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1、关于腹水的诊断以鉴别诊断第一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹水的定义腹水的定义n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，在肠曲间及肠液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用道蠕动时起润滑作用n任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200200ml ml 时称为腹水时称为腹水n可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿第二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹部影像检查腹部影像检查第三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 腹部影像检查腹部影像检查第四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 腹水的诊断腹水的
2、诊断第五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate 病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌 500 100 腹水的实验室分类第六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹水的实验室分类腹水的实验室分类l外观：浆液性、化脓性、外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、血性、乳糜性、胆汁性胆汁性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性第七张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 腹水的实验室分类腹水的实验室分类第八张，PPT共三
3、十六页，创作于2022年6月腹水的实验室分类腹水的实验室分类乳糜腹水乳糜腹水n乳糜性乳糜性n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤，特特别是淋巴瘤、腹部手术、别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张淋巴管扩张n乳糜样乳糜样n由于脓细胞变性坏死所由于脓细胞变性坏死所致致n病因：病因：TB腹膜癌腹膜癌第九张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹水的实验检查腹水的实验检查 常用实验常用实验 选择应用实验选择应用实验 不常用实验不常用实验 细胞计数细胞计数 葡萄糖葡萄糖 结核涂片结核涂片 白蛋白白蛋白 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 和培
4、养和培养 培养（用血培养瓶）培养（用血培养瓶）淀粉酶淀粉酶 细胞学细胞学 总蛋白总蛋白 革兰氏染色革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338第十张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹水细胞计数腹水细胞计数nPMN(PMN(多多形形核核白白细细胞胞)计计数数大大于于250/mm250/mm3 3就就高高度度怀疑是怀疑是SBPSBP，是开始经验性抗菌治疗的指征，是开始经验性抗菌治疗的指征n虽虽然然腹腹水水中中PMNPMN计计数数大大于于500/mm500/mm3 3对对诊诊断断SBPSBP的的特特异异性性更更强强，但但可可能能将将漏漏诊诊少少数数PMNPMN在在2505
5、00/mm250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP第十一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎n发生率：发生率：10-27%10-27%n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，SBPSBP危险性增加危险性增加n临床表现：临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升n脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高n腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液
6、之间n腹水细菌培养腹水细菌培养第十二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月细菌学细菌学nSBPSBP的的致致病病菌菌4747为为大大肠肠杆杆菌菌，链链球球菌菌属属占占1919，克克雷雷白白菌菌属属或或其其它它革革兰兰氏氏阴阴性性肠肠菌占菌占2626。厌氧菌一般不引起。厌氧菌一般不引起SBPSBPn血血培培养养与与腹腹水水培培养养为为同同种种致致病病菌菌的的占占5353。绝绝大大多多数数为为单单一一菌菌种种感感染染，多多种种细细菌菌感感染仅占染仅占8 8第十三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹水培养腹水培养n推推荐荐在在床床边边用用血血培培养养瓶瓶作作腹腹水水培培养养，包包括括需需
7、氧氧和和厌厌氧氧条条件件。接接种种的的腹腹水水至至少少要要每每瓶瓶10ml10ml。血血培培养养可可增增加加确确定定感感染染病病源源的的可可能能性性，腹腹水水PMNPMN增增多多的的患患者者在在用用抗抗菌菌素素治治疗疗前前需做血培养需做血培养n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP第十四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 腹水培养腹水培养第十五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG
8、）在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用第十六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 -SAAG-SAAG的概念的概念第十七张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 SAAG SAAG的概念的概念n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 +25）SAAGn腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 第十八张，PPT共三十六页，创作于2022年6月n以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L认
9、为存在门脉压认为存在门脉压n梯度梯度 11.1g/L11.1g/L为非门脉高压，相为非门脉高压，相关性好（关性好（r=0.73r=0.73），准确性可达），准确性可达97%97%SAAGSAAG测定的意义测定的意义第十九张，PPT共三十六页，创作于2022年6月SAAGSAAG的理论基础的理论基础 Ernest H.Starling(1866-1927),the clinicians physiologist 曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有
10、渗出性的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过最主要成分，所以可以通过SAAGSAAG间接反映门间接反映门静脉压力静脉压力第二十张，PPT共三十六页，创作于2022年6月SAAGSAAG的理论基础的理论基础 Hoefs JC.Hoefs JC.的研究发现了的研究发现了AFTP(ascites fluid total AFTP(asci
11、tes fluid total protein)protein)与三个互不相关的变量相关：与三个互不相关的变量相关：n血清白蛋白（血清白蛋白（r=0.67 p0.0001)r=0.67 p0.0001)；n血清球蛋白（血清球蛋白（r=0.44 p0.001)r=0.44 p0.001)；n门脉压力（门脉压力（r=-0.48 p0.0005)r=-0.48 p0.0005)，以上任一因素的变化均可影响以上任一因素的变化均可影响AFTPAFTP第二十一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月SAAGSAAG的应用的应用高高SAAGSAAGn11.1g/L11.1g/L漏出液漏出液低SAAG 11
12、.1g/L渗出液第二十二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 SAAGSAAG的理论基础的理论基础 HoefsHoefs的研究也验证了此项理论，他发的研究也验证了此项理论，他发现了现了SAAGSAAG与门脉压力呈正相关（与门脉压力呈正相关（r=0.73 r=0.73 P0.0001P0.0001）SAAGSAAG越高，说明门脉压就越高。而由于越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的前就表现出高的SAAGSAAG，所以可认为，所以可认为SAAGSAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其反映的是门静脉压的绝对值，而不
13、是其与腔静脉的压力差与腔静脉的压力差第二十三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月SAAGSAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率n一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1011.1G/L 时需重复时需重复n补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG第二十四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究概念临床应用价值的研究 刘芳旭刘芳旭 谢鹏雁谢鹏雁 北大医院北大医院 2
14、0022002年年3 3月月第二十五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月研究目的研究目的n比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异水中的差异n比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异概念对腹水病因诊断准确率的差异第二十六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月本研究中比较的两种诊断方法（二）本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以新的以SAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：诊断标准：SAAG11g/L 为门脉高压相关性为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门
15、脉高压相关性为非门脉高压相关性第二十七张，PPT共三十六页，创作于2022年6月研究结果研究结果（2）n以以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准确率准确率95%敏感度敏感度93%特异度特异度97%n传统的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白腹水总蛋白83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%腹水比重腹水比重78%腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91%第二十八张，PPT共三十六页，创作于2022年6月各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率断的准确率第二十九张，PPT共三十六页，创作于2022年6月研究结
16、果研究结果（3）n诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为为100%腹水血清总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于其他指标均不高于85%n A组中组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异无差异第三十张，PPT共三十六页，创作于2022年6月各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率第三十一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月讨论（讨论（1）n国内外其他学者对国内外其他学者对SAAGSAAG的研究，所得结果的研究，所得结果与本研究相一致与本研究相一致 SAAGSAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病
17、因的准确率 文献报道文献报道 92-100%92-100%本研究结果本研究结果 95%95%n以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因第三十二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月讨论（讨论（2）n SAAG SAAG可以准确地反映门脉压力可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：研究表明：SAAGSAAG与门脉压力成正相关与门脉压力成正相关 相关系数相关系数 r=0.
18、73 (p0.0001)r=0.73 (p0.0001)部分情况下需使用校正公式部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 +25+25）SAAGSAAG第三十三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月讨论（讨论（3）n肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAGSAAG稳定不变稳定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性危险性nSAAGSAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响水等治疗措施影响第三十四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月 结结 论论 依依据据血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度的的方方法法将将腹腹水水判判定定门门脉脉高高压压相相关关性性及及非非门门脉脉高高压压性性的的，在在临临床床上上具具有有较较强强的的实用性及广泛的应用价值实用性及广泛的应用价值 第三十五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月感谢大家观看第三十六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月