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1、急性心律失常的特点急性心律失常的特点心律失常是心律失常是ICUICU医生面临的一个困惑医生面临的一个困惑所有医生都会遇到急性心律失常所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题权衡效益与风险是永恒的主题避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标第1页/共74页ICUICU心律失常对机体影响心律失常对机体影响死亡率增加死亡率增加 住院时间延长住院时间延长 多数发生在有器质性心脏病人多数发生在有器质性心脏病人对机体影响：对机体影响：基础心脏功能情况基础心脏功能情况 心室率快慢心室率快慢 ：心动过缓：
2、心脏输出量下降心动过缓：心脏输出量下降 心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血缺血第2页/共74页常见急性心律失常的病因常见急性心律失常的病因器质性心脏病：缺血性心脏病、心衰、心源性休克器质性心脏病：缺血性心脏病、心衰、心源性休克非心源性疾病非心源性疾病 ：胰腺炎、脑血管意外等：胰腺炎、脑血管意外等 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 ：低钾、高钾、低镁、低钙：低钾、高钾、低镁、低钙医医源源性性因因素素：致致心心律律失失常常或或心心肌肌损损害害药药
3、物物物物理理和和化化学学因因素素有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤某某些些生生理理因因素素 ：ICUICU特特殊殊治治疗疗环环境境-病病人人自自主主神神经经功功紊紊乱乱第3页/共74页ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据心室率的快慢根据心室率的快慢快快速速型型心心律律失失常常：心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动动、窄窄QRSQRS波波心心动动过过速速、宽宽QRSQRS波波心心动动过过速速、多多形形室室性性心心动动过速、室扑、室颤等过速、室扑、室颤等缓缓慢慢型型心心律律失失常常：窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦房房传传导导阻阻滞滞、窦性停搏、窦性停搏
4、、度、度、度房室传导阻滞等度房室传导阻滞等第4页/共74页ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据解剖位置根据解剖位置窦性窦性房性房性结性结性室性室性第5页/共74页ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据对血流动力学影响根据对血流动力学影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响第6页/共74页对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速尖端扭转性室速尖端扭转性室速室扑、室颤室扑、室颤高度房室传导阻滞高度
5、房室传导阻滞 对血流动力学潜在影响对血流动力学潜在影响窦性心动过速窦性心动过速持续性房性心动过速持续性房性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动多源性多源性/成对性室性早搏成对性室性早搏 R on T 型室性早搏型室性早搏 对血流动力学无影响：窦性心动过缓 度房室传导阻滞度型房室传导阻滞单源性房性早搏、室性早搏非阵发性交界性心动过速第7页/共74页ICUICU心律失常诊断注意要点心律失常诊断注意要点不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，1212导心电图有导心电图有用用 既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、既往心
6、电图：确定既往是否有束支传导阻滞、QTcQTc延长延长 显著电轴左偏（显著电轴左偏（-60-120-60-120）提示心律失常起源于心室）提示心律失常起源于心室 SVT SVT发作时发作时STST段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性第8页/共74页ICUICU心律失常处理程序心律失常处理程序第9页/共74页面对急性心律失常的误区面对急性心律失常的误区视而不见熟视无睹风声鹤唳草木皆兵如何正确识别和处理？第10页/共74页识别及处理的关键点：识别及处理的关键点：1.1.有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？-意识不清？意识不清？-低血压？休克？低血压？休克？-心肌缺血
7、症状？心肌缺血症状？-急性心衰？急性心衰？2.2.是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？第11页/共74页识别及处理的关键点：识别及处理的关键点：3.3.是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？-缺血？心衰？缺血？心衰？4.4.是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？-电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？-血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？儿茶酚胺过度兴奋？儿茶酚胺过度兴奋？-医源性因素？（致心律失常的药物，致长医源性因素？（致心律失常的药物，致长QTQT的的因素等）因素等）第12页/共74页处理重要原则处理重要原则-有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍
8、 -判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程流程 -治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 -呼叫会诊呼叫会诊无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 -冷静思考冷静思考 1212导心电图导心电图 详细诊断详细诊断 -独立处理独立处理 请上级医师请上级医师 呼叫会诊呼叫会诊 处理余地处理余地较大较大 第13页/共74页处理重要原则处理重要原则-风险效益比风险效益比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：-多考虑效益，即维持生命多考虑效益，即维持生命 -采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定
9、的心律失常：对相对稳定的心律失常：-多考虑风险，即用药安全多考虑风险，即用药安全 -如果如果治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙第14页/共74页处理重要原则处理重要原则-抓主要矛盾抓主要矛盾急诊处理时经常遇到矛盾的情况：急诊处理时经常遇到矛盾的情况：-平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 -心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 -需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾方面主要矛盾方面，即当前对，即当前对患者危害较大的方面患者危害较大的方面第15页/共7
10、4页心律失常处理总则心律失常处理总则终止心律失常终止心律失常 -本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速无脉搏室速 -有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止过速，唯一的治疗目标就是使其终止改善血流动力学障碍改善血流动力学障碍 -快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速房颤、房扑如快速房颤、房扑 -心动过缓的处理心动过
11、缓的处理第16页/共74页心律失常处理个论心律失常处理个论1.1.规整窄规整窄QRSQRS心动过速：心动过速：窦性心动过速窦性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？终止室上速的方法有几种？第17页/共74页窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150150次次/分分在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，波可以看不清楚，与室上速易混淆与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢第18页/共74页窦性心动过速的原因窦
12、性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、甲亢等甲亢等第19页/共74页窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因同时，适当使用纠正病因同时，适当使用-阻滞剂控制心动过速，不阻滞剂控制心动过速，不用地高辛或西地兰用地高辛或西地兰在病因和诱因
13、没有去除前，不可试图过度降低心率，如在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓降到所谓“正常范围正常范围”如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时，应用量的一种适宜的代偿性反应时，应用 受体阻滞剂可以受体阻滞剂可以降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果第20页/共74页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速速一般有反复发作史一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，
14、极少数老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别第21页/共74页房室结折返性心动过速机制房室结折返性心动过速机制第22页/共74页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第23页/共74页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好越早使用越好 压迫眼球压迫眼球 压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦 刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心第24页/共74页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速药物治疗：药物治疗：腺苷：腺苷：6mg6mg，快速弹丸式静
15、注，无效数分钟后可再给，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg12mg维拉帕米：维拉帕米：5mg5mg稀释后稀释后5 5分钟内注入，无效分钟内注入，无效1515分钟后可分钟后可再给再给5mg5mg，不能用于预激和心衰，不能用于预激和心衰普罗帕酮：我国使用广泛。普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg1mg/kg稀释后稀释后5 5分钟内注入，分钟内注入，无效无效1010分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药第25页/共74页阵发性室上性心动过速药物用法阵发性室上
16、性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快，弹丸式注射1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg第26页/共74页室上速食道心房调搏终止室上速食道心房调搏终止可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，可与药物联合使用：药物
17、未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质速的性质第27页/共74页不规则的窄不规则的窄QRSQRS心动过速心动过速 房颤房颤房颤是房颤是ICUICU最常见的窄最常见的窄QRSQRS波心动过速波心动过速 在总体人群中发生率在总体人群中发生率4040岁时岁时0.9%,0.9%,超过超过6565岁时岁时5.9%5.9%，心脏术后房颤发生率心脏术后房颤发生率25%-40%25%-40%，第二天高峰发生期，第二天高峰发生期 常见危险因素是器质性心脏病、高血压、瓣膜性心脏常见危险因素是器质性心脏
18、病、高血压、瓣膜性心脏病和左室肥厚病和左室肥厚 处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑节律控制、考虑抗凝节律控制、考虑抗凝第28页/共74页心房颤动心房颤动第29页/共74页房颤的分类房颤的分类.阵发性房颤（能自行终止）持续性房颤（不能自行终止，7天）永久性房颤新发现的房颤第30页/共74页房颤的处理流程房颤的处理流程房颤抗凝治抗凝治疗室率和室率和节律控制律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心心电图获益益风险评估估主主诉房房颤危危险度分度分级伴伴发疾病疾病初始初始评估估口服抗凝口服抗凝药物物阿司匹林阿司匹林无需无需药物治物治疗室率控制室
19、率控制节律控制律控制抗心律失常抗心律失常药物物消融消融术ACEIs/ARBsACEIs/ARBs他汀他汀/PUFAs/PUFAs其它其它考考虑转诊房房颤症状症状第31页/共74页急性的室率和节律的控制急性的室率和节律的控制急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.缓解患者的症状缓解患者的症状 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件第32页/共74页节律控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性第33页/共74页心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率
20、 钙拮抗拮抗剂地地尔硫硫卓卓：0.25mg/kg0.25mg/kg，可可重重复复给0.35mg/kg0.35mg/kg，以以后后可可给5-15mg/5-15mg/小小时维持持维拉帕米：拉帕米：2.5-5mg 2min iv2.5-5mg 2min iv，每，每15-3015-30分分钟可重复可重复5-5-10mg10mg，总量量20mg20mg不合并心衰，低血不合并心衰，低血压或或预激：激：阻滞阻滞剂美美托托洛洛尔：5mg 5mg iv iv，每每5 5分分钟重复，重复，总量量15mg15mg艾艾 司司 洛洛 尔：静静 注注，继 以以50ug/kg/min50ug/kg/min输注注，疗效效不
21、不佳佳可可50-100ug/kg/min50-100ug/kg/min递增增维持量，最大持量，最大300ug/kg/min300ug/kg/min第34页/共74页心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：-静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg5mg/kg静注静注30-60min30-60min -然后然后1mg/min1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接持续静滴，直至室率控制后可直接停药停药洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C C（西地兰）（西地兰）-未口服用洋地黄者缓慢静脉推注未口服用洋地黄者缓慢静脉推注 -无效可在无效可在20-
22、3020-30分钟后再给，最大分钟后再给，最大 -处理同时查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中处理同时查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒毒第35页/共74页急诊房颤复律急诊房颤复律根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略病确定转复策略房颤发作48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特第36页/共74页需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACSACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压
23、或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者症状室率控制无法缓解患者症状 -以上情况一般指新发生的或阵发房颤，永久性房以上情况一般指新发生的或阵发房颤，永久性房颤一般不包括在内颤一般不包括在内 -需要电复律需要电复律第37页/共74页房颤电复律房颤电复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）术前最好得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使使用用镇镇静静剂剂如如地地西西泮泮，咪咪达达唑唑仑
24、仑等等，使使患患者者达达到到入入睡睡即即可可放放电电电电量量：双双相相波波可可从从100J100J开开始始，无无效效逐逐渐渐加加量量，可可加加至至200J200J。单相波可从。单相波可从150J150J开始，逐渐加至开始，逐渐加至300J300J转复后注意呼吸转复后注意呼吸第38页/共74页药物转复药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：普罗帕酮：-2mg/kg-2mg/kg，稀释后，稀释后1010分钟以上静注分钟以上静注 -也可也可1mg/kg1mg/kg，5 5分钟静注，间隔十分钟后重复分钟静注，间隔十分钟后重复 -最大可用最大可用280mg280
25、mg伊布利特：伊布利特：-1mg-1mg稀稀释释后后在在1010分分钟钟内内静静注注，无无效效1010分分钟钟后后重重复复1mg1mg -无无论论转转复复是是否否成成功功，都都要要进进行行4 4小小时时的的心心电电图图监监护护，以防出现长以防出现长QTQT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速 第39页/共74页药物转复药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮：室率控制和转复使用相同的方法，但胺碘酮：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：转复需要的时间长，剂量大：-静脉负荷，静脉负荷，5 57mg/kg7mg/kg静注静注30-60m
26、in30-60min -后以后以1mg/min1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需持续静滴，直至室率控制（转复需要），甚至可能需要口服要），甚至可能需要口服第40页/共74页特殊类型特殊类型-预激合并房颤预激合并房颤房颤波经旁路快速下传，产生较快心室率房颤波经旁路快速下传，产生较快心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低）率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想发作时药物治疗总体效果不甚理想第41页/共74页预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑一般应立即电转复一般应立即电转复若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：-心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮
27、心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 -心功能受损者：只能选择胺碘酮心功能受损者：只能选择胺碘酮由于可造成旁路传导加速，故禁用洋地黄，钙由于可造成旁路传导加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）第42页/共74页心房扑动心房扑动典典型型未未经经处处理理的的房房扑扑一一般般为为2:12:1下下传传，频频率率在在150150次次/分左右分左右快快速速心心房房扑扑动动（2:12:1）下下传传易易被被误误为为室室上上速速，仔仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别固固定定为为4:14:1下下传传的的房房扑扑在在听听诊诊时时频频率
28、率在在7575次次/分分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实整齐，易误为窦性心率，需心电图证实第43页/共74页心房扑动心房扑动第44页/共74页心房扑动心房扑动心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动电复律所需要的电量可能较小心房扑动电复律所需要的电量可能较小第45页/共74页非持续性室性心律失常非持续性室性心律失常-室性早搏室性早搏第46页/共74页非持续性室性心律失常非持续性室性心律失常-短阵室速短阵室速第47页/共74页室早、短阵室
29、速的处理室早、短阵室速的处理首先仍然是问：首先仍然是问：-是否合并血流动力学障碍是否合并血流动力学障碍?-是否合并器质性心脏病是否合并器质性心脏病?-是否合并心肌缺血或心衰是否合并心肌缺血或心衰?-有无诱因：低血钾，低氧等有无诱因：低血钾，低氧等?方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声床旁超声）第48页/共74页室早、短阵室速的处理室早、短阵室速的处理原发病，诱因的处理放在首位原发病，诱因的处理放在首位 -急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等纠正电解质紊乱，低氧等室早若无血流动力学影响，可观察不处理室早若无血流动力学影响，可
30、观察不处理经经基基础础疾疾病病的的处处理理后后仍仍有有较较多多、复复杂杂室室早早或或造造成成血血流流动动力力学学改改变变，可可使使用用抗抗心心律律失失常常药药胺胺碘碘酮酮第49页/共74页室早的处理室早的处理适可而止适可而止 抗抗心心律律失失常常药药物物应应用用的的目目标标并并非非使使室室早早完完全全消消失失，只只要要血血流流动动力力学学或或早早搏搏情情况况改改善善即即达达到到治治疗疗目的目的 在在纠纠正正了了基基础础疾疾病病和和诱诱因因后后，及及时时减减量量直直至至停停用用 不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的单单纯纯室室性性早早搏搏，不不主主张张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗静脉使
31、用抗心律失常药物进行急诊治疗第50页/共74页宽宽QRSQRS心动过速心动过速室性心动过速（室性心动过速（80%80%以上以上)室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRSQRS心动过速进行鉴别诊断？第51页/共74页宽宽QRSQRS心动过速心动过速第52页/共74页血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速在紧急情况下的诊断在紧急情况下的诊断:-病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断考虑以往的诊断考虑 -12
32、-12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据房分离的证据 -不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽宽QRSQRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可第53页/共74页血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽若明确为室速，或无法确定（宽QRSQRS心动过速），心动过速），按持续单形室速处理按持续单形室速处理第54页/共74页单形室性
33、心动过速单形室性心动过速-处理步骤处理步骤有症状的持续单形室速，可以首先考虑同步电复有症状的持续单形室速，可以首先考虑同步电复律律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从电量可以从100J100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波用最大电量（双相波200J200J）第55页/共74页单形室性心动过速单形室性心动过速-处理步骤处理步骤也可首先用抗心律失常药也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 -静静脉脉负负荷荷：150 150 mgmg用用
34、5%5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，10 10 分分钟钟注注入入 -需要时需要时10-1510-15分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg -维持：维持：1mg/min1mg/min维持维持6 6小时，随后以维持小时，随后以维持 -第第1 1个个2424小时内用药一般为，最高不超过小时内用药一般为，最高不超过2g2g不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因第56页/共74页多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长 -伴伴
35、QTQT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdPTdP）-不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理第57页/共74页QTQT和和QTcQTc在心电图在心电图T T波清楚的导联测量波清楚的导联测量QTQT间期是从间期是从QRSQRS起始部测量到起始部测量到T T波的结尾波的结尾QTcQTc是心率校正的是心率校正的QTQT，一般用下面的公式计算：，一般用下面的公式计算：QTc=QTQTc=QT（秒）（秒）/RR/RR（秒）（秒）QT=0.40秒QTc正常值：男：秒 女：秒第58页/共74页第5
36、9页/共74页尖端扭转性室速尖端扭转性室速 是一个综合征，包括多形性室速和长是一个综合征，包括多形性室速和长QTcQTc间期（大于间期（大于460ms)460ms)原因原因:各种药物包括各种药物包括:索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物(如阿如阿司咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁司咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁药物药物 其它病因其它病因:低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性长长QTQT间期、杀虫药中毒间期、杀虫药中毒第60页/共74页尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作异常
37、T波，示QT延长第61页/共74页QTQT延长的原因延长的原因先天性先天性QTQT延长综合征：为遗传性疾病，由基因延长综合征：为遗传性疾病，由基因突变所致突变所致获得性获得性QTQT延长：存在诱发因素延长：存在诱发因素心源性心源性代谢性代谢性神经源性神经源性药物源性药物源性其它其它第62页/共74页获得性长获得性长QTQT综合征的原因综合征的原因心源性：心源性：心心律律失失常常（高高度度或或完完全全房房室室阻阻滞滞，严严重重心心动动过过缓缓）、心肌缺血心肌缺血 、心肌炎、低体温、心肌炎、低体温代谢性代谢性电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）、低钙血症）、酗
38、酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神经性厌食症酗酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神经性厌食症或贪食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食或贪食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食神经源性神经源性各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系膜下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病统疾病，人类免疫缺陷疾病第63页/共74页获得性长获得性长QTQT综合征的原因综合征的原因药物源性药物源性抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗
39、感染药抗感染药金金刚刚烷烷胺胺 克克拉拉仙仙霉霉素素 氯氯奎奎 瞵瞵甲甲酸酸 红红霉霉素素 氯氯氟氟菲菲醇醇 甲甲氟氟奎奎 莫莫西西沙沙星星 喷喷他他眯眯 施施帕帕沙沙星星 奎奎宁宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺胺碘碘酮酮 溴溴苄苄胺胺 丙丙壁壁胺胺 氟氟卡卡胺胺 依依布布利利特特 普普鲁鲁卡卡因因胺胺 奎奎尼尼丁丁 索索他他洛尔洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利第64页/共74页获得性长获得
40、性长QTQT综合征的原因综合征的原因药物源性药物源性利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替
41、林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平 锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛第65页/共74页长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理停用一切可引起停用一切可引起QTQT延长的药物延长的药物静静 脉脉 补补 镁镁：若若 已已 造造 成成 心心 脏脏 骤骤 停停，1-21-2克克 硫硫 酸酸 镁镁 用用5%GS10ml5%GS10ml稀稀释释至至后后快快速速静静注注，以以后后2
42、2克克/100-250ml/100-250ml液液体体静注，以后可持续静滴静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到心动过缓者可临时起器心动过缓者可临时起器(起搏频率超过起搏频率超过9090次次/分）分）等待起搏时可用升心率药物，如阿托品，异丙肾等待起搏时可用升心率药物，如阿托品，异丙肾胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌第66页/共74页缓慢性心律失常缓慢性心律失常心动过缓的分类和评价：心动过缓的分类和评价：需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见常常见见可可影影响响血血流流动动力力学学者者有有严严重重的的窦窦缓缓，窦
43、窦性性停停搏搏，窦窦房房阻阻滞滞，快快慢慢综综合合征征，IIII度度及及IIIIII度度房房室阻滞等室阻滞等第67页/共74页窦性心动过缓和窦性停搏窦性心动过缓和窦性停搏窦性心动过缓窦性停搏第68页/共74页房室传导阻滞房室传导阻滞I度II度III度第69页/共74页心动过缓：病因学分析心动过缓：病因学分析合并器质性心脏病：如急性下壁梗合并窦缓，合并器质性心脏病：如急性下壁梗合并窦缓，房室阻滞房室阻滞原发传导系统病变：比较常见原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒、高血钾致心动过缓内环境紊乱：酸中毒、高血钾致心动过缓医源性心动过缓医源性心动过缓药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用
44、药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用第70页/共74页心动过缓：处理心动过缓：处理根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：-基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 -无症状或轻度症状：观察无症状或轻度症状：观察 -合合并并黑黑朦朦，明明显显心心动动过过缓缓，可可用用药药物物：阿阿托托品品，异丙肾上腺素，多巴胺等异丙肾上腺素，多巴胺等 -心心源源性性脑脑缺缺血血或或严严重重心心动动过过缓缓持持续续：药药物物基基础础上上行临时起搏行临时起搏第71页/共74页小小 结结扎实的心电图知识是诊断的关键扎实的心电图知识是诊断的关键改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用药物正确选择和应用药物紧急情况使用电复律等器械治疗紧急情况使用电复律等器械治疗权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注第72页/共74页。第73页/共74页感谢您的观看！第74页/共74页