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1、任渝棠任渝棠南方医科大学南方医院消化内科南方医科大学南方医院消化内科 问诊问诊 History TakingHistory Taking本次课的内容本次课的内容一、问诊的重要性一、问诊的重要性二、问诊的方法与技巧二、问诊的方法与技巧 （一）问诊的基本方法与技巧（一）问诊的基本方法与技巧 （二）重点问诊的方法（二）重点问诊的方法 （三）特殊情况的问诊技巧（三）特殊情况的问诊技巧三、问诊的内容三、问诊的内容 问诊：问诊：是医生通过对病人或有关人是医生通过对病人或有关人员的系统询问获取病史资料，经过综员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。合分析而作出临床诊断的一种诊法。中医
2、的诊法有：望、闻、问、切。一、问诊的重要性一、问诊的重要性从各种资料占有的信息量看问诊从各种资料占有的信息量看问诊的重要性：的重要性：询问病史：询问病史：50%50%体格检查：体格检查：30%30%辅助检查：辅助检查：20%20%只只要要能能创创造造一一种种宽宽松松和和谐谐的的环环境境以以解解除除病病人人的的不不安安心心情情，使使病病人人能能平平静静地地、有有条条理理的的讲讲述述患患病病的的感感受受与与经经过过，医医生生能能得得到到全全面面、实实际际的的资资料料，那那么么所所用用的的方方法法及及技巧就是可行的（当然要合情合理）。技巧就是可行的（当然要合情合理）。二、问诊的方法与技巧二、问诊的方
3、法与技巧医生和病人的位置医生和病人的位置周殿元教授查房周殿元教授查房1.1.仪表端庄，谦虚礼貌，举止友善。仪表端庄，谦虚礼貌，举止友善。个人卫生好、着装得体：给人以可信感。个人卫生好、着装得体：给人以可信感。谦虚礼貌、举止友善：容易沟通。注意：谦虚礼貌、举止友善：容易沟通。注意：称呼要贴切称呼要贴切 语调要亲切；语调要亲切；认真聆听，语言、眼神手势等来反馈认真聆听，语言、眼神手势等来反馈。恰当运用评价、鼓励和赞扬来加强沟通。恰当运用评价、鼓励和赞扬来加强沟通。（一）问诊的基本方法与技巧（一）问诊的基本方法与技巧 2、过渡性交谈。、过渡性交谈。常于开始时、两个项目之间转换时。常于开始时、两个项目
4、之间转换时。3、组织安排要合理。、组织安排要合理。做到：开始自然、主体完整、结束圆满。做到：开始自然、主体完整、结束圆满。4、时时间间顺顺序序（要要追追溯溯首首发发症症状状开开始始的的确切时间，直至目前的演变过程）。确切时间，直至目前的演变过程）。按病情发生演变的先后次序进行。按病情发生演变的先后次序进行。5、从主诉开始，由浅入深、由易向难，、从主诉开始，由浅入深、由易向难，有目的、有层次、有顺序地进行。有目的、有层次、有顺序地进行。采用不同类型的提问！采用不同类型的提问！6 6、正确引导，紧扣主题。、正确引导，紧扣主题。（提问要有系统性和目的性）（提问要有系统性和目的性）7 7、避免诱问和逼
5、问；、避免诱问和逼问；8 8、避免重复，但必要时需归纳及引证核实；、避免重复，但必要时需归纳及引证核实；9 9、避免术语；、避免术语；1010、双向理解，正确回答，不要责备。、双向理解，正确回答，不要责备。1111、情况紧急时，问诊和查体、抢救相结合。、情况紧急时，问诊和查体、抢救相结合。1212、注意保密，良好医德。、注意保密，良好医德。（二）重点问诊的方法（二）重点问诊的方法重重点点的的病病史史采采集集是是指指针针对对就就诊诊的的最最主主要要或或“单单个个”问问题题（现现病病史史）来来问问诊诊，并并收收集集除除现现病病史史以以外外的的其其他他病病史史部部分分中中与该问题密切相关的资料。与该
6、问题密切相关的资料。主要于急诊和门诊。主要于急诊和门诊。问诊仍须获得主要症状的以下资问诊仍须获得主要症状的以下资料：料：全面的时间演变和发生发展情况，全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。加重和缓解因素及相关症状等。（三）特殊情况的问诊技巧（三）特殊情况的问诊技巧 1 1、缄默与忧伤、缄默与忧伤 2 2、焦虑与抑郁焦虑与抑郁 3 3、多话与唠叨多话与唠叨 4 4、愤怒与敌意愤怒与敌意 5 5、多种症状并存多种症状并存 6 6、说谎和对医生不信任、说谎和对医生不信任 7 7、文化程度低和语言障碍文化程度低和语言障
7、碍 8 8、重危和晚期患者重危和晚期患者 9 9、残疾患者残疾患者 1010、老年人老年人 1111、儿童儿童 1212、精神疾病患者、精神疾病患者 问诊方法技巧小结问诊方法技巧小结语言通俗，同情关心，文明礼貌，仪表端庄；语言通俗，同情关心，文明礼貌，仪表端庄；组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；赞扬鼓励，核实引证，灵活启发，重点探询；赞扬鼓励，核实引证，灵活启发，重点探询；注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体；注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体；不应责备，不可诱问
8、，不用术语，不要连问；不应责备，不可诱问，不用术语，不要连问；1一般项目一般项目姓名姓名婚姻婚姻(generaldata)性别性别职业职业年龄年龄入院日期入院日期籍贯籍贯记录日期记录日期民族民族陈述者与可靠程度陈述者与可靠程度出生地出生地三、问诊的内容三、问诊的内容 为为病病人人感感受受最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状和和（或或）体体征征，也也就就是是此此次次就就诊诊的的主主要要原原因及其持续时间。因及其持续时间。主主诉诉的的内内容容包包括括主主要要的的病病痛痛或或症症状状所所持持续的时间，如为慢性病则应包括加重的时间。续的时间，如为慢性病则应包括加重的时间。2主诉主诉(C
9、hiefComplaints)主诉可以是以下主诉可以是以下5 5方面：方面：症状；症状；辅助检查结果；辅助检查结果；体征；体征；诊断。诊断。实验室检查结果；实验室检查结果；对当前无症状，诊断资料和入院目的对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用某检查结果作为主诉。又十分明确者，可用某检查结果作为主诉。主诉的描述多用一、二句话加以概括，主诉的描述多用一、二句话加以概括，一般不超过一般不超过20个字。个字。3 3现病史现病史 (History of present illness)(History of present illness)记述病人患病后的全过程，即记述病人患病后的全过程，即
10、发生、发展、演变和诊治经过，是发生、发展、演变和诊治经过，是病史中的主体部分。病史中的主体部分。1 1）起病情况与时间起病情况与时间2 2）主症的特点（部位、性质等）主症的特点（部位、性质等）3 3）病因与诱因）病因与诱因 4 4）病情发展与演变）病情发展与演变5 5）伴随症状）伴随症状 6 6）诊疗经过）诊疗经过7 7）一般情况（食欲、二便等）一般情况（食欲、二便等）现病史的七要素现病史的七要素：4、既既往往史史(Pastmedicalhistory)包括：包括：过过去去健健康康状状况况、过过去去曾曾患患的的疾疾病病、外外伤伤手术、预防注射、过敏史。手术、预防注射、过敏史。特别是与现病有密切
11、关系的疾病。特别是与现病有密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排序。记录顺序一般按年月的先后排序。5、系统回顾、系统回顾(Systemsreview)按按系系统统了了解解是是否否发发生生了了（过过）病病变变。是对现病史和既往史的补充（或弥补）是对现病史和既往史的补充（或弥补）呼吸系统呼吸系统 血液系统血液系统 循环系统循环系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 消化系统消化系统 神经精神系统神经精神系统 泌尿系统泌尿系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统6、个人史、个人史(Personalhistory)社会经历：出生地、居住地区、社会经历：出生地、居住地区、受教育程度、爱好。受教育程度、爱好。职
12、职业业及及工工作作条条件件:工工种种、环环境境,工业毒的接触时间。工业毒的接触时间。习习惯惯与与嗜嗜好好：卫卫生生、饮饮食食、烟烟酒、其他嗜好。酒、其他嗜好。冶游史冶游史7、婚姻史、婚姻史(Marritalhistory)婚姻、结婚年龄、对方健康状况、性、夫妻关系。婚姻、结婚年龄、对方健康状况、性、夫妻关系。8 8、月经史、月经史(Menstrual history)(Menstrual history)针对女性病人针对女性病人记录格式：记录格式：行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄末次月经时间（末次月经时间（LMP）或绝经年龄）或绝经年龄月经周期（天）月经周期（天）有无痛经、白带颜色和气
13、味。有无痛经、白带颜色和气味。9 9、生育史、生育史(Childbearing history)(Childbearing history)妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄，人人工工和和自自然然流流产产的的次次数数、有有无无死死产产、手手术术产产、产产褥褥热，计划生育状况等。热，计划生育状况等。1010、家族史、家族史(Family history)(Family history)询问双亲、兄妹及子女健康状况，特询问双亲、兄妹及子女健康状况，特别要问是否有患同样疾病者，有无遗传别要问是否有患同样疾病者，有无遗传性疾病。性疾病。小结：问诊的内容。小结：问诊的内容。1 1、一般项目；、一般项目；2 2、主诉；、主诉；3 3、现病史；、现病史；4 4、既往史；、既往史；5 5、系统回顾；、系统回顾；6 6、个人史；、个人史；7 7、婚姻史；、婚姻史；8 8、月经史；、月经史；9 9、生育史；、生育史；1010、家族史；、家族史；思考题：问诊的内容。思考题：问诊的内容。