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1、慢性肾小球肾炎一、定义慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis, CGN):简称慢性肾炎,是 一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程 长,起病初期常无明显病症,以后缓慢持续进行性开展,最终可致慢性肾衰竭。二、分型(一)根据病因可分为原发性、继发性(继发于全身性疾病如过敏性紫瘢、 系统性红斑狼疮、糖尿病等)和遗传性(如Alport综合征、甲镁综合征等)三类。(二)根据病理类型可分为膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、 膜性肾病、系膜增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎等,病程晚期均进展为终末期固 缩肾,表现为肾显著缩小,广泛的肾小球、肾
2、小管、血管、间质的硬化和纤维化。三、病因慢性肾炎包括了多种病因和病理改变的肾小球疾病,其起病后的不断和持续 进展的原因可能是:(一)原发病持续性活动。(二)肾小球局部血流动力学变化,即无病变的健存肾单位处肾小球局部有 代偿性高灌注。(三)持续蛋白尿致肾小球系膜吞噬清除功能长期负荷过重,并可致肾小管 及间质病变。(四)同时并有的高血压对肾小球毛细血管的影响。上述诸多因素导致更多 的肾小球硬化、肾功能减退,直至开展为尿毒症。四、资料收集及评估(一)一般资料:入院2小时完成“患者护理评估记录单”,评估既往史、 饮食、服药情况、小便(颜色、量等)。(二)主诉资料及评估1 .疲乏、无力、腰酸。2 .面黄
3、、贫血。3 .高血压。4 .蛋白尿、血尿。5 .生长发育缓慢。6 .发热、咳嗽。(三)查体资料及评估1 .营养状况评估:有无贫血、乏力、生长发育缓慢等。2 .皮肤情况:有无水肿及水肿的部位、程度、性质等。3 .精神状态评估:有无神志的改变。4 .有无感染:有无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染的病症。(四)住院期间评估1 .生命体征:生命体征是否平稳,尤其是血压的变化。2 .皮肤情况:有无贫血貌、有无皮肤破损、感染等。3 .水肿消长情况。4 .神志:有无头痛、头晕、恶心、呕吐及意识的改变。5 .饮食情况:治疗饮食是否正确,有无食欲减退。6 .有无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等感染情况。7 .辅助检查
4、(1)尿液检查 多数尿蛋白+,尿蛋白定量为13g/24h。镜下可见多 形性红细胞,可有红细胞管型。(2)血常规检查早期血常规检查多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和 血红蛋白明显下降。(3)肾功能检查 晚期血肌酊和血尿素氮增高,内生肌酊清除率明显下降。(4) B超检查 晚期双肾缩小,皮质变薄。(五)评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、悲观等不良情绪,患者家庭经济及社会支持情况。2 .对饮食护理要求是否理解,口服药物是否按时服用。五、治疗措施治疗原那么为防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床病症以及防止严重并发 症。1 .优质低蛋白、低磷饮食 给予优质低蛋白、低磷饮食,以减轻肾小球毛细
5、血管高灌注、高压力和高滤过状态,延缓肾小球硬化和肾功能减退。为了防止负 氮平衡,低蛋白饮食时可使用必需氨基酸或a-酮酸,极低蛋白饮食者应增加必 需氨基酸的摄入。有明显水肿和高血压时,需低盐饮食。2 .降压治疗为控制病情恶化的重要措施。理想的血压控制水平视蛋白尿 程度而定,尿蛋白21g/d者,血压最好控制在125/75mmHg以下;尿蛋白lg/d 者,最好控制在130/80mmHg以下。主要的降压措施包括低盐饮食和使用降压药 物,应尽可能选择对肾脏有保护作用的降压药物,首选血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)。常用的ACEI类药物有卡托普利、 贝那普利等,ARB
6、类药物有氯沙坦等。其他降压药如钙通道阻滞剂(如氨氯地平)、 B受体阻滞剂、血管扩张剂和利尿剂也可选用。3 .应用抗血小板药 常用的药物有双喀达莫和阿司匹林。4 .防治引起肾损害的各种原因(1)预防和治疗各种感染,尤其上呼吸道感染,因其可使慢性肾炎急性发 作,导致肾功能急剧恶化。(2)禁用肾毒性药物,包括中药(如含马兜铃酸的中药)和西药(如氨基 糖甘类抗生素、两性霉素、磺胺类等)。(3)及时治疗高脂血症、高尿酸血症等。六、护理问题(一)潜在并发症:慢性肾功能衰竭与肾小球内皮细胞受损、肾小球滤过 率下降有关。(二)水肿 与肾小球滤过率降低,水钠潴留增多,低蛋白血症有关。(三)有发生高血压脑病的危险
7、:血压急剧增高所致,是由于脑血管痉挛或 脑血管高度充血扩张而致脑水肿。(四)有营养失调的危险:低于机体需要量,与低蛋白饮食,长期蛋白尿致 蛋白丧失过多有关。(五)潜在并发症:贫血、电解质紊乱、感染、酸碱平衡失调。七、护理措施(一)慢性肾功能衰竭的护理 具体护理措施参照慢性肾功能衰竭护理标 准。(二)水肿的护理慢性肾炎早期水肿时有时无,且多为眼睑和下肢的轻中度水肿,晚期持续存 在。具体护理措施参照肾病综合征护理标准。(三)密切观察血压变化,积极降压治疗,预防高血压脑病1 .严密观察患者病情,有无头痛、恶心、呕吐、意识模糊、视力障碍,血压升高等高血压性脑病的前期表现,如发现异常情况,及时通知医师,
8、给予正确 处理,做到早期发现,早期治疗。2 .生命体征的观察:密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压,并做好记 录。注意患者瞳孔的变化,观察瞳孔的变化及对光反射。3 .饮食及生活护理:给予低盐饮食,每日食盐摄入量23g,患者病情好转, 水肿消退,血压下降后,可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。多食蔬菜、水果,保 持患者大便通畅,防止因排便障碍导致用力过大而影响病情。同时保证患者的住 院环境比拟安静、舒适,并控制室内温度,使患者具有充足的睡眠时间和良好 的睡眠质量,防止因不良的外界环境刺激加重病情。4 .患者发生高血压脑病后的处理:假设患者出现抽搐,立即予硝普钠降压、 吠塞米静推利尿、20 %甘露醇静滴、
9、安定静脉缓推、止痉及鼻导管吸氧和心电 监护等处理。硝普钠是临床常用于治疗高血压急症及的药物,是一种速效和短时 作用的血管扩张药。但本品注射后血压下降迅速,易引起反射性心动过速。假设过 量用药那么会引起较为严重的低血压病症。在使用硝普钠的过程中,要严密监测血 压的变化,用药后每半小时测量血压一次,根据血压的升降来调节硝普钠的用量。(四)合理饮食,预防营养失调1 .钠盐:限制钠的摄入,予以少盐饮食,每天不超过2g为宜。2 .液体:入量视水肿程度及尿量而定。假设每天尿量达1000mL以上,一般不 需要严格限水,但不可过多饮水。假设每天尿量小于500ml或有严重水肿者需限制 水的摄入,重者应量出为入,
10、每天液体入量不超过前一天24小时尿量加上不显 性失水量(约500ml),液体入量包括饮食、饮水、服药、输液等各种形式或途径 进入体内的水分。3 .蛋白质:低蛋白血症所导致的水肿者,假设无氮质潴留,可给与0.8 1. 0g/(kg. d)的优质蛋白,优质蛋白指富含必需氨基酸的动物蛋白,如牛奶鸡蛋 鱼肉等,但不宜给予高蛋白饮食,因为高蛋白饮食可导致尿蛋白增多而加重病情。 有氮质血症的病人,那么应限制蛋白质的摄入,一般给与0. 60.8g/(kg. d)的优 质蛋白,慢性肾衰竭的病人需根据GFR来调节蛋白质的摄入量。4 .热量:补充足够的热量以防止负氮平衡,尤其低蛋白饮食的病人,每天摄 入的热量不应
11、低于30kcal/ (kg. d)。5 .其他:注意补充各种维生素。(五)密切观察病情变化,定期查生化,血常规,观察患儿有无乏力、心律 失常及咳嗽、咳痰、腹泻等感染的病症,及时发现贫血、电解质紊乱、感染、酸 碱平衡失调等并发症,配合医生及时准确处理。八、健康教育1.住院期间(1)疾病知识指导:向病人及其家属介绍慢性肾小球肾炎的特点,使用掌 握疾病的临床表现,及时发现病情的变化。(2)帮助建立良好的生活方式,定时淋浴或擦浴,睡前清洗外阴,勤换内 衣裤,保持皮肤清洁干燥。(3)树立控制疾病的信心,建立家庭支持体系,提高患者的就医依从性。(4)指导正确饮食,合理膳食搭配,提供患者所需热量。2.出院指
12、导(1)饮食指导:向病人解释优质蛋白、低磷、低盐、高热量饮食的重要性, 指导病人根据自己的病情选择合适的食物和量。(2)用药指导与病情检测:介绍各类降压药的疗效,不良反响及使用时的 考前须知,如告诉病人血管紧张素转换酶抑制剂可致血钾升高,以及高血钾的表 现等。慢性肾炎病程长,需定期随访疾病的进展,包括肾功能、血压、水肿等的 变化。(3)防止感染、劳累、接种、应用肾毒性药物等,可延缓病情进展,维持 一定的肾功能。但不宜预防性长期使用抗生素,药物选择上应注意防止用肾毒性 药物。参考资料:1 .尤黎明,吴瑛.内科护理学.第5版.北京:人民卫生出版社,2012.2 .王海燕.肾脏病学.第3版.北京:人民卫生出版社,2008.