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1、腹腹 水水 (Ascites) 仁济医院消化内科仁济医院消化内科定义定义n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，起润滑、液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。肠曲间及肠道蠕动作用。n任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过超过200ml200ml时称为腹水。时称为腹水。临床特征临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状其他常见的症状有乏力
2、、食欲减退以及营养状况差；况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。可出现呼吸困难。腹水的程度腹水的程度可半定量为：可半定量为：1 1，仅在仔细检查时发现；，仅在仔细检查时发现；2 2，容易发现，但量较少；，容易发现，但量较少；3 3，腹水明显，但非张力性；，腹水明显，但非张力性；4 4，张力性腹水。，张力性腹水。鉴别鉴别n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿n肥胖肥胖n肠胀气肠胀气腹水分类腹水分类l外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性胆汁性l病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、病因：肝源性、肾源
3、性、胰源性、心源性、 肿瘤性肿瘤性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l高高SAAG、低、低SAAG渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌渗出液渗出液Exudate炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性 2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌漏出液漏出液Transudate 门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性 2.5g/dl无致病菌存在无致病菌存在血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAA
4、G）在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用SAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。n梯度是差值，而不是比率。梯度是差值，而不是比率。n一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1.0 1.1时需时需重复。重复。n补充白蛋白短时间内可影响补充白蛋白短时间内可影响SAAG。SAAG的应用的应用高高SAAG 1.1g/dl替代替代漏出液漏出液低低SAAG 1.1g/dl替代替代渗出液渗出液腹水的病因腹水的病因低血清低血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度癌性腹水癌性腹水n由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源由癌肿腹膜转移
5、、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。巴瘤、腹膜间皮瘤等。n腹水癌细胞阳性见于腹水癌细胞阳性见于9090病例。病例。n腹水中腹水中LDHLDH增高，腹水增高，腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 1 1。n腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。感染性腹水感染性腹水最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。结核性腹膜炎的腹水型和腹水结核性腹膜炎的腹水型和腹水- -粘连型均可有。粘连型均可有。ADA ADA （腺苷脱胺酶）（腺苷脱胺酶）结核病人腹
6、水内淋巴细胞刺激的结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADAADA可呈阳性。可呈阳性。肝硬化病人可有假阴性。肝硬化病人可有假阴性。其他其他胰源性腹水胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高大量、顽固，腹水淀粉酶高胆源性腹水胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高腹胀、黄疸、腹水胆红素高肾源性腹水肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症蛋白血症乳糜腹水乳糜腹水n乳糜性乳糜性n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张n乳糜样乳糜样n由于脓
7、细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死所致所致n病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成n（Budd-chiariBudd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。该病原发较少，多为继发。n急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。n慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小肝脾大小 肝功能肝功能下腔静脉阻塞征下腔静脉阻塞征n较为罕见较为罕见n病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、病因：血管
8、本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫肿瘤压迫n临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大n体征：腹壁曲张静脉体征：腹壁曲张静脉n诊断方法：造影诊断方法：造影其他其他n肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物n门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。n粘液性水肿性腹水：粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。常起因于毛细血管通透性增加。伴多浆膜腔积液。伴多浆膜腔积液。n系统性红斑狼疮
9、：系统性红斑狼疮：n嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎： 肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水形成的机制肝硬化腹水形成的机制n血浆胶体渗透压减低血浆胶体渗透压减低n液体静水压增高液体静水压增高n淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻n肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩n腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加诊断步骤诊断步骤病病 史史大多数（大多数（8080）腹水患者由肝硬化引起；其）腹水患者由肝硬化引起；其余余2020由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，者，其腹水的发生可能合并
10、肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史体格检查体格检查n确定腹水的存在确定腹水的存在n肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿阴囊水肿n淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结， （癌肿转移）（癌肿转移）n颈静脉充盈或怒张：颈静脉充盈或怒张：腹水的实验室检查腹水的实验室检查常常 规规选选 择择少少 用用腹水常
11、规（细胞腹水常规（细胞计数）计数）细胞学检查细胞学检查结核菌涂片结核菌涂片+ +培养培养生化生化革兰氏染色革兰氏染色细菌培养细菌培养白蛋白浓度白蛋白浓度腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶腹水常规检查项目腹水常规检查项目n白细胞计数和分类：最有价值的单项试验白细胞计数和分类：最有价值的单项试验n感染性腹水（白细胞大于感染性腹水（白细胞大于500 106 6/L、多核计数、多核计数大于大于250）n敏感性敏感性100%，准确性准确性83-92%选择性腹水检查项目选择性腹水检查项目n细胞学检查：细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性恶性肿瘤相关性腹水阳性n革兰氏染色：腹水离心染色，细
12、菌阳性率低；革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；nLDH：恶性肿瘤升高；：恶性肿瘤升高；n淀粉酶：胰源性腹水；淀粉酶：胰源性腹水；nADA少用的腹水检查项目少用的腹水检查项目n结核菌涂片结核菌涂片+ 培养：阳性率低，培养：阳性率低， n细菌培养：较难细菌培养：较难n甘油三酯：乳糜腹水甘油三酯：乳糜腹水治疗目的治疗目的n虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（肾综合征（HRSHRS）和自发性细菌性腹膜炎（）和自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）的发生的发生。治疗途径
13、治疗途径获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；去除腹水和扩容；去除腹水和扩容；减轻肝窦内压和扩容（减轻肝窦内压和扩容（TIPSTIPS）纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）白）限制钠、水摄入限制钠、水摄入n限制钠摄入：限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际与利尿剂配合，较实际n限制水分摄入：限制水分摄入： 血钠血钠 120mmol/Ln体重：无周围水肿时，减轻体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg /d利尿剂的应
14、用利尿剂的应用 安体舒通安体舒通n起效慢，起效慢，2-4周充分作用周充分作用n保钾保钾n起始起始60mg/dn最大量最大量 400mg/d 速速 尿尿n起效快起效快n排钾排钾n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d调节两者比例调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常，使血钾水平保持正常放腹水治疗放腹水治疗n是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段n八十年代其作用重新得到肯定八十年代其作用重新得到肯定n一次放腹水一次放腹水-升升n同时补充胶体溶液同时补充胶体溶液 白蛋白白蛋白:-g /L 右旋糖酐右旋糖酐自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎n发生率：发生
15、率：10-27%10-27%n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，SBPSBP危险性增加危险性增加n临床表现：临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升n脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高n腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液之间n腹水细菌培养腹水细菌培养细菌学细菌学nSBPSBP的致病菌的致病菌4747为大肠杆菌，链球菌属占为大肠杆菌，链球菌属占1919，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占2626。厌氧菌一般不引起厌氧菌一般不引起
16、SBPSBP。n血培养与腹水培养为同种致病菌的占血培养与腹水培养为同种致病菌的占5353。绝。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8 8。腹水细胞计数腹水细胞计数nPMNPMN计数大于计数大于250/mm250/mm3 3就高度怀疑是就高度怀疑是SBPSBP，是开，是开始经验性抗菌治疗的指征始经验性抗菌治疗的指征; ;n虽然腹水中虽然腹水中PMNPMN计数大于计数大于500/mm500/mm3 3对诊断对诊断SBPSBP的的特 异 性 更 强 ， 但 可 能 将 漏 诊 少 数特 异 性 更 强 ， 但 可 能 将 漏 诊 少 数 P M NP M N
17、 在在250500/mm250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者; ;n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP腹水培养腹水培养n推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml10ml。血。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMNPMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养。增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养。n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多增多的
18、患者也应被认为有的患者也应被认为有SBPSBP。SBPSBP急性发作的治疗急性发作的治疗n腹水腹水PMNPMN 250/250/mmmm3 3，即可开始抗生素治疗；，即可开始抗生素治疗；n静脉用头孢噻肟静脉用头孢噻肟( 2 g( 2 g，Bid)Bid)或或氨苄青霉素氨苄青霉素/ /克克拉维酸拉维酸(1 g/0.2 g/8h)(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素；其他第三代头孢霉素也有效；也有效；n社区获得、无并发症（社区获得、无并发症（HRSHRS、肝性脑病）者可、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；口服氧氟沙星；n至少至少5 5天，腹水天，腹水PMNPMN 250/250/mmmm3 3，可停用抗生素；，可停用抗生素；n4848小时复查腹水，临床明显改善者可不查。小时复查腹水，临床明显改善者可不查。SBPSBP的初级预防的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（消化道出血的肝硬化患者应短期（7 7天）口服天）口服诺氟沙星诺氟沙星400mg Bid400mg Bid；对从未发生过对从未发生过SBPSBP，但腹水，但腹水TPTP浓度低浓度低（1.0g/dl1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。 谢谢谢谢