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1、【概述】急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机理不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以38岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为21。第1页/共15页【病因】根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由溶血性链球菌A组感染
2、引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。在溶血性链球菌A组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主，少数为1、3、4、6、26、49型，引起肾炎的侵袭率约5%。由皮肤感染引起的肾炎则以49型为主，少数为2、55、57和60型，侵袭率可达25%。第2页/共15页【发病机理】关于感染后导致肾炎的机制，一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流低达肾脏。并沉积于肾小球基膜，进而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。但近年还提出了其他机制。有人认为链球菌中的某些阳离子抗原，先植入于肾小球基膜，通过原位复合物方式致病。有人认为感染后通
3、过酶的作用改变了机体正常的IgG，从而使其具有了抗原性，导致发生抗IgG抗体，即自家免疫机制也参与了发病；还有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，此少数病例则应属抗肾抗体型肾炎。第3页/共15页【发病机理】以肾小球毛细血管的免疫性炎症使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。本病时的高血压，目前认为是由于血容量增加所致，是否与“肾素-血管紧张素-醛固酮系
4、统”活力增强有关，尚无定论第4页/共15页【临床表现】为“亚临床型”即除实验室检查异常外，并无具体临床表现；重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭。1.前驱感染和间歇期 前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至发开门见山有一无症状间歇期，呼吸道感染引起者约10天（614天），皮肤感染引起者为20天（1428天）。第5页/共15页【临床表现】2.典型病例的临床表现 前驱链球菌感染后经13周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。水肿是最常见的症状，系因肾小球滤过率减
5、低水钠潴留引起。一般水肿多不十分严重，初仅累及眼睑及颜面，晨起重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液；轻者仅体重增加，肢体有胀满感。急性肾炎的水肿压之不可凹，与肾病综合征时明显的可凹性水肿不同。半数病儿有肉肯血尿；镜下血尿几乎见于所有病例。肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等。血尿颜色的不同和尿的酸碱的不同和尿的酸碱第6页/共15页【临床表现】度有关；度有关；酸性尿呈烟灰或棕红色，中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样。肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难。通常肉眼血尿12周后即转为镜下血尿，少数持续34周。也可因感染、劳累而暂时反复。镜下血尿持续13月，少数延续半年或更久，但绝大多数
6、可恢复。血尿同时常伴程度不等的蛋白尿，一般为轻至中度，少数可达肾病水平。尿量减少并不少见，但真正发殿至少尿或无尿者为少数。高血压见于30%80%的病例，系因水钠潴留血容量扩大所致，一般为轻或中度增高。大多于12周后随利尿消肿而血压降至正常，若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。出现上述症状的同时，患儿常有乏力、恶心、呕吐、头晕，年长儿诉腰部钝痛，年幼儿中诉腹痛。第7页/共15页【临床表现】3.3.典型病例表现典型病例表现 有以下几种类型：有以下几种类型：(1)无症状的亚临床病例，可全无水肿、高血压、肉眼血尿，仅于链球菌感染流行时，或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时，发现镜下血尿，甚可
7、尿检正常，仅血中补体C3降低，待68周后恢复。(2)临床表现有水肿、高血压，甚或有严重循环充血及高血压脑病，而尿中改变轻微或常规检查正常，称“肾外症状性肾炎”，此类患儿血补体C3呈急性期下降，68周恢复的典型规律性变化，此点有助于诊断。(3)尿蛋白及水肿重，甚至与肾病近似，部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症，而与肾病综合征不易区别 第8页/共15页【辅助检查】1.尿液检查 血尿为急性肾炎重要所见。尿常规一般在48周内大致恢复正常。2.血常规 红细胞计数及血红蛋白可稍低，白细胞计数可正常或增高，血沉增快，23月内恢复正常。3.血化学及肾功能检查 肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，伴一定程度
8、的高脂血症。4.细胞学和血清学检查 急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出溶血性链球菌的阳性率约30%左右，早期接受青霉素治疗者更不易检出。链球菌感染后可产生相应抗体，常借检测抗体证实前驱的链球菌感染。5.血补体测定 除个别病例外，肾炎病程早期血总补体及C3均明显下降，68周后恢复正常。此规律性变化为本症的典型表现。6.其他检查 部分病例急性期可测得循环免疫复合物及冷球蛋白。通常典型病例不需肾活检，但如与急进性肾炎鉴别困难；或病后3个月仍有高血压、持续低补体血症或肾功能损害者。第9页/共15页处理要点1、对症治疗 利尿治疗可消除水肿，降低血压。2、控制感染灶3、透析治疗 对于少数发生急性肾衰竭
9、者，应予血液透析或腹膜透析治疗。第10页/共15页常见护理诊断及医护合作性问题1、体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。2、活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。3、潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。第11页/共15页护理措施1、急性期病人应绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加运动量，避免劳累和剧烈活动。2、当病人有水肿、高血压或心力衰竭时，应严格限制盐的摄入，对于特别严重病例应完全禁盐。3、注意观察水肿的范围、程度，有无胸腹水，有无呼吸困难，肺部湿罗音等急性左心衰的征象：监测高血压动态变化，有无头痛、呕吐等高血压脑病的表现，观察尿的变化及肾功能。第12页/共15页护理措施4、注意观察药物的副作用及疗效，在使用降压药的过程中，注意一定要定时定量服用，随时监测血压的变化。5、病人应长期卧床，会产生忧郁烦躁等心理反应，加上担心疾病的愈后会进一步加重精神负担，故应尽量多关心、巡视病人，注意病人的情绪变化和精神需要。6、平时注意加强锻炼增强体质。按照病情进展调整作息制度，尊医嘱准确使用抗生素、利尿药及降压药等.第13页/共15页谢谢内五科 高春源2015.07.01项城市第一人民医院第14页/共15页感谢您的观看！第15页/共15页