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1、肺结核的临床表现n约20%活动性肺结核无症状或症状轻微第1页/共37页肺结核的临床表现呼吸道症状:咳嗽,咳痰2周以上,可伴有咯血,胸痛,呼吸困难等结核中毒症状:发热(常为午后低热),可伴盗汗,乏力,食欲降低,体重减轻,月经失调结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑,泡性结膜炎,结核风湿症等 第2页/共37页肺结核的临床表现肺部体征常不明显肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音第3页/共37页肺结核的影像学表现 胸部X线检查重要，但并不是特征性改变，需与其它肺部疾病鉴别胸部CT比X线平片好，分辨率高，能发现隐匿部位病变，微小病灶，病灶的微细结构，淋巴结肿大情况
2、，少量积液等 第4页/共37页肺结核的影像学表现 胸部X线表现的特点：n好发部位：肺上叶尖后段，下叶背段，下叶后基底段n多灶性病灶易侵犯多个肺段，也可局限n多态性病灶易呈现多种形态，即同时有渗出，增殖，纤维，干酪，空洞，钙化n病变吸收变化慢 第5页/共37页第6页/共37页第7页/共37页第8页/共37页第9页/共37页第10页/共37页第11页/共37页第12页/共37页第13页/共37页肺结核的实验室检查n病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（+）（约占肺结核患者的1/3）痰培养分枝杆菌（+）标本：痰液，支气管镜下刷检，支气管肺泡灌洗液，支气管镜下活检标本，经皮肺穿刺涂片n病理学检查：支气管或肺部组
3、织病理符合结核病变。但需注意肉芽肿疾病的鉴别诊断。第14页/共37页AFB smearAFB(shown in red)are tubercle bacilli第15页/共37页CulturesUse to confirm diagnosis of TBCulture all specimens,even if smear negativeResults in 4 to 14 days when liquid medium systems usedColonies of M.tuberculosis growing on media第16页/共37页肺结核的实验室检查结核菌素（PPD）皮肤试验
4、n（+）代表：1.接种了卡介苗 2.感染了结核菌 3.活动性结核病n（-）代表：1.没有结核菌感染或结核病 2.感染结核菌4-8周以内 3.正在感染结核菌或患活动性结核病，但各种原因导致免疫力低下n强阳性（+）的意义大，正在感染结核菌或患活动性结核病的可能性大。第17页/共37页 肺结核的实验室检查分子生物学方法：结核菌聚合酶链反应（PCR）和核酸探针快速，阳性率提高但存在假阳性和假阴性的问题对实验室和技术的要求高第18页/共37页肺结核的实验室检查血清结核抗体n意义小于结核菌素皮试n敏感性和特异性不高n 可作为辅助诊断手段，但意义不太大第19页/共37页菌阴肺结核的诊断定义：三次痰涂片及一次
5、培养阴性的肺结核。1.典型的肺结核临床症状和胸部X线表现2.抗结核治疗有效3.临床可排除其它非结核性肺部疾患4.PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性第20页/共37页菌阴肺结核的诊断 5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性6.肺外组织病理证实结核病变7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸分支杆菌8.支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1-6中3项，或7-8中1项可确诊 第21页/共37页肺结核的鉴别诊断从症状上来鉴别诊断：主要需与感冒，急性和慢性支气管炎鉴别（胸片基本正常）第22页/共37页肺结核与感冒的鉴别感冒：是急性上呼吸道感染的俗称发病率高，几乎每个人，全年都可发病起病急，病程较短，一般1周左
6、右有上呼吸道卡他症状：咽干、痒、痛，打喷嚏、鼻塞、流涕咳嗽全身症状：发热、轻度畏寒、头痛第23页/共37页肺结核与急性支气管炎的鉴别由微生物、物理化学刺激、过敏等引起常见于寒冷季节或气候突变时可由感冒加重而来起病较急，主要症状是咳嗽、咳痰发热35天，咳嗽、咳痰可23周两肺可有散在干、湿性罗音细菌感染较重时血WBC及N可增高抗生素治疗可能有效第24页/共37页肺结核与慢性支气管炎的鉴别慢支：患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊断为慢支有吸烟、职业性粉尘、空气污染、反复感染等发病因素症状：慢性咳嗽、咳痰。急性加重时痰多，可有脓痰、痰血，气短胸片：早
7、期正常，以后可有肺纹理增粗、紊乱，或肺气肿第25页/共37页肺结核的鉴别诊断对有呼吸道症状，特别是病程23周以上者，强调必须拍胸片肺结核主要根据胸部X线影像的不同表现来作鉴别诊断第26页/共37页肺结核的鉴别诊断 最常见的需要鉴别的疾病:n肺炎n肺癌n支气管扩张症n慢性支气管炎急性发作第27页/共37页肺结核的鉴别诊断相对少见的需要鉴别的疾病:肺脓肿肺部真菌病肺血栓栓塞症间质性肺疾病（尘肺，过敏性肺泡炎，特发性肺纤维化，结节病，结缔组织病相关的ILD，韦格内肉芽肿，肺泡蛋白沉积症，肺淋巴管平滑肌瘤病）第28页/共37页肺结核与肺炎的鉴别肺炎的症状轻重变化很大主要症状：咳嗽、咳痰、发热，可有脓痰
8、、痰血、胸痛、呼吸困难体征：肺部湿罗音，肺实变体征等较肺结核多见 第29页/共37页肺结核与肺炎的鉴别胸片上病灶轻重程度相似的情况下，与肺结核相比较，肺炎起病较急，症状较重，X线变化快，肺下叶较多见。病灶的影像表现通常呈淡薄、较均匀的云雾状、片状阴影（与浸润性肺结核鉴别），或密度较高、较均匀的实变影（与结核干酪性实变鉴别），而肺结核通常为不均匀的斑点、斑片状阴影、散沙样阴影。第30页/共37页肺结核与肺炎的鉴别若比较怀疑为肺炎，可先给予抗生素治疗，710天后复查胸片（注意：千万不能因抗炎后症状好转就确诊肺炎！）若病灶完全或绝大部分消失，则确诊肺炎，否则进一步检查若比较怀疑为肺结核，则应作相关检
9、查：PPD皮试、痰结核菌浓缩3次、培养1次、（血结核抗体、血沉）。若痰菌阳性，查肝功正常即可抗痨；若痰菌阴性，需先抗炎710天复查胸片无好转，其它病可能性都不大，才可抗痨。第31页/共37页肺结核与肺癌的鉴别肺癌与肺结核的影像学鉴别诊断：中央型肺癌：一侧肺门类圆形阴影（需与淋巴结结核鉴别），边缘毛糙、分叶，可有阻塞性肺炎（需与肺结核鉴别）、肺不张（需与支气管结核鉴别）、肺气肿第32页/共37页肺结核与肺癌的鉴别周围型肺癌：早期呈局限性小斑片影，边缘不清，密度较淡（需与浸润性肺结核鉴别）中晚期呈类圆形，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，（需与结核球鉴别）有的出现癌性空洞，空洞壁较厚，多偏心，内壁
10、不规则，凹凸不平，液平较少（需与结核空洞鉴别）第33页/共37页肺结核与肺癌的鉴别细支气管肺泡细胞癌两肺弥漫分布的大小不等的结节状病灶，边界清楚，密度较高，逐渐增多增大，常伴有增深的网状阴影，可有较大较浓密的结节。（需与血行播散型肺结核鉴别）第34页/共37页肺结核与支气管扩张的鉴别支扩的症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血支扩的影像学：早期轻症正常，或下肺纹理增多增粗典型表现：支气管柱状扩张轨道征 支气管囊状扩张卷发样阴影，蜂窝样透亮阴影，感染时有液平第35页/共37页肺结核与支气管扩张的鉴别注意：支扩病人可发生肺结核肺结核病人可发生结核性支扩慢支病人也可发生肺结核第36页/共37页感谢您的观看！第37页/共37页