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1、2013NCCN首次提出癌痛管理原则阿片类药物早期使用及非甾体药物高危人群爆发痛定义及爆发痛处理方案选择阿片类药物副作用的管理2015NCCN成人癌痛临床实践指南更新要点2016NCCN疼痛管理需达到“4A”目标更新点第1页/共48页第2页/共48页第3页/共48页第4页/共48页第5页/共48页第6页/共48页第7页/共48页第8页/共48页第9页/共48页第10页/共48页第11页/共48页第12页/共48页第13页/共48页第14页/共48页第15页/共48页第16页/共48页第17页/共48页第18页/共48页第19页/共48页第20页/共48页2016年3月更新第21页/共48页优化
2、的镇痛优化的日常生活最小的不良反应避免不恰当用药疼痛管理的目的更具体、可测量、疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心以患者为中心疼痛管理需达到“4A”目标第22页/共48页优化的镇痛第23页/共48页对于中度以上疼痛患者，无论耐受还是非耐受患者，初始就使用强阿片类药物进行滴定第24页/共48页WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1986WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛无癌痛强阿片类药物治疗重度疼痛 非阿
3、片类药物辅助用药弱阿片类药物治疗中度疼痛非阿片类药物 辅助用药非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药疼痛持续疼痛持续或或疼痛增加疼痛增加疼痛持续疼痛持续或或疼痛增加疼痛增加WHO癌痛三阶梯指导原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节第25页/共48页二阶梯是否必要？是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005“弱化二阶梯”治疗理念提出第26页/共48页2012年ESMO癌痛治疗指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议-无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性，现有研究未显示
4、第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异-第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物-弱阿片类药物存在“天花板效应”-许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛，可考虑以低剂低剂量量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.第27页/共48页低剂量吗啡与弱阿片类药物治疗中度癌痛的随机对照试验作者：作者：Elena Bandieri,Marilena Romero,Carla Ida Ripamonti,etc.发
5、表杂志：发表杂志：JCO 发表时间：发表时间：2015年年12月月7日日文献1第28页/共48页研究结果患者的整体状况，M组平均ESAS症状评分显著低于WO组。强阿片组生活质量更高强阿片组生活质量更高第29页/共48页研究结果 阿片转换：WO组41例患者(35.0%)转向强阿片类药物M组17例患者(15.5%)切换到另一个强阿片类药物 剂量调整：剂量和药物未调整患者比例，M组：WO组为 60.9%VS 40.2%剂量增加患者比例，M组28.2%，WO组 13.6%阿片类剂量指数QEI，M组显著低于WO组（）不良反应：两组阿片相关不良反应无差别强阿片组镇痛方案转强阿片组镇痛方案转换更少换更少剂量
6、调整更少，不良剂量调整更少，不良反应相似反应相似第30页/共48页优化的日常生活第31页/共48页优化日常活动ADL:activity of daily living/psychosocial functioning(QOL)优化日常活动:提高生活质量通过3个维度评估6项内容：更好、相同、更糟早期镇痛治疗，提高生活质量31.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-Improvementactivityoft
7、heAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012January2013.vailableat:3.TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-742第32页/共48页优化日常活动提高生活质量 3个维度评估：更好、没有变化、更差 6项内容：躯体功能、家庭关系、社会关系、情绪、睡眠形式、整体功能第33页/共48页重视心理支持讲解要采用经双方同意的护理计划及预期出现疗效的时间增加：考虑推荐认知行为治疗专家参与疼痛管理第34页/共48页最小的不良反应第35页/共4
8、8页“对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或血液系统疾病的患者，长期使用NSAID要格外小心。第36页/共48页LarsonET.AL.Hepatology,200542:1364-1372.2005年影响因子：9.79美国急性肝衰竭组登记的622例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中48%与对乙酰氨基酚中毒有关对乙酰氨基酚的肝损害第37页/共48页长期或大量使用对乙酰氨基酚的风险在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性肝脏毒性反应的危险。大量或长期应用时，因可减少凝血因子的合成减少凝血因子的合成，有增强抗凝药的作用，故要调整抗凝药的用量。长期或大
9、量与阿司匹林、其他水杨酸盐制剂或其他NSAIDs合用时，可明显增加肾毒性的危险增加肾毒性的危险。中国药典临床用药指南2005版，第13章，720-721页第38页/共48页对乙酰氨基酚可升高冠心病患者的血压结论：结论：在使用在使用APAPAPAP时，应与传统的非甾体类抗炎药和环氧加酶时，应与传统的非甾体类抗炎药和环氧加酶-2-2抑制抑制剂一样进行严格评估，特别是对于具有增加的心血管风险的患剂一样进行严格评估，特别是对于具有增加的心血管风险的患者者SudanoI,FlammerAJ,PriatD,etal.Circulation,2010Nov2;122(18):1789-96.方法:随机双盲安
10、慰剂对照的交叉试验,33例冠心病患者在标准心血管治疗的同时接受了2周APAP用药（1g，一日3次）结果:APAP治疗导致了血压的显着增高平均动态收缩压（从122.411.9mmHg升高至125.312.0mmHg；与安慰剂相比，P0.02）舒张压（从73.26.9mmHg升高至75.47.9mmHg；与安慰剂相比，P0.02）第39页/共48页FDA于2015年7月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强警告FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC）NSAIDs的风险均进行更新第40页/共48页对乙酰氨基酚罕见的严重皮肤反应201
11、3年8月1日，美国食品药品管理局(FDA)向公众发出警告，用于疼痛缓解和退热治疗的对乙酰氨基酚与罕见但严重性皮肤反应相关。这些皮肤反应包括已知的Stevens-Johnson综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症(TEN)和急性全身发疹性脓疱病(AGEP)等致死性皮肤反应。FDA将添加有关上述风险的警告至含对乙酰氨基酚的处方药物的标签中。FDA还将要求含对乙酰氨基酚OTC药物的生产商在其产品标签中也添加这一警告。FDADrugSafetyCommunication:FDAwarnsofrarebutseriousskinreactionswiththepainreliever/feverred
12、uceracetaminophen.第41页/共48页便秘的处理复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物引发的便秘，不推荐使用修正为可能加重便秘的情况第42页/共48页将：考虑加用5羟色胺拮抗剂（例如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服）修正为作为替代药物，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂，因为其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼，4-8mg3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg每日口服）。恶心的处理第43页/共48页避免不恰当用药第44页/共48页做好患者教育，妥善处理与回收第45页/共48页注重多学科合作第46页/共48页第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页