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1、弥散性血管内凝弥散性血管内凝血（血（DIC）护理）护理齐齐哈尔市第一医院齐齐哈尔市第一医院重症监护重症监护 孙海霞孙海霞弥散性血管内凝血概念弥散性血管内凝血概念弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)传传统定义：统定义：一般以一般以Muller Berghdus 在在1995年论述为准年论述为准“DIC为一种获得性综合为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制活化或伴有纤溶受抑
2、制”弥散性血管内凝血概念弥散性血管内凝血概念2001年年ISTH/SSC DIC 专业委员会提出：专业委员会提出：DIC是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。可导致多器官功能障碍综合征。本质：本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血激活以及凝血-抗凝
3、抗凝-纤溶系统失调有关。纤溶系统失调有关。我国弥散性血管内凝血诊疗指南我国弥散性血管内凝血诊疗指南(2006)弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激
4、活，导致纤溶亢进。临床凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。血等为突出表现。新概念的特点：新概念的特点：强调了强调了微血管体系微血管体系，DIC即可由微血管体系即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 不同原因所致的不同原因所致的DIC终末损害为终末损害为MOFF，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节病理环节未强调未强调纤溶纤溶为为DIC的必备条件，因纤溶属继的必备条件，因纤溶属继发性，且发性，且DIC早
5、期多无纤溶现象早期多无纤溶现象 DIC的分类的分类非显性（非显性（non-over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于代偿代偿状状态的态的DIC（或或pre-DIC）显性（显性（over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于失代偿失代偿状态的状态的DIC 可控显性可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复立即恢复 非控制显性非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严之外，并有调节网络的降解
6、或破坏（如败血症、严重创伤）重创伤）易诱发易诱发DICDIC的原发性病症的原发性病症1、感染性病症 由感染所诱发的DIC占总 发病数的30%43%2、恶性肿瘤 发病约占DIC总发病的24%34%3、病理产科 发病约占DIC总发病数4%12%4、手术及创伤 发病约占DIC总发病数的 1%15%医源性病症医源性病症（1）药物）药物 多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。（2）大型手术及其他医疗操作）大型手术及其他医疗操作（3）肿瘤治疗）肿瘤治疗（4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；）医疗过程中
7、的意外，如溶血性输血反应；革革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶渗性液体输注所致的严重溶 血反应等。血反应等。弥散性血管内凝血临床表现弥散性血管内凝血临床表现出血倾向出血倾向休克或微循环衰竭休克或微循环衰竭微血管栓塞微血管栓塞微血管病性溶血微血管病性溶血原发病的临床表现原发病的临床表现出出 血血DIC常见出血部位依次是：皮肤、消常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。化道、阴道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特点；自发性、多发性出血，出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。部位可遍及全身。DIC特殊体征
8、特殊体征出血点出血点紫癜紫癜血泡血泡周围性紫癜周围性紫癜爆发性坏疽爆发性坏疽外科伤口出血外科伤口出血外伤伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血动脉渗血动脉渗血皮下血肿皮下血肿 2.2.低血压、休克或微循环衰竭低血压、休克或微循环衰竭 DICDIC所致休克的特点有：所致休克的特点有：起病突然起病突然出血倾向出血倾向多器官功能衰竭多器官功能衰竭顽固顽固3.3.微血管栓塞微血管栓塞 因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后果严重，抢救成功机会大减。果严重，抢救成功机会大减。肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血
9、症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。昏迷等。DIC时各组织器官栓塞发生率时各组织器官栓塞发生率组织器官组织器官血栓发生率血栓发生率%皮肤皮肤70脑脑60肺肺50肾肾50垂体后叶垂体后叶50肾上腺肾上腺30心脏心脏20肠系膜肠系膜204.4.微血管病性溶血微血管病性溶血 这种微血管病性溶血的临床特点是：这种微血管病性溶血的临床特点是：多数缺乏典型急性血管内溶血的表现多数缺乏典型急性血管内溶血的表现进行性贫血，或血红蛋白进行性下降进行性贫血，或血红蛋白进行性下降红细胞破坏红细胞破坏 DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志凝血酶调
10、节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）：）：Pre DIC时，时，TM明明显升高，与正常对照及仅有显升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。发生倾向者比较有显著性差异。组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及纤溶酶及纤溶酶原活化剂抑制物原活化剂抑制物-1（PAI-1）:均产生于内皮均产生于内皮细胞，是诊断细胞，是诊断Pre DIC敏感指标之一。敏感指标之一。DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志凝血酶片段凝血酶片段1+2（F1+2）：）：是凝血酶原在凝是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志血活酶的作用下，最早释放的片段它的
11、存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约约97%Pre DIC患者血患者血F1+2升高。升高。纤维蛋白肽纤维蛋白肽A（FPA）：）：是纤维蛋白原在凝血是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，Pre DIC患者患者FPA显著升高。显著升高。DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：）：纤维蛋白纤维蛋白单体与单体与FDP结合形成结合形成SFMC，SFMC是凝血及纤溶是凝血及纤溶激活的重要标志物。激活的重要标志物。组织因子（组织因子（TF
12、）及组织因子途径抑制物（及组织因子途径抑制物（TFPI）：）：Pre DIC时时TF显著升高，但显著升高，但TFPI水平变化不大，故水平变化不大，故TF/TFPI值增大。值增大。DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志凝血酶抗凝血复合物（凝血酶抗凝血复合物（TAT）：）：是凝血酶是凝血酶按按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。是凝血酶生成的早期分子标志。D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。产物。纤溶酶纤溶酶-纤溶酶抑制物（纤溶酶抑制物（PIC）DIC诊断标准诊断标准2001年全国第五届血栓与止
13、血会议标准年全国第五届血栓与止血会议标准一般诊断标准一般诊断标准1、存在易于引起、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列、有下列2项以上临床表现：项以上临床表现：1）多发性出血倾向；）多发性出血倾向；2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；3）多发性微血管栓塞症状、体征；）多发性微血管栓塞症状、体征；4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。DIC诊断标准诊断标准 3、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1）P
14、LT10010E9/L或进行性下降；或进行性下降；2）纤维蛋白原）纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或或进行性下降，或4.0g/L；3）3P试验阳性或试验阳性或FDP 20mg/L或或D-二聚体水平升高（性）；二聚体水平升高（性）；4）凝血酶原时间缩短或延长）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或秒以上或呈动态变化或APTT延长延长10秒以上；秒以上；5）疑难或其他特殊患者应有下列）疑难或其他特殊患者应有下列2项异常：凝血酶原片段项异常：凝血酶原片段1+2（F1+2）、）、凝血酶凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物（TAT）或或FPA水平升高；水平升高；SFMC水平升高；水平升高；PA
15、P水平升高；水平升高；TF水平增高（阳性）；或水平增高（阳性）；或TFPI水平下降。水平下降。DIC诊断标准诊断标准肝病合并肝病合并DIC实验室诊断标准实验室诊断标准1、PLT5010E9/L或有或有2项以上血小板活化产物（项以上血小板活化产物（血小板血小板球蛋白球蛋白-TG、血小板第四因子血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板血小板P选择素选择素 GMP-140）升高。升高。2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.0g/L。3、血浆因子、血浆因子：C活性活性50%。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5秒以上或呈动态性变化。秒以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或试验阳性或FDP 60mg/L或或
16、D-二聚体水平升高。二聚体水平升高。6、血浆凝血激活分子标志水平升高：、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。DIC诊断标准诊断标准白血病并发白血病并发DIC实验室诊断标准实验室诊断标准1、PLT5010E9/L或进行性下降或血小板活化、代谢产物水或进行性下降或血小板活化、代谢产物水平升高。平升高。2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.8g/L。3、3P试验阳性或试验阳性或FDP 40mg/L或或D-二聚体水平升高。二聚体水平升高。4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长3秒以上或进行性延长或秒以上或进行性延长或APTT延长延长10秒以秒以上。上。5、抗凝血酶
17、（、抗凝血酶（AT）活性活性0.6或或PC活性降低。活性降低。6、血浆纤溶酶原、血浆纤溶酶原PLG：Ag 200mg/L。7、血浆凝血激活分子标志水平升高：血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。DIC诊断标准诊断标准基层医院基层医院DIC实验室诊断参考标准实验室诊断参考标准同时有下列同时有下列3项以上异常：项以上异常：1、PLT10010E9/L或进行性下降；或进行性下降；2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降；或进行性下降；3、3P试验阳性或试验阳性或FDP 20mg/L；4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动
18、态变化；秒以上或呈动态变化；5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%；6、红细胞沉降率、红细胞沉降率10mm/h。前前DIC诊断标准诊断标准1、存在易致存在易致DIC的基础疾病。的基础疾病。2、有下列、有下列1项以上临床表现：项以上临床表现：1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等；）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等；2）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等；）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等；3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。碍；抗凝治疗有效。前前DIC诊断标准诊断标准3
19、、有下列、有下列3项以上实验室异常：项以上实验室异常：1）正常操作条件下采集标本易凝固，或）正常操作条件下采集标本易凝固，或PT缩短缩短3秒以上、秒以上、APTT缩短缩短3秒以上；秒以上；2）血浆血小板活化产物如）血浆血小板活化产物如-TG、PF4、TXB2、GMP-140含量增加；含量增加；3）凝血激活分子标志水平升高：）凝血激活分子标志水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：抗凝活性降低：AT活性降低，活性降低，PC活性降低；活性降低；5）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素-1（ET-1）、）、血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）。
20、）。慢性慢性DIC实验室诊断实验室诊断1、临床存在易致慢性、临床存在易致慢性DIC的基础疾病，如恶性的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。2、有下列、有下列1项异常：项异常：1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等；性缺血性坏死及溃疡形成等；2）反复出现的轻度出血倾向；）反复出现的轻度出血倾向；3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；4）病程超过）病程超过14天。天。慢性慢性DIC实验室诊断实验室
21、诊断3、实验室检查符合下列条件：、实验室检查符合下列条件：1）血小板黏附或聚集功能或有）血小板黏附或聚集功能或有2项以上血浆血小板活化项以上血浆血小板活化产物（产物（-TG、PF4、TXB2、P-选择素）水平升高；选择素）水平升高；2）血浆）血浆2项以上凝血激活标志物（项以上凝血激活标志物（F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；水平增高；3）3P试验阳性或试验阳性或FDP 60mg/L或或D-二聚体水平较正二聚体水平较正常升高（阳性）常升高（阳性）4倍以上；倍以上；4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快；）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快；5）血管内皮细胞分子标志物（
22、）血管内皮细胞分子标志物（ET-1、TM）水平升高水平升高。DIC分型血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病因病因发病时期发病时期临床特征临床特征治疗原则治疗原则多见于感染型多见于感染型DICDIC早、中期早、中期皮肤、黏膜坏死、脱落皮肤、黏膜坏死、脱落休克、脏器功能衰竭为休克、脏器功能衰竭为主主抗凝、血小板及凝血因抗凝、血小板及凝血因子补充子补充多见于肿瘤型多见于肿瘤型DICDIC后期后期多发或迟发性出多发或迟发性出血为主血为主抗纤溶治疗抗纤溶治疗DIC分型急性型慢性型基础疾病临床表现病程实验检查治疗及疗效转归感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素微循环障碍、脏器功能衰竭
23、多见，早期较轻，中后期严重而广泛7日以内多属失代偿型综合疗法、单独抗凝可加重出血较凶险肿瘤、变态反应、妊娠过程以轻、中度出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功能衰竭14日以上多属代偿型或超代偿型抗凝与抗纤溶联合治疗有效多数可纠正DIC分型分型根据根据DIC发生原因可分为：发生原因可分为：1、产科型、产科型DIC2、败血症型、败血症型DIC3、急性白血病型、急性白血病型DICDIC临床分期临床分期1、临床前期（前、临床前期（前DIC）2、早期（高凝期）早期（高凝期）3、中期（低凝期）、中期（低凝期）4、晚期（纤溶亢进期）、晚期（纤溶亢进期）DIC诊断专业委员会制定全球化记分系统诊断专业委员会制定
24、全球化记分系统 表表1 1 可能伴显性可能伴显性DIC的临床情况的临床情况脓毒血症脓毒血症/严重感染（任何微生物）严重感染（任何微生物）创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞 ）器官毁坏（严重胰腺炎）器官毁坏（严重胰腺炎）恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，恶性疾病）淋巴增殖，恶性疾病）产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥）产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥）血管异常（血管异常（Kasabach-Merrit综合征、大血管瘤）综合征、大血管瘤）严重肝衰竭严重肝衰竭严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物/输血反应、输血反应
25、、GVHD）表表2 2 显性显性DIC记分诊断方案记分诊断方案1.1.危险估算：患者有无导致显性危险估算：患者有无导致显性DICDIC的基础疾病的基础疾病 2.2.进行进行（BPCBPC，PTPT，FibFib，sFbsFb，FDPsFDPs）3.3.记分记分 *BPC*BPC（100=0100=0，100=1100=1，50=2 50=2 *FbFb相关产物标记物（相关产物标记物（sFb/FDPssFb/FDPs）*PT*PT延长（延长（3s33s6s=1s66s=2s=2）*Fib*Fib水平（水平（1.01.0g/Lg/L=0=0，1.0g/L=12100=0 100=0 100=1 +
26、100=1 +升高升高=-=-1 1 稳定稳定=0=0 下降下降=1 =1 PT 3sPT 3=0 3s=1 s=1 sFb/FDPssFb/FDPs 正常正常=0=0 升高升高=1=1*3.3.特殊标准特殊标准 AT AT 正常正常=-1=-1 降低降低=1=1 蛋白蛋白C C（PCPC）正常正常=-1=-1 降低降低=1=1 TAT TAT 正常正常=-1=-1 降低降低=1=1 4.4.总分总分 DIC治疗治疗DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性主要治疗包括：主要治疗包括：1、去除产生、去除产生DIC的基础疾病及诱因；的基础疾病及诱因；2
27、、阻断血管内凝血过程；、阻断血管内凝血过程；3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；4、抗纤溶治疗；、抗纤溶治疗；5、溶栓治疗；、溶栓治疗；6、对症及支持治疗。、对症及支持治疗。近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。获满意疗效时进行下一项治疗。DIC治疗方案治疗方案一、治疗原发病及消除诱因原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。DIC治疗方案治疗方案二、抗凝治疗二、抗凝治
28、疗是阻断是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。抗凝治疗抗凝治疗一）肝素：最主要的抗凝治疗药物一）肝素：最主要的抗凝治疗药物适应症：适应症：1）DIC早期；早期；2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；出现
29、紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；3）明显多发性栓塞现象；）明显多发性栓塞现象；4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。抗休克治疗效果不佳。抗凝治疗抗凝治疗对于感染性对于感染性DIC、重症肝病所致的重症肝病所致的DIC及新生儿及新生儿DIC时肝素使用目前仍时肝素使用目前仍存在争议，但感染性存在争议，但感染性DIC在足量使用在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。抗生素条件下，肝素有一定疗效。对于急性早幼粒细胞白血病（对于急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocyticleukemia,APL）患者发生）患者发生DI
30、C 时是否使用肝素仍未有定论，近年来时是否使用肝素仍未有定论，近年来比较推崇使用全反式维甲酸联合肝素治疗比较推崇使用全反式维甲酸联合肝素治疗,但尚未有明确实验证实其有效性。但尚未有明确实验证实其有效性。抗凝治疗抗凝治疗肝素肝素应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近年来部分学者认为超为主，近年来部分学者认为超小剂量小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝皮下注射肝素治疗素治疗DIC安全有效，并可减少出血的安全有效，并可减少出血的发生发生.抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素安全性和有效性明显优于普低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在通肝素
31、，因此可以考虑在DIC 全程（包全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用，虽然国括低凝期和纤溶亢进期）使用，虽然国内外对此尚缺乏大规模的内外对此尚缺乏大规模的III 期临床实验，期临床实验，但不少文献充分肯定了低分子肝但不少文献充分肯定了低分子肝 素的作用。素的作用。抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素用法低分子肝素用法预防：预防：每日每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下一次或分二次皮下注射，疗程注射，疗程5-10天或更长；天或更长；治疗：治疗：每日每日200IU/kg，分二次皮下注射，用药分二次皮下注射，用药间隔时间间隔时间8-12小时，疗程小时，疗程5-8天。天。肝素有效指针：肝素
32、有效指针：1、出血停止或逐步减轻；、出血停止或逐步减轻；2、休克改善或纠正；、休克改善或纠正；3、尿量明显增加、尿量明显增加4、血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治、血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治疗影响，难以作为疗效检测指标评价。疗影响，难以作为疗效检测指标评价。肝素过量处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，肝素过量处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。标准肝素。抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗二）抗凝血酶（二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶抗凝血酶(antithrombin,AT)是循环中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血是循
33、环中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危险，故其用于治疗酶的增殖而不增加出血危险，故其用于治疗DIC 是相当合理的。近来的动物和人体临床实验证明是相当合理的。近来的动物和人体临床实验证明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反应蛋白和白反应蛋白和白介素介素6 水平），这些特性可以用于水平），这些特性可以用于DIC 特别是脓特别是脓毒症致毒症致DIC 的治疗。在一项的治疗。在一项期临床实验中，使期临床实验中，使用用AT(90120U/kg)超过超过4 d 的患者，的患者，28 d生存生存率明显高于对照组。率明显高于对照组。AT 已被列为治疗脓毒症致已被列为治疗
34、脓毒症致DIC 的一线治疗方案之中的一线治疗方案之中.抗凝治疗抗凝治疗二）抗凝血酶（二）抗凝血酶（AT）用法：用法：首剂首剂40-80/kg.d，静脉注射，以后逐日递静脉注射，以后逐日递减，疗程减，疗程5-7天。天。抗凝治疗抗凝治疗三）活化蛋白三）活化蛋白C（APC）机制：机制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制单核细胞分泌）抗炎作用，抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调下调TF的的生成及释放；生成及释放；3）增强纤溶活性；）增强纤溶活性；4）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信号转导及基因转）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信
35、号转导及基因转录。录。抗凝治疗抗凝治疗一项一项PROWESS(protein C wordwide evaluation in severesepsis)的前瞻性、多中心的前瞻性、多中心实验表明实验表明APC 能明显地减低能明显地减低28 d 病死率并能更病死率并能更快地纠正器官功能紊乱。快地纠正器官功能紊乱。一项大规模、随机、双盲的一项大规模、随机、双盲的期临床实验证实期临床实验证实:rAPC 对于病死率的降低作用不如预期效果，但对于病死率的降低作用不如预期效果，但能明显降低血中能明显降低血中D-二聚体及二聚体及IL-6 的水平，可以的水平，可以减轻减轻DIC 的症状，的症状，改善多器官功能
36、障碍综合征改善多器官功能障碍综合征(multiple organdysfunction syndrome,MODS)，但可能会增加出血率。，但可能会增加出血率。抗凝治疗抗凝治疗活化蛋白活化蛋白C（APC）使用方法：使用方法：12-18ug/kg.h或或24-30ug/kg.h持续静滴持续静滴4天。天。适应症：适应症：APACHEII 评分评分25。脓毒症诱发的脏器功能障碍。脓毒症诱发的脏器功能障碍。脓毒症性休克。脓毒症性休克。脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)。禁忌症：禁忌症：活动性
37、脏器出血、血小板活动性脏器出血、血小板3010E9/L。抗凝治疗抗凝治疗四）水蛭素四）水蛭素为强力凝血酶抑制剂。为强力凝血酶抑制剂。主要用于急性主要用于急性DIC，特别是其早期，或血栓特别是其早期，或血栓形成为主型形成为主型DIC患者。患者。最近的最近的DIC动物实验及人临床前期实验证实，动物实验及人临床前期实验证实，rH 能削弱内毒素诱导的凝血激活，但对临能削弱内毒素诱导的凝血激活，但对临床预后的影响尚无报道。床预后的影响尚无报道。用法：用法：5ug/kg.h，持续静滴，疗程持续静滴，疗程4-8日。日。抗凝治疗抗凝治疗五）其他抗凝新药五）其他抗凝新药1、DX90650：为特异性因子为特异性因
38、子Xa抑制物，参考抑制物，参考剂量：剂量：10-100 ug/kg，口服，每日口服，每日2-3次。次。2、单磷酸磷脂、单磷酸磷脂A：可显著降低内毒素诱发可显著降低内毒素诱发DIC的发生率及严重程度；参考计量的发生率及严重程度；参考计量5mg/kg，静脉静脉滴注，滴注，1-2次次/天。天。3、Nafmestat Mesilate(NM):为人工合成的为人工合成的蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低a活性介导因子活性介导因子a活化。活化。抗凝治疗抗凝治疗抗血小板药物抗血小板药物血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成中具有重要
39、作用，在中具有重要作用，在DIC治疗中，抑制血小治疗中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具有重要意义。有重要意义。主要制剂：主要制剂：双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素噻氯匹定、前列腺素I2等。等。DIC治疗方案治疗方案二、补充血小板及凝血因子二、补充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。治疗基础上进行。主要制剂主要制剂1、新鲜全血：、新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子
40、。在心功能允许条件下一次输血以外的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血800-1500ml。为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重DIC，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入5-10U标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称“肝素化血肝素化血液制品输住液制品输住”。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子2、新鲜血浆：、新鲜血浆：FFP 包含了包含了DIC 活性期中活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，从而阻断凝缺乏的凝血因子和抑制因子，从而阻断凝血因子的病理性激活。当有明
41、显血因子的病理性激活。当有明显DIC相关相关性出血或纤维蛋白原浓度小于性出血或纤维蛋白原浓度小于1.0 g/L 时，时，可应用新鲜冰冻血浆可应用新鲜冰冻血浆1520 ml/kg。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子3、纤维蛋白原：适用于急性、纤维蛋白原：适用于急性DIC有明显低有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂2-4g，使血浆纤维蛋白原含量达到使血浆纤维蛋白原含量达到1.0g/L以上为度。以上为度。4、冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于、冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于0.8 g/L 或或PT 超过正常对照超过正常对照1.5 倍时，可倍时，可应用
42、冷沉淀应用冷沉淀12 U/10 kg。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子5、血小板、血小板 当血小板数小于当血小板数小于20 109/L，或小于，或小于50 109/L 且有出血倾向时，应输注浓缩血小且有出血倾向时，应输注浓缩血小板板12 U/10 kg。若病情未得到良好控制，。若病情未得到良好控制，应应13 d 重复输注一次。重复输注一次。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子6、其他凝血因子制剂：、其他凝血因子制剂：1）凝血酶原复合物（）凝血酶原复合物（PCC），），剂量剂量20-40U/kg，每次以每次以5%GS稀释，要求稀释，要求30分钟内静脉滴注完分钟内静脉滴注完毕，每日毕，
43、每日1-2次。次。2）因子）因子C浓缩剂，凝血因子浓缩剂，凝血因子VIII 缺乏的血友病缺乏的血友病患者适用。每次患者适用。每次20-40U/kg，以缓冲液稀释，以缓冲液稀释，20分钟内静脉滴注完毕，每日分钟内静脉滴注完毕，每日1次。次。3）维生素）维生素K，在亚急性和慢性在亚急性和慢性DIC作为一种辅助作为一种辅助性凝血因子补充剂。性凝血因子补充剂。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子重组活化因子重组活化因子VII(recombinantfactor VII activated,rFVIIa)主要用于那些对其他治主要用于那些对其他治疗措施效果不明显的严重出血患者。初始剂疗措施效果不明显的
44、严重出血患者。初始剂量为量为60120 g/kg,26 h 重复一次，实重复一次，实验证明对于治疗验证明对于治疗DIC患者的难治性出血可能患者的难治性出血可能有效。有效。DIC治疗方案三、纤溶抑制物三、纤溶抑制物 抗纤溶制剂常用于出血的治疗，但抗纤溶制剂常用于出血的治疗，但DIC引起的引起的出血一般不用抗纤溶制剂。纤维蛋白沉积是出血一般不用抗纤溶制剂。纤维蛋白沉积是DIC的重要特征，其部分原因是纤溶不足，发生的重要特征，其部分原因是纤溶不足，发生DIC后再用纤溶抑制剂似乎并不合适。只有在十分罕后再用纤溶抑制剂似乎并不合适。只有在十分罕见的以原发或继发纤溶过度为主要临床特征时可见的以原发或继发纤
45、溶过度为主要临床特征时可例外。此情况见于与急性早幼粒细胞白血病有关例外。此情况见于与急性早幼粒细胞白血病有关的凝血病和一些继发于前列腺癌等恶性肿瘤的的凝血病和一些继发于前列腺癌等恶性肿瘤的DIC患者。临床观察和一项随机对照临床研究显患者。临床观察和一项随机对照临床研究显示在上述情况下用抗纤溶药物有效。示在上述情况下用抗纤溶药物有效。纤溶抑制物纤溶抑制物二）主要制剂二）主要制剂1、氨基己酸（、氨基己酸（EACA）2、抗纤溶芳酸（抗纤溶芳酸（PAMBA）3、氨甲环酸（止血环酸）氨甲环酸（止血环酸）4、抑肽酶、抑肽酶DIC治疗方案治疗方案四、溶栓治疗四、溶栓治疗试验探索阶段，有认为，试验探索阶段，有
46、认为，DIC是出血性疾病中唯是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。一的溶栓治疗适应证。适应证：适应证：1、血栓形成为主型、血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；经前述治疗未能有效纠正者；2、DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；复缓慢或欠佳者；3、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。针对凝血激活在血管内弥散的治疗针对凝血激活在血管内弥散的治疗 最近研究表明，与凝血块结合的凝血酶最近研究表明，与凝血块结合的凝血酶在血栓的增长中起重要作用。含有活化的凝在血栓的增长中起重要作用。含有活化的凝
47、血酶的微血栓可以在血液中循环，引起凝血血酶的微血栓可以在血液中循环，引起凝血系统激活过程在血管内形成时间或空间上的系统激活过程在血管内形成时间或空间上的“弥散弥散”。因此阻断或抑制结合在纤维蛋白。因此阻断或抑制结合在纤维蛋白凝血块上的凝血酶也是治疗凝血块上的凝血酶也是治疗DIC的重要方法。的重要方法。针对凝血激活在血管内弥散的治疗针对凝血激活在血管内弥散的治疗 血栓调节蛋白是一种凝血酶受体，可以与凝血血栓调节蛋白是一种凝血酶受体，可以与凝血酶形成酶形成1 1可逆结合的复合物。这种复合物激活蛋可逆结合的复合物。这种复合物激活蛋白白-C的能力是凝血酶的的能力是凝血酶的1 000倍，可以将凝血酶由倍
48、，可以将凝血酶由促凝蛋白酶转化为一种抗凝剂。体外研究表明，促凝蛋白酶转化为一种抗凝剂。体外研究表明，重组血栓调节蛋白可增加凝血块激活蛋白重组血栓调节蛋白可增加凝血块激活蛋白-C，减，减弱凝血块诱导凝血酶产生，抑制凝血块上凝血酶弱凝血块诱导凝血酶产生，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调节蛋白的活性。动物模型研究也证实重组血栓调节蛋白治疗治疗DIC十分有效十分有效,并且不依赖抗凝血酶并且不依赖抗凝血酶-。使用。使用重组血栓调节蛋白治疗人类重组血栓调节蛋白治疗人类DIC患者的随机双盲对患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。照试验已在酝酿之中。DIC难治原因分析难治原因分析1、对、对
49、DIC发病机制的认识有待深入；发病机制的认识有待深入；2、病因多，诱发因素和临床表现复杂；、病因多，诱发因素和临床表现复杂；3、隐性、隐性DIC（Pre-DIC）诊断困难；诊断困难；4、缺乏统一理想的治疗方法。、缺乏统一理想的治疗方法。DIC治疗进展治疗进展1、尿蛋白、尿蛋白C抑制物：抑制物：能够预防动物模型中的高凝能够预防动物模型中的高凝状态、继发纤溶及器官功能衰竭，与低分子肝素比效果更状态、继发纤溶及器官功能衰竭，与低分子肝素比效果更好。好。2、抑制纤溶酶原活化剂抑制物、抑制纤溶酶原活化剂抑制物-1（PAI-1）：）：Montes 等利用特异性单抗等利用特异性单抗33B8抑制抑制PAI-1
50、活性，活性，预防内毒素诱导兔预防内毒素诱导兔DIC模型肾内纤维蛋白的沉积，为临床模型肾内纤维蛋白的沉积，为临床通过降低纤溶抑制物活性治疗通过降低纤溶抑制物活性治疗DIC提供思路。提供思路。DIC治疗进展治疗进展3、维生素、维生素D3：单核细胞在败血症患者单核细胞在败血症患者DIC发生中起重要发生中起重要作用，维生素作用，维生素D3活性形式能上调单核细胞的活性形式能上调单核细胞的TM表达、下调表达、下调其其TF表达。在预防脂多糖诱导的表达。在预防脂多糖诱导的DIC中有效。中有效。4、重组活化因子、重组活化因子：可安全用于因肿瘤所致可安全用于因肿瘤所致DIC而发生而发生的出血。的出血。5、阻断组织