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1、第一节 腹部外科手术后 的体育康复一、疾病概述 腹部外科手术的种类很多，从单纯涉及腹壁的疝气修补手术到胃肠切除等大手术，可涉及腹部的所有器官和组织，如肝、胆、胰、脾、胃、肠、肾、输尿管和膀胱、子宫及其附件，以及血管等。第1页/共42页 在损伤较小的手术后，一般术后第2323天就可下地活动，病情恢复快，术后1 1周拆除手术缝线后就可恢复正常或基本正常的生活。在损伤较大的手术后，尤其是在老年人和接近膈肌的上腹部手术后，容易出现一些需康复介入的并发症。第2页/共42页并发症废用综合症肺并发症腹胀和尿潴留第3页/共42页废用综合症是由于手术创伤、疼痛、身体虚弱及并发症等原因，使患者较长时间卧床、活动量
2、不足引起的。褥疮关节挛缩肺感染废用综合症肌力及耐力下降体位性低血压骨质疏松肌肉萎缩深静脉血栓尿潴留心肺功能下降第4页/共42页 对年老体弱、心肺功能差及预计手术创伤大、术后易出现并发症的患者，术前应进行针对性的肌力强化、心肺功能训练等。术后马上开始康复。二、体育康复措施第5页/共42页防治废用综合症防治肺并发症防治腹胀和尿潴留在安全的前提下，早活动、早下床，尽早恢复术前的各种活动水平。术后12天可主动或被动地活动四肢，多数患者术后23天就可取床边座位、站立，逐渐过渡到步行，逐渐增加活动量。对手术切口已愈合拆线，但体力尚未完全恢复者，进一步加强体育锻炼，视情况采取步行、功率自行车、慢跑等。尽早取
3、坐位，以便于胸廓活动，改善胸式呼吸幅度。坐位下腹腔脏器下移，可减少腹腔脏器对膈肌的压迫，有利于腹式呼吸。横膈刺激法咳痰：手按伤口、深吸气、胸式呼吸药物治疗、腹部按摩、腹肌锻炼、针灸等。早期床上翻身和下床活动是刺激胃肠蠕动的最好方法。第6页/共42页横膈刺激法 治疗者把手置于患者上腹部近剑突下位置，在呼气时手指轻轻向后上方加压，在转入吸气的瞬间，迅速地向上方（头侧）加压刺激膈肌，随后在吸气时间断快速地刺激膈肌。第7页/共42页三、体育康复机制、效果和意义 术后尽早进行体力活动和锻炼可有效地预防或减轻卧床活动量不足所引起的废用性的器官和组织功能衰退，通过逐渐增加活动量可使减退的功能尽早恢复。横膈刺
4、激法通过反复的刺激膈肌，可使膈肌收缩增强，活动幅度增大，从而改善肺通气，防治肺部并发症。总之，腹部外科手术后通过体育康复可使患者并发症减少，较快地恢复体力、正常生活和工作，从而提高生活质量。第8页/共42页 一、疾病概述 胸部手术涉及乳腺、心肺、食管、纵隔和大血管等。常见的手术类型包括乳腺癌手术、食道癌手术、肺癌和肺结核手术等。第二节 胸部外科手术后 的体育康复乳腺癌根治手术是将整个患病乳房和其皮肤，以及其周围组织，连同胸肌及其筋膜，腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。手术范围上至锁骨、下至腹直肌前鞘上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁或中线。由于手术损伤大，术后容易出现术侧胸廓表面和肩关节
5、周围软组织挛缩（瘢痕），影响术侧胸廓和肩关节活动。术后由于淋巴结清扫，淋巴回流障碍，慢性期常常出现淋巴性手臂水肿，伴发感染。第9页/共42页 食管癌手术需同时开胸开腹，切除包括癌变部分在内的一段食管，用胃、结肠或空肠代替食管进行食管重建。由于术前营养状况差、手术损伤很大、卧床时间长等原因，极易出现各种并发症。第10页/共42页 在肺癌等疾患需开胸进行肺叶或一侧全肺切除，部分患者需进行切除部分肋骨使胸廓局部塌陷的胸廓成形术，由于肺切除使肺功能下降、肋骨切除使胸廓两侧支撑力量不均衡、手术损伤很大、卧床时间长等原因，极易出现以肺并发症为主的各种并发症，甚至是致死性合并症。第11页/共42页手术后需康
6、复介入主要并发症包括：肺功能下降、呼吸衰竭肩关节活动受限废用综合症姿势异常体力下降、深静脉血栓凸向非手术侧第12页/共42页肺功能下降、呼吸衰竭主要原因肺泡通气量下降咳嗽无力肺切除、肺膨胀不良、胸腔积液、肺栓塞、气胸、肺水肿等。肺不张血氧分压降低耗氧量增加气道分泌物潴留肺功能下降呼吸衰竭第13页/共42页二、体育康复措施(一）手术前的评定与康复准备（1 1）手术前评定：手术前检查肺功能、呼吸模式、痰量、姿势及肩关节活动度等以确定术前训练内容，并对术后合并症进行预测。（2 2）手术前康复准备：为了预防术后合并症并为术后训练做准备，术前要进行有关知识的宣教，让患者学会放松、正确的咳嗽、姿势矫正、肩
7、关节活动度训练和下肢主动运动等方法，并进行呼吸训练改善肺功能。第14页/共42页(二）手术后评定与康复 1.1.手术后评定 手术后重点评定以下内容：查阅手术记录及用药情况；生命体征状况；自觉症状，如呼吸困难、疼痛及疲劳感；姿势，如胸廊成形术后躯干向非术侧侧屈，肺切除术后躯干向术侧侧屈；胸廓柔韧性，与呼吸有关的诸肌的紧张度，肩关节活动度；呼吸模式、次数、胸腹部的呼吸动度；痰量量多少，咳痰是否有力。有无引流管，引流量及引流物性状等；肺部听诊，有无肺不张、肺炎及部位等；X X线拍片有无肺不张、肺炎及胸腔积液，肺的扩张状态等；肺功能检查、血气分析。第15页/共42页 2.2.手术后康复 手术后体育康复
8、的目的：促进肺完全迅速地再膨胀，维持并改善通气能力、胸廓的可动性，防止胸膜粘连，把限制性通气功能障碍降至最低水平；防止气道内分泌物潴留，保持口腔清洁，确保充分的通气量，以预防肺不张、肺炎等肺合并症；缓解肌紧张，预防异常姿势，维持肩胛带、脊柱和胸廓的可动性，进而促进有效的呼吸运动；防止静脉血栓形成（尤其是下肢），除去精神不安和食欲减退；促进早期离床，改善体力，防止废用。第16页/共42页 手术后体育康复应在麻醉苏醒后尽早开始。呼吸训练在手术后当日每1 1 3 3小时进行1 1次，每次10103030分钟，第2 2天进行3 3 4 4次，以后据情况逐渐减少。在术后1 1 2 2天内在卧位、半卧位下
9、开始进行肩颈部的关节活动度训练、姿势矫正训练和下肢主动运动。手术1313天后据情况开始取坐位、站位，并逐渐开始躯干活动、步行、上下楼梯、肌力训练和耐力训练。第17页/共42页 （2 2）排痰方法：首先确定痰的部位，在可能的范围内取排痰体位。若痰位于末梢部难以咳出，在进行强呼气和轻轻的连续咳嗽的同时可采用如下的手法：呼气时的振动法：它是使气道内分泌物离开气道壁并移动的方法。在局部排痰时用单手，排痰范围大时用双手，手与胸壁密切接触并与胸廓的活动一致。在呼气时治疗者使自己的上肢紧张产生颤动，并由手传导至患者胸部；叩打法：手掌呈杯状常规律地叩打胸壁，引起胸廓的振动。（1 1）矫正异常姿势：被动地摆放姿
10、势和主动地调整躯干，学习正确姿势。第18页/共42页 咳痰时，用手按住伤口缓解疼痛，深吸气后进行咳嗽。在胸部手术后尽可能地用腹式呼吸。必要时配合雾化吸人疗法。第19页/共42页(3)(3)改善通气的呼吸训练：按限制性通气障碍进行训练。手术种类不同，呼吸训练的重点不同。(4)(4)呼吸协助手法：治疗者双手分别置于患者两侧前胸部，指尖（向上）达锁骨水平，在患者呼气时用力向下压迫胸壁，或双手分别置于患者两侧下胸部前侧方，在患者呼气时用力向内下方压迫胸壁。本方法可使呼气量增大，使随后的吸气量增加，从而改善通气，并有防止分泌物游留、肺不张及改善胸廓柔软性的作用。第20页/共42页 (5)(5)呼气时的揉
11、捏法：在进行呼吸协助手法时双手压迫的力量交替地强弱变换，使胸廓轻轻旋转，促进呼气。本方法可更有效地增加呼气量。吸气时的振动法、抖动法和间断压迫。这三种手法施加于吸气时的胸廓可增加吸气量。振动手法与排痰时用的呼气振动法相同。抖动法比振动法振幅大、频率低。使胸廓急剧扩张的手法：首先用呼吸协助手法尽可能地挤压胸廓，然后在呼气移行至吸气的瞬间，迅速地解除压迫，此时胸廓急剧地反弹、扩张，使空气到达肺泡。本手法对肺不张很有效。以上手法关键的是注意手触胸壁的范围、刺激方向和时限。各种手法可组合使用，实施部位可用于上胸部（上部胸式呼吸）、下胸部（下部胸式呼吸）和单侧（部分呼吸）。第21页/共42页（6)6)体
12、位疗法：在有胸腔积液时，易形成肋膈角粘连而影响膈肌的运动。此时可采取下述三种体位预防，即术侧在上的侧卧位、术侧在上的半俯卧位和术侧在上的半仰卧位。当日尽可能地采取上述体位，至少一种体位各2020分钟。在术后不适减轻后，可在腰下垫枕头，呈轻度头低位，使积液向肺尖部移动。可配合进行下胸式呼吸和腹式呼吸。(7)(7)肩颈部的关节活动度训练：胸部手术常损伤与肩关节活动有关的肌肉。肩关节运动因牵拉切口部会引起疼痛，甚至会引起切口裂开。在进行关节活动度训练时要加以注意。一般在术后334 4天内，以主动或主动加协助运动为原则，拆线后关节活动度的训练，从不超过前一天的活动度开始，在观察切口部位的同时逐渐增加关
13、节活动度。颈部的运动以主动加协助运动为主。第22页/共42页(8)(8)肋骨的松动术、胸壁按摩：对手术伤口愈合后，胸廓柔韧性差，活动受限者，可进行肋骨的松动术和胸壁按摩（包括各种体操及手法）。例如，在肺叶切除术后进行最大吸气位和最大呼气位练习。主动或被动地进行胸部的屈曲、伸展、侧屈与回旋运动，上举上肢运动。呼气末徒手沿肋骨运动方向压迫胸廓，活动肋骨和肋椎关节，牵张肋间肌。对张力高的肌肉进行以压迫为主的按摩等。在老年人、长期卧床及使用激素者有可能发生病理性骨折，要充分注意。(9)(9)放松练习：对因为疼痛和呼吸肌过度收缩使呼吸肌张力增高，影响呼吸运动者，应进行放松练习。患者安静仰卧，头、膝部和双
14、上肢用枕头支撑，面向上方，眼轻闭或半睁。全身放松，意识集中在腹部，慢慢地呼吸至少1010分钟，以进入半睡眠状态为好。第23页/共42页(10)(10)下肢的主动运动：为防止血栓性静脉炎，进行下肢、尤其是踝关节的主动运动非常重要，至少在开始步行之前应反复地进行，如果患者一般情况很差，康复时应进行被动牵拉下肢活动，每次1010 1515次，每天2 2 3 3次，对预防深静脉血栓有效。(1111)尽早下地活动，并逐渐增加活动量，提高体力，防治废用综合症。(12)(12)乳腺癌根治的术后上肢淋巴水肿的处理：患者坐位或卧位，将患者手臂抬高至肩关节大于9090。，双手围住患者手臂近腋窝端，沿着由远端向近端
15、的方向按摩、轻轻挤压肢体，促进近端回流，反复1010次，然后逐渐向远端移动，重复上述动作，直至手部，对整个肢体进行按摩、捏挤，促进淋巴回流，它与促进静脉回流的方式刚好相反。如果淋巴回流障碍伴有手臂细菌感染，不宜进行按摩，先消炎、灭菌，之后再进行康复治疗。第24页/共42页三、体育康复机制、效果和意义 尽管胸部手术后的体育康复已开展2020余年，但其疗效研究相对较少，缺乏大样本、随机对照研究。有研究显示排痰方法可有效清洁气道，减少咳痰次数和时间，增加最大摄氧量，从而改善肺功能、改善休息和睡眠、节省体力，提高生活质量。呼吸训练可降低血二氧化碳分压、死腔通气量、氧消耗量，提高膈肌活动度、活动耐受性，
16、改善自觉症状。改善通气的手法可增大胸廓运动幅度，改善通气量和胸廓顺应性，减少残气量，提高血氧饱和度。胸廓和肺的顺应性是决定最大呼气位和最大吸气位的重要因素之一，其顺应性的提高可改善通气量、降低呼吸阻力从而降低耗氧量。肋骨松动术和胸壁按摩可改善胸廓顺应性，提高肺活量，其机制考虑与肋椎关节和椎间关节活动度增加，呼吸肌张力下降有关。胸部手术后体育康复的意义在于减少并发症，改善肺功能，促进患者尽早康复，提高患者生活质量。第25页/共42页一、疾病概述第三节心脏外科手术后的体育康复涉及疾病先天性心脏病后天性心脏病大血管病动脉导管未闭、肺动脉狭窄、室间隔缺损、法乐氏四联症等风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性
17、心脏病、心肌病、心肌炎等第26页/共42页 心脏外科手术可矫治心脏器质性病变和血流动力学障碍，防止心脏损害进一步加重，改善心功能。患者在术后一定时期内内，进行早期康复锻炼，进一步发挥机体的自身调整作用和心血管代偿功能，逐渐地纠正可逆性损害，以期达到最大限度的功能恢复。第27页/共42页(1)肺总容量、吸气容量及功能残气量降低(2)术后肺泡功能、肺活量水平下降(3)术后肺总的顺应性降低(4)术后肺感染，痰量增加，不易咳出，阻塞气道(5)由于上述原因，患者易出现低氧血症心脏术后需康复介入的主要并发症：心功能低下呼吸系统异常变化废用综合症神经系统并发症肺功能变化脑缺血缺氧、脑水肿、脑栓塞、神经精神损
18、害第28页/共42页 心脏手术后体育康复的目的是为了预防术后并发症，提高手术治愈率，降低病残率及死亡率；提高心肌贮备力和收缩力，促使心功能及早恢复，并增强机体代偿功能及应激能力，尽快地使患者恢复身心健康，以维持长久的手术疗效，从而改善远期预后。二、体育康复措施第29页/共42页 体育康复适应于心脏病变及畸形矫治满意的患者（如无房室水平残余分流、无房室瓣功能障碍、无心室流出道狭窄等）并要求无手术并发症或并发症得到控制者。1 1适应证 (1)(1)临床静息状态下无心悸、气促、胸痛、心绞痛等。(2)(2)无心力衰竭。(3)(3)心率低于110120110120次/min/min。(4)(4)无严重心
19、律失常。（5 5）心电图无心肌缺血改变，S-TS-T段偏移小于1.01.0微米。（一）体育康复的适应证及禁忌证第30页/共42页(1)(1)心脏手术对病变及畸形矫治不满意，患者反复出现失代偿心力衰竭。(2)(2)冠状动脉搭桥术后仍持续存在不稳定型心绞痛，静息状态下心电图示S-TS-T段压低3 3毫米或近期又发生心肌梗塞。(3)(3)严重心律失常。(4)(4)术后呼吸功能不全，持续低氧血症，血气分析血氧分压8.00 kPa26.7/16.0 kPa26.7/16.0 kPa，站立或活动后诱发不良血压反应。(6)(6)术后近期发生体循环、肺循环栓塞。(7)(7)下肢血栓性静脉炎或下肢供血不足出现间
20、歇跛行。(8)(8)发烧、临床不排除感染性心内膜炎。(9)(9)胸骨切口愈合不良或胸骨切口感染。(10)(10)术后心包切开综合症。2禁忌证第31页/共42页(11)(11)术后活动性风湿性心肌、心瓣膜、心包炎。(12)(12)心脏应用移植物（如人工瓣膜置换术）后，发生严重贫血或/及有黄疸、血红蛋白尿等。(13)(13)术后抗凝治疗不当、凝血机制紊乱，有出血倾向。以上情况经临床处理稳定、改善或得到纠正后，则又成为体育康复的适应证。以下情况应慎重进行或延缓进行体育康复：(1)(1)心律失常如左束支传导阻滞，预激综合征持续存在、频繁发作。(2)(2)术后仍继续应用体外固定频率型心脏起搏器。(3)(
21、3)心绞痛，冠状动脉供血不足，心电图有S-TS-T段、T T波改变。(4)(4)电解质紊乱。(5)(5)术后有肝、肾功能损害(6)(6)术后仍存在较重的肺循环高压。(7)(7)低温体外循环术后脑损害不稳定期。第32页/共42页（二）心脏术前术后体育康复方法 1 1术前及术后早期体育康复 凡确定需行心脏手术的患者，术前应进行心功能临床分级判定，并接受体育康复知识的宣教；为防止术后肺部并发症，术前开始呼吸训练；心脏病患者在术后24482448小时内，在加强监护病室接受严密观察及相应处理，待体征平稳，去除纵隔及心包引流管，脱离呼吸机、心脏临时起搏器以及停止应用升压药等且无低心排血量综合征，无心力衰竭
22、，无心律紊乱、出血及高烧后即可开始进行康复医疗。如病情平稳，一般在术后3434天，患者离开监护室转入普通病房，除继续接受抗菌素、抗凝药物治疗等以外，若无禁忌证，即可开始按康复医疗程序进行锻炼，循序渐进地增加康复活动量，直到患者达到生活自理或基本自理即可出院。第33页/共42页 应根据术前病情、手术对心脏病变或畸形的矫治效果、有无术后并发症、手术前后心功能、患者生理反应，以及患者体质及年龄等制订个体化的康复医疗程序。活动量由小到大，活动时间由短到长，活动方式由卧位下肢体活动，到坐位和坐位下活动，逐渐过渡到站立、平地行走和上下楼梯，中间安排相应的其他自理活动。要求执行时循序渐进，首次进行新活动项目
23、时要严密监测心脏情况、血压及症状、体征，严防意外发生。康复程序一般可为期2323周。术后早期康复的目的是尽早恢复患者的基本日常生活活动自理能力、防治废用综合症和并发症、改善患者的心理状态并尽早出院。运动训练过程中患者要学会自我测试心率及评价自我感觉，使心率保持在训练心率水平；保持生活规律；防治心脏病危险因素。第34页/共42页第35页/共42页2 2术后恢复期的体育康复 此期体育康复的目标是继续提高心功能，视患者情况尽可能恢复一般的日常生活活动能力（包括家务活动、娱乐活动和体育活动）和工作，以便提高患者的生活质量。可在医师指导下在患者家庭、社区康复机构或康复门诊进行，一般需要3636个月。初期
24、康复程序按照患者出院前运动试验的结果制订，以后定期进行运动试验并调整康复程序。初期的康复活动主要是低强度的散步、太极拳等医疗体操、静气功、家务活动、园艺活动、购物等活动等，随着心功能的提高，逐渐过渡到快速步行、踏车运动、骑车、游泳、上下楼梯、登山等高强度的锻炼。游泳训练可以促进静脉血液回流，增加心脏的前负荷，在训练时要严格筛选受试者，并在训练之初，密切监护患者的适应情况，待反应良好后，方可自行训练。运动锻炼的靶强度一般为最大摄氧量或最大心功能容量的40%85%40%85%，或最大心率60%85%60%85%。每次靶强度运动时间10301030分钟，训练频度为每周3535天。康复活动强度既要注意
25、安全性又要考虑有效性。第36页/共42页第37页/共42页3 3术后维持期的体育康复 维持期是指患者病情稳定，已达日常生活活动能力和工作目标的时期，此期主要是进行维持性体育康复训练，保持已达到的心功能，防治心脏病危险因素。4 4心脏手术后遗症的体育康复 心脏手术后遗症，如中枢神经系统并发症（脑缺氧、脑栓塞）引起的偏瘫、失语、智力障碍等，胸骨愈合畸形、心脏手术矫正病变及畸形不满意导致的心功能不全等。可以根据心脏手术不同类别后遗症的性质、程度、特征及患者年龄、体质等，参照有关的康复内容，设计相应的康复程序，进行康复训练。第38页/共42页三、体育康复机制、效果和意义 心脏术后早期体育康复主要是通过
26、适当活动和锻炼，减少或消除绝对卧床休息引起的各种功能减退，如体位性低血压；循环血量减少、血浆容量降低、血液黏稠度增加而继发的下肢静脉血栓及血栓栓塞；膈肌活动降低、肺活量及肺的顺应性降低、通气血流比例失调、肺小动脉阻力及毛细血管压力增高引起的呼吸困难、排痰困难、肺不张和肺循环高压；改善患者心理状况，降低恐惧和焦虑引起的心脏负荷增加等。第39页/共42页 心脏术后恢复期体育康复可提高外周和中心效应改善心功能、减少冠心病危险因素。运动训练的外周效应是指心脏之外的器官和组织发生的适应性改变，包括促使肌肉发生适应性改变，肌肉内毛细血管数量及密度增加，肌肉对氧利用能力和代偿能力改善，肌肉收缩做功的效率提高，交感神经兴奋性改变以及最大运动能力提高，来减少心脏做功和减少心肌耗氧量。运动训练的中心效应是指运动训练对心脏的直接作用，主要表现为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉血流量增加，心肌收缩性及血流动力学改善及心脏贮备能力提高。运动训练有利于降血脂、血糖，提高糖耐量，改善血液高凝状态，降低血压等。总之，体育康复可通过改善心功能和全身运动能力，减少并发症，改善心理状态等，提高患者生活质量。第40页/共42页第41页/共42页感谢您的观看。第42页/共42页