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1、C CBL BL 教学教学 呕血呕血 1 1呕血(hematemesis)概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、但、胆、胰疾病）或全身疾病所致的肝、但、胆、胰疾病）或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。急性上消化道出血，血液经口腔呕出。应注意与鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鉴别。应注意与鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鉴别。2 2 患者，男，患者，男，4747岁，岁，7 7年前发现有慢性肝炎，年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，平时常有肝区隐痛不适，1010天来烦躁，不吃、天来烦躁
2、，不吃、不喝、不睡，不喝、不睡，3 3天前突然呕出大量暗红色血块，天前突然呕出大量暗红色血块，量约量约900900毫升，急诊入院。毫升，急诊入院。体查：体查：体温体温37.837.8，心率，心率9696次次/分，血压分，血压12/8kPa(90/60mmHg)12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音壁静脉充盈，移动性浊音(+)(+)，肝、脾触诊，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。不满意，双下肢可凹性水肿。病例分析病例分析(case(casestudy):stu
3、dy):3 3 肝腹水 下肢凹陷性水肿4 4 实验室检查：实验室检查：RBC2.98RBC2.981010/L/L，Hb78g/LHb78g/L，WBC9.6WBC9.61010/L/L，分类正常，分类正常，HBsAg(+)HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶188U/L188U/L，白蛋，白蛋白白14.4g/L14.4g/L，球，球 蛋白蛋白39.6g/L,39.6g/L,血氨血氨96mmol/L,96mmol/L,K+K+4mmol/L,4mmol/L,Na+Na+136mmol/L,136mmol/L,Cl-Cl-103mmol/L 103mmol/L。5 5问题与讨论问
4、题与讨论1.1.该病的初步诊断及诊断依据？若需要确该病的初步诊断及诊断依据？若需要确诊，还需要完善哪些相关检查？诊，还需要完善哪些相关检查？一、初步诊断情况如下：一、初步诊断情况如下：1、上消化道出血：、上消化道出血：3天前突发呕出大量暗红色血天前突发呕出大量暗红色血块，量约块，量约900ml2、肝硬化并伴有腹水：心率、肝硬化并伴有腹水：心率96次次/分，血压分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，皮肤呈黄色，双下肢，皮肤呈黄色，双下肢伴有凹陷性水肿。伴有凹陷性水肿。6 63 3、门静脉高压：腹壁静脉充盈。移动性浊音、门静脉高压：腹壁静脉充盈。移动性浊音(+)(+)，肝、脾触诊不满意。，
5、肝、脾触诊不满意。4 4、患者右心衰竭：、患者右心衰竭：RBCRBC、HbHb、白蛋白等偏低；、白蛋白等偏低；谷氨酸氨基转移酶、球蛋白、血氨等偏高。谷氨酸氨基转移酶、球蛋白、血氨等偏高。二、确诊还须的相关检查：二、确诊还须的相关检查：血常规、大便隐血血常规、大便隐血 内镜内镜 B B超或超或CT CT 选择性动脉造影选择性动脉造影 消化道钡餐消化道钡餐7 7呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病病 因因 呼吸疾病、心脏病呼吸疾病、心脏病 消化系统疾病、应激消化系统疾病、应激 出血前症状出血前症状喉部搔痒、咳嗽喉部搔痒、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 出出 血血
6、 方方 式式 咯出咯出 呕出呕出、可呈喷射状、可呈喷射状 血血 色色 鲜红鲜红 棕色、暗红、有时鲜红棕色、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 P H 碱性碱性 酸性酸性 黑黑 便便 无无,除非咽下除非咽下有、柏油便可持续数日有、柏油便可持续数日 出血后症状出血后症状常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 8 83.3.目前临床上常见的呕血病因有哪些？目前临床上常见的呕血病因有哪些？（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病（二）上消化道邻近器官或组织的疾病（二）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）全身性疾病（三）全身性疾病 血液系统疾病血液系统疾病（四）急
7、性传染病（四）急性传染病 流行性出血热流行性出血热 钩体病钩体病9 9（一）食管疾病 食管静脉曲张破裂 食道贲门粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌1010（二）胃及十二指肠疾病1111胃角溃疡出血胃底静脉曲张12122023/4/92023/4/91313 注意：当病因尚未明确时，也因考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤，血管畸形，血友病，原发性血小板减少性紫癜等。原发性血小板减少性紫癜14144.4.怎样判断出血是否停止？怎样判断出血是否停止？1 1、周围循环衰竭的表现经补液输血后，血容、周围循环衰竭的表现经补液输血后，血容量明显改善，中心静脉压稳定。量明显改善，中心静脉压稳定。2 2、红细
8、胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积停止下降。停止下降。3 3、连续三天做分辨隐血试验，如果阴性，可、连续三天做分辨隐血试验，如果阴性，可以判断出血停止。以判断出血停止。4 4、呕吐停止或者呕吐的颜色减轻。、呕吐停止或者呕吐的颜色减轻。1515如下列征象，提示继续出血或再次出血：如下列征象，提示继续出血或再次出血：反复呕血或黑便次数增加，呕出物转反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进；为暗红色，肠鸣音亢进；虽经足量补充血容量，周围循环衰竭虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善；现象未见改善；血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞血红细胞计数，血红
9、蛋白量和红细胞比积继续下降；比积继续下降；网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。16165 5、你作为接诊医师怎样处理大量呕血者、你作为接诊医师怎样处理大量呕血者 1、病人应去枕平卧，头偏向一侧，呕出的病人应去枕平卧，头偏向一侧，呕出的血液尽量吐干净，不要咽下，保持呼吸道血液尽量吐干净，不要咽下，保持呼吸道畅通，避免血液呛入气管以致窒息。畅通，避免血液呛入气管以致窒息。2、病人和家属应当保持镇静、病人和家属应当保持镇静,不应该因为病不应该因为病人口渴，肚子不舒服而给病人喝水或者吃人口渴，肚子不舒服而给病人喝水或者吃东西。东西。3、如果出血过多，应当及时输血，最好是
10、、如果出血过多，应当及时输血，最好是新鲜血液。新鲜血液。4、做好心电，血压，脉搏，呼吸的监护。、做好心电，血压，脉搏，呼吸的监护。17176.6.若该患者门静脉高压引起消化道出血若该患者门静脉高压引起消化道出血(呕血呕血)和脾肿大的解剖学基础有哪些？和脾肿大的解剖学基础有哪些？门静脉门静脉主要收集食管下段、主要收集食管下段、胃、肠、胰和脾等腹腔器胃、肠、胰和脾等腹腔器官的官的静脉血静脉血，其主要属支，其主要属支有有肠系膜肠系膜上静脉、上静脉、肠系膜肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右下静脉、胃左静脉、胃右静脉和脾静脉等，并通过静脉和脾静脉等，并通过形成静脉丛与上、形成静脉丛与上、下腔静下腔静脉脉吻合，
11、包括食管静脉丛、吻合，包括食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉网直肠静脉丛和脐周静脉网等。等。1818正常情况下正常情况下，门静脉门静脉系和上、系和上、下腔静脉下腔静脉系之系之间的吻合支细小，血流少，各属支分别将间的吻合支细小，血流少，各属支分别将血液引流向所属的静脉系。血液引流向所属的静脉系。脾肿大的原因1919异常情况下异常情况下、由于、由于门静脉门静脉缺少缺少静脉瓣静脉瓣，如果，如果门门静脉回流静脉回流受阻压力升高，则血液逆流并受阻压力升高，则血液逆流并通过上述吻合经上、下腔通过上述吻合经上、下腔静脉回流静脉回流入心。入心。此时可造成吻合部位的细小此时可造成吻合部位的细小静脉曲张静脉曲张，甚
12、，甚至破裂。如食管静脉丛曲张破裂，可引起至破裂。如食管静脉丛曲张破裂，可引起呕血，如直肠静脉丛曲张破裂可引起便血，呕血，如直肠静脉丛曲张破裂可引起便血，如脾如脾静脉回流静脉回流受阻可引起受阻可引起脾脏肿大脾脏肿大。20207.7.该患者有低蛋白血症，贫血，能否行该患者有低蛋白血症，贫血，能否行高蛋白饮食？为什么？高蛋白饮食？为什么？答：不能 理由：理由：该患者肝功能严重障碍，摄入的蛋该患者肝功能严重障碍，摄入的蛋白质经胃肠道消化后，由于门脉高压导致白质经胃肠道消化后，由于门脉高压导致小肠吸收蛋白质的吸收障碍，导致产生的小肠吸收蛋白质的吸收障碍，导致产生的氨基酸在肠道内停留的时间过长被肠道细氨基
13、酸在肠道内停留的时间过长被肠道细菌进一步分解出氨。氨迅速进入血液引起菌进一步分解出氨。氨迅速进入血液引起血氨升高。由于肝功能障碍导致鸟苷酸循血氨升高。由于肝功能障碍导致鸟苷酸循环障碍，血氨不能及时的清除，进而引起环障碍，血氨不能及时的清除，进而引起氨中毒。氨中毒。21218.8.肝硬化出现腹水及双下肢浮肿，其形肝硬化出现腹水及双下肢浮肿，其形成机制有哪些？成机制有哪些？腹水形成机制：腹水形成机制：1.1.门脉高压门脉高压：门静脉压增使肠系膜毛细血管：门静脉压增使肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔增多，形成腹水。压增高，液体漏入腹腔增多，形成腹水。2.2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低：肝
14、功能降低，白蛋：肝功能降低，白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，促进白合成减少，血浆胶体渗透压降低，促进液体漏入腹腔增多，形成腹水。液体漏入腹腔增多，形成腹水。22223.3.淋巴循环障碍：淋巴循环障碍：肝硬化时肝静脉受到挤肝硬化时肝静脉受到挤压扭曲、闭塞，继而引发肝窦内压增高，压扭曲、闭塞，继而引发肝窦内压增高，包括蛋白质在内的血浆成分经肝窦壁进入包括蛋白质在内的血浆成分经肝窦壁进入肝组织间隙，从肝表面漏入腹腔，形成腹肝组织间隙，从肝表面漏入腹腔，形成腹水。水。2323水肿形成机制：水肿形成机制：门脉高压引起体循环淤血进而引起心衰。门脉高压引起体循环淤血进而引起心衰。1.1.血管内外体液交换
15、平衡失调：血管内外体液交换平衡失调：.毛细血管流体静压增高。毛细血管流体静压增高。.血浆胶体渗透压降低。血浆胶体渗透压降低。.微血管壁通透性增加。微血管壁通透性增加。.淋巴回流受阻。淋巴回流受阻。2424 2.2.体内外液体失平衡体内外液体失平衡钠、水潴留：钠、水潴留：肾小球的滤过率下降。：肾小球的滤过率下降。：近曲小管重吸收钠水增多。：近曲小管重吸收钠水增多。:心房肽钠分泌减少。心房肽钠分泌减少。：肾小球滤过分数增加。：肾小球滤过分数增加。：远曲小管和集合管重吸收钠水增加：远曲小管和集合管重吸收钠水增加。：醛固酮含量增高。：醛固酮含量增高。：抗利尿激素分泌增加。：抗利尿激素分泌增加。：髓袢重吸收增加：髓袢重吸收增加25252023/4/92023/4/92626