类药物的脑卒中一级和二级预防的效果。 结果表明， 以相对风险（ ）值 进 行 排 队，依 次 为 钙 拮 抗 剂、 、利 尿剂 、 和受 体 阻 滞 剂 （ ， ， ， 和 ） 。 这些数据显示钙拮抗剂能更有效地降低远期脑卒中的发生 风 险 ， 而受 体 阻 滞 剂
30、的 效 果 最 差 。高血压合并脑卒中患者多数需要联合降压药物以达到目标血压， 因此 ， 钙拮抗剂和 或 的单片复方制剂适用于高血压伴脑卒中患者， 并能带来更大的益处 。 老年高血压患者老年高血压患者的肾脏特点包括 ： 肾小球数量 逐 渐 减 少， 降 低 ； 利 钠 物 质 生成减少以及钠排出减少； 近端肾小管钠重吸收增加， 导致容量负荷增高； 肾动脉 粥样硬化导致有效肾血浆流量减少 ， 局部 激活 。 老年人合并心血管病危险因素和疾病较多。 钙拮抗剂、 和 可用于老年高血压患者的起始和维持治疗。我国老年人群降压达标率低。 大多数老年患者需要联合降压治疗， 但是老年患者的记忆减退， 容易漏服
31、药物 。服用多片药物会导致依从性降低。 单片复方制剂的使用可以增加患者的依从性， 值得推荐 。小结我国高血压患者血压达标率低， 优化的联合治疗可增加降压疗 效， 减 少 不 良 反 应 。 钙 拮 抗 剂 与 联 合 是 指 南 推 荐 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 ， 可 作 为 血 压 ， 或高于目标血压 患者的起始或维持治疗。钙拮抗剂联合 尤适用于高血压合并下 列 疾 病 患 者 ： 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 蛋白尿 、 左心室肥厚、 老年 、 脑卒中 、 肥胖 、 代谢综合征、 外周血管病等。 单片复方制剂可改善治疗依从性， 提高血压达标率， 实现早期达标。 钙拮抗剂 单片
32、复方制剂降压疗效确切， 对心脑肾保护作用明确， 推荐为高血压患者合理选用。专家委员会主席 赵连友执行主席 王文 ， 孙宁玲 ， 李玉明 ， 谢良地 ， 冯颖青执笔专家 冯颖青 ， 苏海 ， 李悦 ， 卢新政专家委员会委员（ 按姓氏拼音字母顺序排列）陈明 ， 戴秋艳 ， 冯 颖 青 ， 郭 冀 珍， 郭 子 宏， 韩 清 华， 姜 一 农 ， 李 勇，李玉明 ， 李悦 ， 龙 明 智 ， 陆 克 兴， 卢 新 政， 卢 永 昕， 沈 小 梅 ， 苏 海，孙宁 玲 ，孙 忠 实，孙 刚， 陶 军 ，田 刚，王 文，王 胜 煌，吴 海 英，谢良地 ， 徐新娟 ， 杨 德 业， 杨 天 伦， 尹 新
33、华 ， 余 静 ， 袁 洪 ， 张 新 军，赵季红 ， 赵连友 ， 赵洛沙 ， 赵昕 ， 郑泽琪中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 量负荷增加和激活是 合并高血压的重要发病机制。 可 降 低 肾 小 球 囊 内 压 ， 改 善 高 灌 注和高滤过， 减少尿蛋白， 延 缓肾功 能 损害 ， 具有良好的肾脏 保 护 作 用 。 因 此 ， 是患 者 首 选 降 压药物。合并高血
34、压的患者血压通常难以控制， 需多种降压药物联 合 应 用 。 年 美 国 成 人 高 血 压 循 证管理指南即美国高血压预防、 检测 、 评估与治疗联合委员会 （ ， ， ， ， ） 第次 专 家 组 成 员 报 告 （ ） 和 年 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织（ ： ， ） 指南 明确指出 ， 可联 合 钙 拮 抗 剂 或 利 尿 剂 使 用 。 联 用 钙 拮抗剂可更好地降低血压， 进而减轻体循环压力， 改善肾小球内高滤过、 高灌注状态， 保护肾脏功能。 当 （ ） 时氢氯噻嗪疗效显著下降，此时 与钙拮抗剂联用可能更为合适。 研究 显 示，对 于 合 并 的 高 血 压 患
35、者， 钙拮抗剂单片复方制剂作为起始治疗的效果优于 氢氯噻嗪单片复方制剂， 能够减少心血管事件 ， 延缓肾功能衰竭。 高血压合并左心室肥厚患者 中国高血压防治指南 和 年欧洲高血压学会欧洲心脏病学 会 （ ， ）高血压管理指南 指出 ： 钙拮抗剂、 和 对 延 缓 和 逆 转 左 心 室肥厚效果优于受体阻滞剂与利尿 剂 。 研究证实， 相比于氨氯地平或贝那普利单药治疗， 两者联合能更有效控制患者 血压 ， 左心室质量指数降低的幅度也更为明显， 动脉的扩张性能增加更多， 甚至优于单药加倍剂量 。 也 有 研 究 表 明 ， 钙 拮 抗 剂 联 合 治疗 ， 较之 单 药 能 更 好 地 改 善 左
36、 心 室 舒 张 功 能 。 因此 ， 钙拮抗剂联合 是该类患者的优 化 联 合 降 压策略 ，能更好地逆转左心室肥厚。 高血压合并脑卒中患者高血 压患者容易发生脑卒中 ， 有效治疗高血压可 以预防和减少脑卒中的发生 。 对于已经发生 过 脑 卒 中 的 高 血 压 患 者 ，年 脑 卒中复发率为 ， 荟萃分析显示有效的降压治疗可明显降低脑卒中再发危险， 包括缺 血性脑卒中和出血性脑 卒 中 。 但 是 ， 对 于 高 血 压 伴 脑 卒 中 患 者 来说 ， 启动降压治疗的时机和血压靶标具有其特殊性， 应当依据缺血性还是出血性脑卒中、 急 性期还是稳定期而定 。虽然常用的利尿剂、 钙拮抗剂、
37、 、 及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血发作（ ， ） 作用 ， 但 是不同种类的降压药物的预防效果可能不同。 最近一项纳入 例患者的荟萃分析比较了上述 类药物的脑卒中一级和二级预防的效果。 结果表明， 以相对风险（ ）值 进 行 排 队，依 次 为 钙 拮 抗 剂、 、利 尿剂 、 和受 体 阻 滞 剂 （ ， ， ， 和 ） 。 这些数据显示钙拮抗剂能更有效地降低远期脑卒中的发生 风 险 ， 而受 体 阻 滞 剂 的 效 果 最 差 。高血压合并脑卒中患者多数需要联合降压药物以达到目标血压， 因此 ， 钙拮抗剂和 或 的单片复方制剂适用于高血压伴脑卒中患者， 并能带来更
38、大的益处 。 老年高血压患者老年高血压患者的肾脏特点包括 ： 肾小球数量 逐 渐 减 少， 降 低 ； 利 钠 物 质 生成减少以及钠排出减少； 近端肾小管钠重吸收增加， 导致容量负荷增高； 肾动脉 粥样硬化导致有效肾血浆流量减少 ， 局部 激活 。 老年人合并心血管病危险因素和疾病较多。 钙拮抗剂、 和 可用于老年高血压患者的起始和维持治疗。我国老年人群降压达标率低。 大多数老年患者需要联合降压治疗， 但是老年患者的记忆减退， 容易漏服药物 。服用多片药物会导致依从性降低。 单片复方制剂的使用可以增加患者的依从性， 值得推荐 。小结我国高血压患者血压达标率低， 优化的联合治疗可增加降压疗 效
39、， 减 少 不 良 反 应 。 钙 拮 抗 剂 与 联 合 是 指 南 推 荐 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 ， 可 作 为 血 压 ， 或高于目标血压 患者的起始或维持治疗。钙拮抗剂联合 尤适用于高血压合并下 列 疾 病 患 者 ： 冠 心 病 、 糖 尿 病 、 蛋白尿 、 左心室肥厚、 老年 、 脑卒中 、 肥胖 、 代谢综合征、 外周血管病等。 单片复方制剂可改善治疗依从性， 提高血压达标率， 实现早期达标。 钙拮抗剂 单片复方制剂降压疗效确切， 对心脑肾保护作用明确， 推荐为高血压患者合理选用。专家委员会主席 赵连友执行主席 王文 ， 孙宁玲 ， 李玉明 ， 谢良地 ， 冯颖青
40、执笔专家 冯颖青 ， 苏海 ， 李悦 ， 卢新政专家委员会委员（ 按姓氏拼音字母顺序排列）陈明 ， 戴秋艳 ， 冯 颖 青 ， 郭 冀 珍， 郭 子 宏， 韩 清 华， 姜 一 农 ， 李 勇，李玉明 ， 李悦 ， 龙 明 智 ， 陆 克 兴， 卢 新 政， 卢 永 昕， 沈 小 梅 ， 苏 海，孙宁 玲 ，孙 忠 实，孙 刚， 陶 军 ，田 刚，王 文，王 胜 煌，吴 海 英，谢良地 ， 徐新娟 ， 杨 德 业， 杨 天 伦， 尹 新 华 ， 余 静 ， 袁 洪 ， 张 新 军，赵季红 ， 赵连友 ， 赵洛沙 ， 赵昕 ， 郑泽琪中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， 名师资料总结 -
41、- -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - ： ， ， （ ） ： ， ， ， （ ） ， ， （） ： ， ， ， ， ， （）： ， ， ， （ ） ： （ ） ： ， ， （）： ， ， ， ， ， （） ： ， ， ， ， （） ： ， ， ， ： ， ， ， （ ） ： ， ， ， ： ， ， （） ： ， ， ： ， ， （ ） ： ， ， ， ： ， ， （） ： （ ） ， ， （） ： 收稿日期： 责任编辑：櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉
42、櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉陈小明简讯 羊毛甾醇合酶基因多态性和内源性哇巴因变化对低钠盐摄入的反应刘莉 （ 译 ） ， 叶鹏 （ 摘 、 审校 ）钠 缺 乏 时，循 环 中 内 源 性 哇 巴 因 （ ， ； 一种肾 上 腺 皮 质 来 源 的 血 管 加 压 素 ） 水平增加 。 此外 ， 羊毛甾醇合酶（ 一种参与胆固醇生物合成 的 酶 ）的 一 种 错 义 基 因 多 态 性 突 变 （ ） 可影响 肾 上 腺 皮 质 细 胞 的 生 物 合 成 。 研究人 员 探 索 轻 度 高 血 压 患 者 体 内 羊 毛 甾 醇 合 酶 等
43、位基因是否影响由低钠膳食（ ，周 ） 诱发的血压和反应 。结果 ： 低钠膳食过程中，收缩压 （ ） ， 和舒张压 （ ） 下 降 ， 长 期 的 压 力尿钠排泄关系斜率显著影响羊毛甾醇合酶 基 因 变 异 的 发 生 （ ） ，（ ） ， （ ） （ ） ； 。 此外 ， 约 的患者接受低钠膳食后血压升高 ， 并与循环水平增 加相关 。 羊 毛 甾 醇 合 酶 基 因多态性可影响血压的盐敏感性和低钠膳食诱发的循环 水平变化 。 血压和 对低钠膳食的反应存在显著异质性。 大约 的患者受到不利的影响， 即钠盐摄入减少后血压和 水平增加， 并可能 会 增 加 长 期风险 。低钠膳食后反应增强进一步说
44、明了在某些原发 性 高 血 压 患 者 中 存 在 肾 上 腺 皮 质 功 能 异 常 。 ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， （） ： 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 ， ， DOI:10.16439/ki.1673-名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 导读 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议（中国医师协会高血压专业委员会 ）联合药物治疗是近年高血压治疗的一
45、个潮流。 单片复方制剂是联合药物治疗中备受推崇的更有利于提高患者治疗依从性的剂型。 在众多 的药物组合中， 钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联合被认为是个“黄金搭档” 。目前东西方多个指南都不遗余力地推荐这种组合。 中国医师协会高血压专业委员会在这种大背景下 ， 结合近年我国自己开展的一些有关钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂的临床研究，制定了钙拮抗剂血管紧 张 素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议。 该建议目的明确 、 逻辑 清 晰、 行 文 流 畅 、 简 明 易 懂 、 应 用 指 征 突出 ， 是一个值得推荐的共识。长时和短时收缩压变异性指标与老年人群大
46、血管功能及结构的相关性（ 吴云涛等 ）高血压是个复杂的心血管综合征。 高血压患者是否发生心脑血管事件， 不仅取决于血压升高的幅度， 也与血管的结构与功能改变有关。 就血压而言， 评价其对血管壁的影响， 有很多 的 指标 。 有 我们熟悉常用的点收缩压、 舒张压 、 平均动脉压、 脉压 ， 日平均收缩压、舒张压 、 平均动脉压， 还有通过计算反映血压波动或平稳程度的大量血压变异性指标。这些指标在不同程度上反映压力因素对血管的影响及最终对事件的影响。吴云涛等医师通过对一组 名老 年人的不同血压指标与臂踝动脉脉搏波传导速度（ ， ） 之间的回归分析发现， 长时收缩压变异性与 呈 正相关 ， 短 时收
47、缩压变异性与 无关 ； 而年度间的独立变异性、 及日间收缩压变异性与颈动脉内膜中层厚度呈正相关。可见血压与血管结构功能之间关系复杂。 有时可以窥一点以见全面， 而有时的血压指标与血管结构之间可以视而不见 。 代表变化的指标更能说明问题。老年人肥胖与慢性肾脏病的相关性（ 陈国良等 ）高血压是一种老年相关性疾病， 肾脏是高血压损害的重要靶器官之一， 肾脏功能的变化也有年龄依赖性，老年高血压患者的肾功能是治疗高血压时更关注的问题 。 然而 ， 临床上评价肾损害的指标与反映血压本身的 指 标 一 样， 多 而 易 变 。 陈 国 良 等 医 师 通 过 对 岁的老年人 人进行横断面观察研究发现， 腰围
48、和颈围这两个肥胖指标与慢性肾脏病（ ， ） 有关 ， 男 性 颈 围 与关 系 密 切 ，颈围每增加一个标准差，风险增加 。 看来 ，对老年男性患者不仅要测血压， 还要量颈围。单纯性肾囊肿与动脉血压的关系（ 元艺等 ）肾脏是高血压损害的靶点， 又是影响血压水平的因素 。肾脏相关结构的变化可能是继发性高血压的原因 ， 如肾动脉狭窄、 多囊肾 、 肾小球肾炎、 肾积水等 。 传统认为单纯性肾囊肿与高血压关系不大。 肾囊肿要有一定体积才会影响肾功能。 囊肿通过压迫周围肾脏组织致 肾 素 、血 管 紧 张 素 分 泌 增 加 。 元 艺 等 医 师 从 名 体 检 对 象 中 发 现 例 单 纯 性 肾 囊 肿 ， 经比例匹配入选 名非囊肿者进行对比分析， 认为单纯性肾囊肿是高血压的危险因素。看来，单纯性肾囊肿并不单纯，临床上 或体检发现的单纯性肾囊肿者也应该随访， 不能等闲视之。 遗憾的是该文没有筛选出有害单纯性肾囊肿的临界大小值。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -