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1、关于弥漫性血管内凝血护理第1页，讲稿共90张，创作于星期六弥散性血管内凝血概念弥散性血管内凝血概念弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)传统传统定义：定义：一般以一般以Muller Berghdus 在在1995年论述为准年论述为准“DIC为一种获得性综合征，为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制或伴有纤溶受抑制”第2页，讲稿共90张，创作于星期六弥散性血管内凝血概念弥散
2、性血管内凝血概念2001年年ISTH/SSC DIC 专业委员会提出：专业委员会提出：DIC是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。多器官功能障碍综合征。本质：本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血以及凝血-抗凝抗凝-纤溶系统失调有关。纤溶
3、系统失调有关。第3页，讲稿共90张，创作于星期六我国弥散性血管内凝血诊疗指南我国弥散性血管内凝血诊疗指南(2006)弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致
4、纤溶激活，导致纤溶亢进。临床凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。血等为突出表现。第4页，讲稿共90张，创作于星期六新概念的特点：新概念的特点：强调了强调了微血管体系微血管体系，DIC即可由微血管体系即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 不同原因所致的不同原因所致的DIC终末损害为终末损害为MOFF，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节病理环节未强调未强调纤溶纤溶为为DIC的必备条件，因纤溶属继的必备
5、条件，因纤溶属继发性，且发性，且DIC早期多无纤溶现象早期多无纤溶现象 第5页，讲稿共90张，创作于星期六DIC的分类的分类非显性（非显性（non-over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于代偿代偿状态的状态的DIC（或（或pre-DIC）显性（显性（over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于失代偿失代偿状态的状态的DIC 可控显性可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 非控制显性非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，系指微血管体系
6、调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）第6页，讲稿共90张，创作于星期六易诱发易诱发DICDIC的原发性病症的原发性病症1、感染性病症 由感染所诱发的DIC占总 发病数的30%43%2、恶性肿瘤 发病约占DIC总发病的24%34%3、病理产科 发病约占DIC总发病数4%12%4、手术及创伤 发病约占DIC总发病数的 1%15%第7页，讲稿共90张，创作于星期六医源性病症医源性病症（1）药物）药物 多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。抑制剂、皮质激素和
7、少数抗生素等。（2）大型手术及其他医疗操作）大型手术及其他医疗操作（3）肿瘤治疗）肿瘤治疗（4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；革兰阴革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶输注所致的严重溶 血反应等。血反应等。第8页，讲稿共90张，创作于星期六第9页，讲稿共90张，创作于星期六弥散性血管内凝血临床表现弥散性血管内凝血临床表现出血倾向出血倾向休克或微循环衰竭休克或微循环衰竭微血管栓塞微血管栓塞微血管病性溶血微血管病性溶血原发病的临床表现原发病的临床表现第10页，讲稿共90张，创作
8、于星期六出出 血血DIC常见出血部位依次是：皮肤、消常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。化道、阴道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特点；自发性、多发性出血，出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。部位可遍及全身。第11页，讲稿共90张，创作于星期六DIC特殊体征特殊体征出血点出血点紫癜紫癜血泡血泡周围性紫癜周围性紫癜爆发性坏疽爆发性坏疽外科伤口出血外科伤口出血外伤伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血动脉渗血动脉渗血皮下血肿皮下血肿第12页，讲稿共90张，创作于星期六 2.2.低血压、休克或微循环衰竭低血压、休克或微循环衰竭 DICDIC所致休克的特点有：所
9、致休克的特点有：起病突然起病突然出血倾向出血倾向多器官功能衰竭多器官功能衰竭顽固顽固第13页，讲稿共90张，创作于星期六3.3.微血管栓塞微血管栓塞 因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后果严重，抢救成功机会大减。果严重，抢救成功机会大减。肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。第14页，讲稿共90张，创作于星期六DIC时各组织器官栓塞发生率时各组织器官栓塞发生率组织器官组织器官血栓发生率血栓发生率%皮肤皮
10、肤70脑脑60肺肺50肾肾50垂体后叶垂体后叶50肾上腺肾上腺30心脏心脏20肠系膜肠系膜20第15页，讲稿共90张，创作于星期六4.4.微血管病性溶血微血管病性溶血 这种微血管病性溶血的临床特点是：这种微血管病性溶血的临床特点是：多数缺乏典型急性血管内溶血的表现多数缺乏典型急性血管内溶血的表现进行性贫血，或血红蛋白进行性下降进行性贫血，或血红蛋白进行性下降红细胞破坏红细胞破坏 第16页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）：）：Pre DIC时，时，TM明明显升高，与正常对照及仅有显升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无基础
11、疾病而无DIC发发生倾向者比较有显著性差异。生倾向者比较有显著性差异。组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及纤溶酶）及纤溶酶原活化剂抑制物原活化剂抑制物-1（PAI-1）:均产生于内皮细均产生于内皮细胞，是诊断胞，是诊断Pre DIC敏感指标之一。敏感指标之一。第17页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志凝血酶片段凝血酶片段1+2（F1+2）：）：是凝血酶原在凝血是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约9
12、7%Pre DIC患者血患者血F1+2升高。升高。纤维蛋白肽纤维蛋白肽A（FPA）：）：是纤维蛋白原在凝血酶是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，的降解作用下，释放的第一个肽片段，Pre DIC患者患者FPA显著升高。显著升高。第18页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：纤维蛋白单体）：纤维蛋白单体与与FDP结合形成结合形成SFMC，SFMC是凝血及纤溶激活的重要是凝血及纤溶激活的重要标志物。标志物。组织因子（组织因子（TF）及组织因子途径抑制物（）及组织因子途径抑制物（TFPI）：）
13、：Pre DIC时时TF显著升高，但显著升高，但TFPI水平变化不大，故水平变化不大，故TF/TFPI值值增大。增大。第19页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志凝血酶抗凝血复合物（凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶按）：是凝血酶按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。是凝血酶生成的早期分子标志。D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。产物。纤溶酶纤溶酶-纤溶酶抑制物（纤溶酶抑制物（PIC）第20页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断标准诊断标准2001年全国第
14、五届血栓与止血会议标准年全国第五届血栓与止血会议标准一般诊断标准一般诊断标准1、存在易于引起、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等病理产科、大型手术及创伤等2、有下列、有下列2项以上临床表现：项以上临床表现：1）多发性出血倾向；）多发性出血倾向；2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；3）多发性微血管栓塞症状、体征；）多发性微血管栓塞症状、体征；4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。第21页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断标准诊断标准 3、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：、实验
15、室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1）PLT10010E9/L或进行性下降；或进行性下降；2）纤维蛋白原）纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或或进行性下降，或4.0g/L；3）3P试验阳性或试验阳性或FDP 20mg/L或或D-二聚体水平升高（性）；二聚体水平升高（性）；4）凝血酶原时间缩短或延长）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或秒以上或呈动态变化或APTT延长延长10秒秒以上；以上；5）疑难或其他特殊患者应有下列）疑难或其他特殊患者应有下列2项异常：凝血酶原片段项异常：凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶）、凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物（TAT）或）或FPA水
16、平升高；水平升高；SFMC水平升高；水平升高；PAP水平升高；水平升高；TF水平增高（阳性）；或水平增高（阳性）；或TFPI水平下降。水平下降。第22页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断标准诊断标准肝病合并肝病合并DIC实验室诊断标准实验室诊断标准1、PLT5010E9/L或有或有2项以上血小板活化产物（项以上血小板活化产物（血小板球蛋血小板球蛋白白-TG、血小板第四因子、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板、血小板P选择素选择素 GMP-140）升高。）升高。2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.0g/L。3、血浆因子、血浆因子：C活性活性50%。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5秒以
17、上或呈动态性变化。秒以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或试验阳性或FDP 60mg/L或或D-二聚体水平升高。二聚体水平升高。6、血浆凝血激活分子标志水平升高：、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第23页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断标准诊断标准白血病并发白血病并发DIC实验室诊断标准实验室诊断标准1、PLT5010E9/L或进行性下降或血小板活化、代谢产物水平升或进行性下降或血小板活化、代谢产物水平升高。高。2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.8g/L。3、3P试验阳性或试验阳性或FDP 40mg/L或或D-二聚体水平升高。二聚体水平升高。
18、4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长3秒以上或进行性延长或秒以上或进行性延长或APTT延长延长10秒以上。秒以上。5、抗凝血酶（、抗凝血酶（AT）活性）活性0.6或或PC活性降低。活性降低。6、血浆纤溶酶原、血浆纤溶酶原PLG：Ag 200mg/L。7、血浆凝血激活分子标志水平升高：、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第24页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断标准诊断标准基层医院基层医院DIC实验室诊断参考标准实验室诊断参考标准同时有下列同时有下列3项以上异常：项以上异常：1、PLT10010E9/L或进行性下降；或进行性下降；2、纤维蛋白
19、原、纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降；或进行性下降；3、3P试验阳性或试验阳性或FDP 20mg/L；4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化；秒以上或呈动态变化；5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%；6、红细胞沉降率、红细胞沉降率10mm/h。第25页，讲稿共90张，创作于星期六前前DIC诊断标准诊断标准1、存在易致、存在易致DIC的基础疾病。的基础疾病。2、有下列、有下列1项以上临床表现：项以上临床表现：1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等；）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等；2）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等
20、；）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等；3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。治疗有效。第26页，讲稿共90张，创作于星期六前前DIC诊断标准诊断标准3、有下列、有下列3项以上实验室异常：项以上实验室异常：1）正常操作条件下采集标本易凝固，或）正常操作条件下采集标本易凝固，或PT缩短缩短3秒以上、秒以上、APTT缩短缩短3秒以上；秒以上；2）血浆血小板活化产物如）血浆血小板活化产物如-TG、PF4、TXB2、GMP-140含量含量增加；增加；3）凝血激活分子标志水平升高：）凝血激活分子标志水平升高：F1+
21、2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：）抗凝活性降低：AT活性降低，活性降低，PC活性降低；活性降低；5）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素-1（ET-1）、血栓调）、血栓调节蛋白（节蛋白（TM）。）。第27页，讲稿共90张，创作于星期六慢性慢性DIC实验室诊断实验室诊断1、临床存在易致慢性、临床存在易致慢性DIC的基础疾病，如恶性的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。2、有下列、有下列1项异常：项异常：1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死）反复出现的轻度微血管
22、栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等；及溃疡形成等；2）反复出现的轻度出血倾向；）反复出现的轻度出血倾向；3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；4）病程超过）病程超过14天。天。第28页，讲稿共90张，创作于星期六慢性慢性DIC实验室诊断实验室诊断3、实验室检查符合下列条件：、实验室检查符合下列条件：1）血小板黏附或聚集功能或有）血小板黏附或聚集功能或有2项以上血浆血小板活化产物（项以上血浆血小板活化产物（-TG、PF4、TXB2、P-选择素）水平升高；选择素）水平升高；2）血浆）血浆2项以上凝血激活标志物（项以上凝血激活
23、标志物（F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；）水平增高；3）3P试验阳性或试验阳性或FDP 60mg/L或或D-二聚体水平较正常升二聚体水平较正常升高（阳性）高（阳性）4倍以上；倍以上；4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快；）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快；5）血管内皮细胞分子标志物（）血管内皮细胞分子标志物（ET-1、TM）水平升高。）水平升高。第29页，讲稿共90张，创作于星期六DIC分型血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病因病因发病时期发病时期临床特征临床特征治疗原则治疗原则多见于感染型多见于感染型DICDIC早、中期早、中期皮肤、黏
24、膜坏死、脱落皮肤、黏膜坏死、脱落休克、脏器功能衰竭为休克、脏器功能衰竭为主主抗凝、血小板及凝血因抗凝、血小板及凝血因子补充子补充多见于肿瘤型多见于肿瘤型DICDIC后期后期多发或迟发性出血多发或迟发性出血为主为主抗纤溶治疗抗纤溶治疗第30页，讲稿共90张，创作于星期六DIC分型急性型慢性型基础疾病临床表现病程实验检查治疗及疗效转归感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素微循环障碍、脏器功能衰竭多见，早期较轻，中后期严重而广泛7日以内多属失代偿型综合疗法、单独抗凝可加重出血较凶险肿瘤、变态反应、妊娠过程以轻、中度出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功能衰竭14日以上多属代偿型或超代偿型抗凝与抗纤溶
25、联合治疗有效多数可纠正第31页，讲稿共90张，创作于星期六DIC分型分型根据根据DIC发生原因可分为：发生原因可分为：1、产科型、产科型DIC2、败血症型、败血症型DIC3、急性白血病型、急性白血病型DIC第32页，讲稿共90张，创作于星期六DIC临床分期临床分期1、临床前期（前、临床前期（前DIC）2、早期（高凝期）、早期（高凝期）3、中期（低凝期）、中期（低凝期）4、晚期（纤溶亢进期）、晚期（纤溶亢进期）第33页，讲稿共90张，创作于星期六DIC诊断专业委员会制定全球化记分系统诊断专业委员会制定全球化记分系统 表表1 1 可能伴显性可能伴显性DIC的临床情况的临床情况脓毒血症脓毒血症/严重
26、感染（任何微生物）严重感染（任何微生物）创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞 ）器官毁坏（严重胰腺炎）器官毁坏（严重胰腺炎）恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，恶性疾病）淋巴增殖，恶性疾病）产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥）产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥）血管异常（血管异常（Kasabach-Merrit综合征、大血管瘤）综合征、大血管瘤）严重肝衰竭严重肝衰竭严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物/输血反应、输血反应、GVHD）第34页，讲稿共90张，创作于星期六表表2 2 显性显性DIC记分诊断方案记分诊断方
27、案1.1.危险估算：患者有无导致显性危险估算：患者有无导致显性DICDIC的基础疾病的基础疾病 2.2.进行（进行（BPCBPC，PTPT，FibFib，sFbsFb，FDPsFDPs）3.3.记分记分 *BPC*BPC（100=0100=0，100=1100=1，50=2 50=2 *Fb*Fb相关产物标记物（相关产物标记物（sFb/FDPssFb/FDPs）*PT*PT延长（延长（3s=03s3s6s=26s=2）*Fib*Fib水平（水平（1.0g/L=01.0g/L=0，1.0g/L=12100=0 100=0 100=1 +升高升高=-1=-1 稳定稳定=0=0 下降下降=1 =1
28、PT 3s=1 PT 3s=1 sFb/FDPs sFb/FDPs 正常正常=0=0 升高升高=1=1*3.3.特殊标准特殊标准 AT AT 正常正常=-1=-1 降低降低=1=1 蛋白蛋白C C（PCPC）正常正常=-1=-1 降低降低=1=1 TAT TAT 正常正常=-1=-1 降低降低=1=1 4.4.总分总分 第36页，讲稿共90张，创作于星期六DIC治疗治疗DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性主要治疗包括：主要治疗包括：1、去除产生、去除产生DIC的基础疾病及诱因；的基础疾病及诱因；2、阻断血管内凝血过程；、阻断血管内凝血过程；3、
29、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；4、抗纤溶治疗；、抗纤溶治疗；5、溶栓治疗；、溶栓治疗；6、对症及支持治疗。、对症及支持治疗。近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。获满意疗效时进行下一项治疗。第37页，讲稿共90张，创作于星期六DIC治疗方案治疗方案一、治疗原发病及消除诱因原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。第38页，讲稿共90张，创作于星期六DIC治疗方案治疗方
30、案二、抗凝治疗二、抗凝治疗是阻断是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。第39页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗一）肝素：最主要的抗凝治疗药物一）肝素：最主要的抗凝治疗药物适应症：适应症：1）DIC早期；早期；2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫）血小板及血浆凝血
31、因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；3）明显多发性栓塞现象；）明显多发性栓塞现象；4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。克治疗效果不佳。第40页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗对于感染性对于感染性DIC、重症肝病所致的、重症肝病所致的DIC及新生儿及新生儿DIC时肝素使用目前仍存在争时肝素使用目前仍存在争议，但感染性议，但感染性DIC在足量使用抗生素条在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。件下，肝素有一定疗效。第41页，讲稿共90张，创作于星期六 对
32、于急性早幼粒细胞白血病（对于急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocyticleukemia,APL）患者发生）患者发生DIC 时是否使用肝素仍未有定论，近年来时是否使用肝素仍未有定论，近年来比较推崇使用全反式维甲酸联合肝素治疗比较推崇使用全反式维甲酸联合肝素治疗,但尚未有明确实验证实其有效性。但尚未有明确实验证实其有效性。抗凝治疗抗凝治疗第42页，讲稿共90张，创作于星期六肝素肝素应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近年来部分学者认为超为主，近年来部分学者认为超小剂量小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素皮下注射肝素治疗治疗DI
33、C安全有效，并可减少出血的发安全有效，并可减少出血的发生生.抗凝治疗抗凝治疗第43页，讲稿共90张，创作于星期六低分子肝素安全性和有效性明显优于普低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用，虽然国括低凝期和纤溶亢进期）使用，虽然国内外对此尚缺乏大规模的内外对此尚缺乏大规模的III 期临床实验，期临床实验，但不少文献充分肯定了低分子肝但不少文献充分肯定了低分子肝 素的作用。素的作用。抗凝治疗抗凝治疗第44页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素用法低分子肝素用法预防：预防：每日每日50-100I
34、U/kg，一次或分二次皮下注，一次或分二次皮下注射，疗程射，疗程5-10天或更长；天或更长；治疗：治疗：每日每日200IU/kg，分二次皮下注射，用药，分二次皮下注射，用药间隔时间间隔时间8-12小时，疗程小时，疗程5-8天。天。第45页，讲稿共90张，创作于星期六肝素有效指针：肝素有效指针：1、出血停止或逐步减轻；、出血停止或逐步减轻；2、休克改善或纠正；、休克改善或纠正；3、尿量明显增加、尿量明显增加4、血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治疗影、血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治疗影响，难以作为疗效检测指标评价。响，难以作为疗效检测指标评价。肝素过量处理主要是静脉注射或滴
35、注鱼精蛋白，肝素过量处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。）标准肝素。抗凝治疗抗凝治疗第46页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗二）抗凝血酶（二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶）抗凝血酶(antithrombin,AT)是循环中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增是循环中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危险，故其用于治疗殖而不增加出血危险，故其用于治疗DIC 是相当合理是相当合理的。近来的动物和人体临床实验证明抗凝血酶也有抗炎的。近来的动物和人体临床实验证明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低的活性（降低C反应蛋白和白介素
36、反应蛋白和白介素6 水平），这些特水平），这些特性可以用于性可以用于DIC 特别是脓毒症致特别是脓毒症致DIC 的治疗。在一项的治疗。在一项期临床实验中，使用期临床实验中，使用AT(90120U/kg)超过超过4 d 的的患者，患者，28 d生存率明显高于对照组。生存率明显高于对照组。AT 已被列为已被列为治疗脓毒症致治疗脓毒症致DIC 的一线治疗方案之中的一线治疗方案之中.第47页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗二）抗凝血酶（二）抗凝血酶（AT）用法：用法：首剂首剂40-80/kg.d，静脉注射，以后逐日递减，静脉注射，以后逐日递减，疗程疗程5-7天。天。第48页，讲稿共90张，
37、创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗三）活化蛋白三）活化蛋白C（APC）机制：机制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制单核细胞分泌）抗炎作用，抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调，下调TF的生成及释的生成及释放；放；3）增强纤溶活性；）增强纤溶活性；4）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信号转导及基因转录。）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信号转导及基因转录。第49页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗一项一项PROWESS(protein C wordwide evaluation in severesepsis)的前瞻性、多
38、中心实的前瞻性、多中心实验表明验表明APC 能明显地减低能明显地减低28 d 病死率并能更快地纠正病死率并能更快地纠正器官功能紊乱。器官功能紊乱。一项大规模、随机、双盲的一项大规模、随机、双盲的期临床实验证实期临床实验证实:rAPC 对于病死率的降低作用不如预期效果，但能明显对于病死率的降低作用不如预期效果，但能明显降低血中降低血中D-二聚体及二聚体及IL-6 的水平，可以减轻的水平，可以减轻DIC 的症的症状，状，改善多器官功能障碍综合征改善多器官功能障碍综合征(multiple organdysfunction syndrome,MODS)，但可能会增，但可能会增加出血率。加出血率。第50
39、页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗活化蛋白活化蛋白C（APC）使用方法：使用方法：12-18ug/kg.h或或24-30ug/kg.h持续静滴持续静滴4天。天。适应症：适应症：APACHEII 评分评分25。脓毒症诱发的脏器功能障碍。脓毒症诱发的脏器功能障碍。脓毒症性休克。脓毒症性休克。脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)。禁忌症：禁忌症：活动性脏器出血、血小板活动性脏器出血、血小板3010E9/L。第51页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗四）水蛭素四）水蛭素为
40、强力凝血酶抑制剂。为强力凝血酶抑制剂。主要用于急性主要用于急性DIC，特别是其早期，或血栓，特别是其早期，或血栓形成为主型形成为主型DIC患者。患者。最近的最近的DIC动物实验及人临床前期实验证实，动物实验及人临床前期实验证实，rH 能削弱内毒素诱导的凝血激活，但对临能削弱内毒素诱导的凝血激活，但对临床预后的影响尚无报道。床预后的影响尚无报道。用法：用法：5ug/kg.h，持续静滴，疗程，持续静滴，疗程4-8日。日。第52页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗五）其他抗凝新药五）其他抗凝新药1、DX90650：为特异性因子为特异性因子Xa抑制物，参考剂抑制物，参考剂量：量：10-100
41、 ug/kg，口服，每日，口服，每日2-3次。次。2、单磷酸磷脂、单磷酸磷脂A：可显著降低内毒素诱发可显著降低内毒素诱发DIC的的发生率及严重程度；参考计量发生率及严重程度；参考计量5mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，1-2次次/天。天。3、Nafmestat Mesilate(NM):为人工合成的蛋为人工合成的蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低a活性介导活性介导因子因子a活化。活化。第53页，讲稿共90张，创作于星期六抗凝治疗抗凝治疗抗血小板药物抗血小板药物血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成中具有重要作用，在中具有重
42、要作用，在DIC治疗中，抑制血小治疗中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具有重要意义。有重要意义。主要制剂：主要制剂：双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素匹定、前列腺素I2等。等。第54页，讲稿共90张，创作于星期六DIC治疗方案治疗方案二、补充血小板及凝血因子二、补充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。础上进行。主要制剂主要制剂1、新鲜全血：、新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外可提供血小板和去除组织因子、
43、钙离子以外的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血800-1500ml。为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重DIC，可在输血同时，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入每毫升血（其他血制品一样）加入5-10U标准肝素，并计入全天标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称肝素治疗总量，称“肝素化血液制品输住肝素化血液制品输住”。第55页，讲稿共90张，创作于星期六补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子2、新鲜血浆：、新鲜血浆：FFP 包含了包含了DIC 活性期中活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，从而阻断凝缺乏
44、的凝血因子和抑制因子，从而阻断凝血因子的病理性激活。当有明显血因子的病理性激活。当有明显DIC相关相关性出血或纤维蛋白原浓度小于性出血或纤维蛋白原浓度小于1.0 g/L 时，时，可应用新鲜冰冻血浆可应用新鲜冰冻血浆1520 ml/kg。第56页，讲稿共90张，创作于星期六补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子3、纤维蛋白原：适用于急性、纤维蛋白原：适用于急性DIC有明显低有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂2-4g，使血浆纤维蛋白原含量达到，使血浆纤维蛋白原含量达到1.0g/L以上为度。以上为度。4、冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于、冷沉淀：当血中
45、纤维蛋白原浓度小于0.8 g/L 或或PT 超过正常对照超过正常对照1.5 倍时，可倍时，可应用冷沉淀应用冷沉淀12 U/10 kg。第57页，讲稿共90张，创作于星期六补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子5、血小板、血小板 当血小板数小于当血小板数小于20 109/L，或小于，或小于50 109/L 且有出血倾向时，应输注浓缩血小且有出血倾向时，应输注浓缩血小板板12 U/10 kg。若病情未得到良好控制，。若病情未得到良好控制，应应13 d 重复输注一次。重复输注一次。第58页，讲稿共90张，创作于星期六补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子6、其他凝血因子制剂：、其他凝血因子制剂：
46、1）凝血酶原复合物（）凝血酶原复合物（PCC），剂量），剂量20-40U/kg，每，每次以次以5%GS稀释，要求稀释，要求30分钟内静脉滴注完毕，每日分钟内静脉滴注完毕，每日1-2次。次。2）因子）因子C浓缩剂，凝血因子浓缩剂，凝血因子VIII 缺乏的血友病患者适缺乏的血友病患者适用。每次用。每次20-40U/kg，以缓冲液稀释，以缓冲液稀释，20分钟内静脉分钟内静脉滴注完毕，每日滴注完毕，每日1次。次。3）维生素）维生素K，在亚急性和慢性，在亚急性和慢性DIC作为一种辅助性凝作为一种辅助性凝血因子补充剂。血因子补充剂。第59页，讲稿共90张，创作于星期六补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因
47、子重组活化因子重组活化因子VII(recombinantfactor VII activated,rFVIIa)主要用于那些对其他治主要用于那些对其他治疗措施效果不明显的严重出血患者。初始剂疗措施效果不明显的严重出血患者。初始剂量为量为60120 g/kg,26 h 重复一次，实重复一次，实验证明对于治疗验证明对于治疗DIC患者的难治性出血可能患者的难治性出血可能有效。有效。第60页，讲稿共90张，创作于星期六DIC治疗方案三、纤溶抑制物三、纤溶抑制物 抗纤溶制剂常用于出血的治疗，但抗纤溶制剂常用于出血的治疗，但DIC引起的出血引起的出血一般不用抗纤溶制剂。纤维蛋白沉积是一般不用抗纤溶制剂。纤
48、维蛋白沉积是DIC的重要特征，的重要特征，其部分原因是纤溶不足，发生其部分原因是纤溶不足，发生DIC后再用纤溶抑制剂后再用纤溶抑制剂似乎并不合适。只有在十分罕见的以原发或继发纤溶似乎并不合适。只有在十分罕见的以原发或继发纤溶过度为主要临床特征时可例外。此情况见于与急性早过度为主要临床特征时可例外。此情况见于与急性早幼粒细胞白血病有关的凝血病和一些继发于前列腺癌幼粒细胞白血病有关的凝血病和一些继发于前列腺癌等恶性肿瘤的等恶性肿瘤的DIC患者。临床观察和一项随机对照临床患者。临床观察和一项随机对照临床研究显示在上述情况下用抗纤溶药物有效。研究显示在上述情况下用抗纤溶药物有效。第61页，讲稿共90张
49、，创作于星期六纤溶抑制物纤溶抑制物二）主要制剂二）主要制剂1、氨基己酸（、氨基己酸（EACA）2、抗纤溶芳酸（、抗纤溶芳酸（PAMBA）3、氨甲环酸（止血环酸）、氨甲环酸（止血环酸）4、抑肽酶、抑肽酶第62页，讲稿共90张，创作于星期六DIC治疗方案治疗方案四、溶栓治疗四、溶栓治疗试验探索阶段，有认为，试验探索阶段，有认为，DIC是出血性疾病中唯一的是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。溶栓治疗适应证。适应证：适应证：1、血栓形成为主型、血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；，经前述治疗未能有效纠正者；2、DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复后期，凝血和纤溶过程已基本终
50、止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；缓慢或欠佳者；3、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。第63页，讲稿共90张，创作于星期六针对凝血激活在血管内弥散的治疗针对凝血激活在血管内弥散的治疗 最近研究表明，与凝血块结合的凝血酶最近研究表明，与凝血块结合的凝血酶在血栓的增长中起重要作用。含有活化的凝在血栓的增长中起重要作用。含有活化的凝血酶的微血栓可以在血液中循环，引起凝血血酶的微血栓可以在血液中循环，引起凝血系统激活过程在血管内形成时间或空间上的系统激活过程在血管内形成时间或空间上的“弥散弥散”。因此阻断或抑制结合在纤维蛋白。因此阻断或抑制结合在纤维蛋白凝血块上的凝血酶也