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1、淋巴瘤的护理查房本讲稿第一页，共四十一页一、定义 淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。本讲稿第二页，共四十一页 临床上以无痛性淋巴结肿大和局部肿块为特征。组织分型分为霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英国内科医生托马斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了这种淋巴瘤，且发现了区别于其他淋巴瘤的特征 本讲稿第三页，共四十一页 二、病因与发病机制病毒感染免
2、疫缺陷其他因素本讲稿第四页，共四十一页病毒感染 常见的病毒有EB病毒 80%病毒的病人血中的EB病毒抗体的滴定浓度明显增高。逆转录病毒，人类T细胞白血病病毒1型已被证明是成人T细胞白血病或淋巴瘤的病因。Kaposi肉瘤病毒也被认为是原发于体腔的淋巴瘤的病因。本讲稿第五页，共四十一页免疫缺陷 宿主的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关。动物实验表明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血清，细胞毒药物，放射可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤的发生率高。其他因素 幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因本讲稿第六页，共四十一页三、病理和分型v淋巴瘤的典型病理特征是正常滤泡性结构，被摸周围组织，被摸及被摸下窦被大量异常淋巴
3、细胞或组织细胞所破坏。v临床分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。本讲稿第七页，共四十一页1、霍奇金病类型 里-斯细胞 病理组织特点 临床特点及预后淋巴细胞为主型 少见 结节性浸润，主要为小淋巴细胞 病变局限预后 好 结节硬化性 明显可见 胶原纤维敬浸润细胞分隔成结节 年轻发病 预后 相对较好混合型 大量存在较点型 纤维化局限坏死，浸润细胞成 有散播倾向 多形性伴血管增生和纤维化 预后较差淋巴细胞 数量不等 多形性 主要为组织浸润，弥漫性纤维化 多为老年 预减少型 后最差本讲稿第八页，共四十一页 2、非霍奇金淋巴瘤v根据1982年美国国立癌症研究所制定的NHL国际分类分为 低度恶性，中度恶性，高的恶性
4、以及其他类型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型，也未能将今年来新技术发现的新病种包括在内。本讲稿第九页，共四十一页四、临床表现 HD多见于青少年，儿童少见。NHL可见于任何年龄组，随着年龄的增加其发病率也增加。1、淋巴结肿大淋巴结肿大 多为多为无痛性无痛性，进行性颈部或者锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结肿大，以HD多见。肿大的淋巴结可以活动，也可以相互黏连，融合为团块，触诊有软滑样感觉。深部淋巴结肿大可引起压迫症状，如纵膈淋巴结肿大可导致咳嗽，胸闷，气促，肺不张及上腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂肾炎。本讲稿第十页，共四十一页淋巴结肿大v 本讲稿第十一页，
5、共四十一页 v2、发热发热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。30%-40%的HD病人为原因不明的持续发热为首发症状。但NHL在病变较为广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可谓本病的特征之一。本讲稿第十二页，共四十一页 v3、皮肤瘙痒皮肤瘙痒 这是这是HD的特异性的的特异性的表现，可为本病的唯一的全身症表现，可为本病的唯一的全身症状状，局部性的瘙痒可发生在病变部位的淋巴引流的区域，全身的瘙痒多发生在纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻病人，特别是女性。本讲稿第十三页，共四十一页v、酒精疼痛 约17%-20%的病人在饮酒后20min后病变部位发生疼痛，即称为“酒精性疼痛”，
6、是本病特有的症状。这些病人多有侵犯纵膈，且以女性多见，该症状早于其他症状及该症状早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。线表现，具有一定的诊断意义。本讲稿第十四页，共四十一页 5、组织器官受累 NHL远处扩散及结外侵犯较HD多见。感受累可引起肝大及肝区疼痛，少数可发生黄疸。胃肠道受累可引起食欲减退，腹痛，腹泻，肿块，肠梗阻及出血。肾损害表现为肾肿大，高血压，肾功能不全及肾病综合征。此外，中枢神经，脊髓及骨髓也可受累。本讲稿第十五页，共四十一页五、实验室检查v1、外周血象外周血象 HD的的血象变化较早血象变化较早，常有轻中度贫血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，中性粒细胞增多，约20%的病人
7、有嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进可有全血细胞下降。本讲稿第十六页，共四十一页 v2、骨髓象 多为非特异性的，若能找到里-斯细胞则有助于诊断。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对火相对增多。v3、其他检查 淋巴结活检是淋巴瘤确诊的主要依据。胸部CT或超声有助于确诊病变部位及范围。本讲稿第十七页，共四十一页六、诊断要点 对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检可以确诊。根据病变部位不同可分为四期。期 病变仅限于2隔淋巴结区或单个结外器 官受累 期 病变累及同侧2个以上淋巴结区或病变局 限侵犯淋巴结以外器官和组织和横隔同侧一个 淋巴结区本讲稿第十八页，共四十一页 期 病变累及横隔上
8、下两个淋巴结区，可伴 有脾累及结外器官局限性受累，或脾与 结外性器官受累 期 1个或多个结外性器官收到广泛或播散 性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，肝和骨髓只有受累均属级 所有各期又可分为：全身无症状者为A组；有发热、盗汗、体重减轻等全身症状为B组。本讲稿第十九页，共四十一页七、治疗要点v以化疗为主，化疗与放疗相结合的综合治疗，是目前淋巴瘤治疗的基本策略。v1 化学治疗 多采用联合化疗争取首次治疗获得缓解，有利于病人长期存活v2 放射治疗 有扩大及全身淋巴结照射两种v3 生物治疗 干扰素、单克隆抗体v4造血干细胞移植本讲稿第二十页，共四十一页 方案 药物HD MOPP 氮芥、长春新碱、甲基苄肼、
9、泼尼松 ABVD 阿霉素、博来霉素、长春新碱、甲氮 咪胺NHL COP 环磷酰胺、长春新碱、泼尼松 CHOP 环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼 松复发淋巴瘤 ESHAP 依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂本讲稿第二十一页，共四十一页病例 患者，谢露，32岁，以“淋巴滤泡性淋巴瘤7月，脑膜浸润1月”，为主诉入院。患者半月前无明显诱因下出现发热，体温38度，伴头晕，颈部肌肉酸痛。于当地诊所输液，症状稍有好转，后再次发热，四肢无力伴言语不清，偶有饮水呛咳，进食即吐。后平车推至我科，体温仍波动在3738.5度，咳嗽咳黄白痰，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，体重减轻5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。体查：
10、T37.5 P 80次/分 R 20次/分，BP 120/80mmHg，WBC15.86109,中性粒细胞 86.9%，淋巴细胞5.5%。神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。四肢肌力三级，肌张力亢进。初步诊断“淋巴瘤脑膜浸润，肺部感染”，行鞘内注射，方案为：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。本讲稿第二十二页，共四十一页护理诊断v1 体温过高 与HD本身或感染有关v2营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗 v 或化疗有关v3 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关v4活动无耐力 与肿瘤对机体的消耗或化疗有关v5 焦虑 与治疗的不良反应和疾病预后不良有关 v6有感染的
11、危险 与PICC置管有关 v7潜在并发症：化疗药物不良反应 本讲稿第二十三页，共四十一页 化疗药的不良反应化疗药的不良反应 (1)化疗的局部不良反应化疗的局部不良反应:主要是静脉炎和药物渗漏所导致的局部组织坏死。化疗药物所导致的静脉炎是药物所经过静脉的血栓性静脉炎,其他部位的静脉炎或深静脉血栓形成非常罕见。这实际上是化疗药物对所经过血管的剌激作用。局部组织坏死是因为化疗药物渗漏到静脉以外引起。所以给药前选择合适静脉，出现渗漏以后,应立即进行局部冷敷(奥沙利铂除外），可以用局部麻醉药物进行封闭、如意金黄散外敷。本讲稿第二十四页，共四十一页 v2)恶心、呕吐恶心、呕吐:这些是化疗药物最常见的早期毒
12、性反应。恶心、呕吐的原理除了化疗药物对于胃肠道的直接刺激作用外,主要是是药物间接或者直接刺激大脑的呕吐中枢。目前,对呕吐已经有了非常有效的治疗药物,如激素、胃复安等。如果化疗过程中病人食欲很差,应该适当补充营养,可以进行静脉补液,同时应用保护肝脏、肾脏的药物。本讲稿第二十五页，共四十一页 v（3）肝脏的毒性作用:由药物本身或者药物在体内代谢产物引起。由于绝大多数化疗药物都要经过肝脏代谢或者经血液循环通过肝脏,因此肝脏损害在临床常见。肝功能损害是一个急性过程,表现为转氨酶和血清胆红素升高,大剂量化疗药物可引起肝脏纤维化。对其预防和治疗是在化疗时应用保肝药。如还原型谷胱甘肽，苦参素氯化钠等。本讲稿
13、第二十六页，共四十一页 v(4)肾脏的毒性作用:大部分化疗药物需要经过肾脏排出体外,所以肾脏是化疗药物的一个重要毒性作用的器官。肾脏损害在实验室检查方面表现为血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,严重病例可以出现肾功能衰竭。引起肾脏毒性作用频率最高的药物是顺铂,在应用此药时需要进行大量补液。本讲稿第二十七页，共四十一页 v(5)膀胱毒性作用:化疗药物通过肾脏经输尿管进入膀脱,在膀脱中存留可以损伤膀脱粘膜引起化学性膀脱炎。常见的药物是异环磷酰胺。病人可以表现为尿频、尿急和排尿困难等,偶尔有血尿。预防和治疗方法包括应用尿路保护剂美司那,并且进行水化和利尿，鼓励病人多饮水。本讲稿第二十八页，共四十一页
14、v(6)骨髓抑制:在化疗过程中最严重的不良反应是骨 髓抑制。骨髓是人体的造血器官,化疗可以使人体造血功能受 到不同程度的影响,主要表现为血液中白细胞和(或)血小板降低。对白细胞降低患者应该采用预防感染的措施,如使用促进骨髓中白细胞增殖的药物;血小板严重降低者应该输血小板来预防严重的出血。严重的贫血者应该进行输血。普通剂量的辅助化疗一般不会造成严重的骨髓抑制。本讲稿第二十九页，共四十一页护理措施v1 体温过高（1）卧床休息，取舒适体位，必要时吸氧。维持室温2024度，湿度55%60%,经常通风换气。病人宜穿透气棉质衣物。（2）摄取足够水分，每天至少2000毫升，必要时遵医嘱静脉补液。(3)物理降
15、温：冰敷大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟前额及本讲稿第三十页，共四十一页 （4）遵医嘱予以药物降温，如来比林肌肉注射（5）出汗时及时更换衣物，保持衣物清洁、干燥，防止受凉。（6）密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免发生虚脱。（7）协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置和输注抗生素本讲稿第三十一页，共四十一页 2、营养失调：低于集体需要量 （1）保持环境清洁、空气新鲜、气氛轻松愉悦。（2）饮食注意多样化，加强营养，避免进食不消化的油炸食品和容易产气的食物，忌吃油腻和生冷食物。对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可改用流食如牛奶、麦片粥等及淡味食物。若唾液分泌减少造成口干舌燥，可饮用柠檬汁、乌
16、梅汁等 （3）静脉输入营养物质如复方氨基酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。本讲稿第三十二页，共四十一页 v3 皮肤整性受损的危险 （1）保持床单位的整洁，干燥，平整，无碎屑，每日用温水清洁患者皮肤，避免水温过高及肥皂或含酒精的清洁用物及时擦干保持清洁干燥。（2）避免局部组织长期受压应建立床头翻身卡（每2小时翻身一次）。平卧时床头抬高不应超过30度。避免推、拉、拖等动作。注意便器应完整，使用时协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时便器边缘垫软纸、布垫防止擦伤。本讲稿第三十三页，共四十一页 （3）每日进行关节的主动或被动运动，对身体局部进行按摩。注意个人卫生、剪短指甲，皮肤瘙痒者避免用指甲抓搔，以免皮
17、肤破溃。（4）增进全身营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，及时补充维生素C和锌。本讲稿第三十四页，共四十一页 v4、化疗药不良反应的护理 （1）严格掌握适应症，注意识别高危人群。（2）临床检测及不良反应的防范，每次化疗前做好血液，心功能及肝肾功能的检测，在肝肾功能障碍时必须调整药物的剂量。治疗期间应密切观察有无发热，出血体征，有无低血糖，黏膜溃疡，频发的恶心呕吐等症状及体征。本讲稿第三十五页，共四十一页 （3）给药 给药时要严格按照药物的要求条件给药。如，铂类给药时时闭光，顺铂滴注前要补液或让病人大量饮水，异环磷酰胺滴注时每4h推注一次美司那，给予止吐药，防止恶心呕吐，紫杉醇前后用地塞米松
18、。严密观察有无过敏反应和所用药物的特殊的不良反应发生。给予有脱发不良反应的药物时要给病人带冰帽，以推迟脱发的发生。本讲稿第三十六页，共四十一页 （4）注意保护给药静脉 静脉给药时要先抽血后给药，静滴部位应避开手背，腕部和肘部，静滴化疗药前要进行冲管，确定针头在血管方可滴注药液。多种化疗药同时滴注药按药物的刺激顺序进行，一旦发现注射部位疼痛肿胀，因立即停止滴注，并将针头留置原处，通知医生，边抽边退针，然后根据药物的毒性给予相应的解毒药、局部冷敷或者封闭治疗。本讲稿第三十七页，共四十一页 v 5 活动无耐力（1）病人取舒适体位，定时翻身，更换姿势。避免紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动。鼓励病人进行呼
19、吸训练以提高活动耐力。（2）缓解期或全部疗程结束后，仍要保证充足休息、睡眠，有计划的增加及改变运动方式如床上关节主动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者可室外散步，以提高机体免疫力、提高肺活量。本讲稿第三十八页，共四十一页 v6 焦虑 多与其交流，确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病、未来生活的担忧，给予适当的解释，鼓励其积极接受治疗。充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅，同时尽量满足患者的合理请求。本讲稿第三十九页，共四十一页 v7 PICC管道感染 定期更换穿刺部位贴膜，做好穿刺部位清洁和消毒工作，每次输液前严格消毒，输液前后使用生理盐水冲管避免管道堵塞。避免在置管手臂测量血压，提举重物等。如果沐浴应保护好贴膜避免贴膜浸湿。本讲稿第四十页，共四十一页护理评价v1、病人体温能降至正常范围v2、基本保证机体能量需要v3、病人皮肤黏膜完整无损伤v4、化疗不良反应静脉炎、恶心呕吐发生率降低v5、病人活动有所增加，疲惫感减轻v6、病人正确认识疾病保持积极心态配合治疗v7、PICC导管无感染及堵塞本讲稿第四十一页，共四十一页