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1、关于抗菌药物培训第1页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状 多年来，抗菌药物的应用一直占医院用多年来，抗菌药物的应用一直占医院用药的首位。然而抗菌药物的广泛使用，导致药的首位。然而抗菌药物的广泛使用，导致了抗药性细菌大量增加。虽然近几年来抗菌了抗药性细菌大量增加。虽然近几年来抗菌药飞速发展，但医院感染性疾病发病率却呈药飞速发展，但医院感染性疾病发病率却呈逐渐上升趋势。在这种情况下，抗菌药物的逐渐上升趋势。在这种情况下，抗菌药物的合理应用就成了医院当前临床工作的首要任合理应用就成了医院当前临床工作的首要任务。务。第2页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物使用过程中常见问题
2、抗菌药物使用过程中常见问题v抗菌药物适应症选择不当抗菌药物适应症选择不当 v抗菌药物之间联合应用不当抗菌药物之间联合应用不当 v抗菌药物用量大抗菌药物用量大v抗菌药物使用疗程时间长抗菌药物使用疗程时间长v抗菌药物更换频繁抗菌药物更换频繁 第3页，讲稿共52张，创作于星期一滥用误区滥用误区v抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药v抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染v新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种v一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种v口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射第4页，讲稿共52张，创作于星
3、期一抗菌药物分级管理办法抗菌药物分级管理办法v非限制使用类：非限制使用类：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。耐药性影响较小，价格相对较低。v限制使用类：限制使用类：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高。药性影响较大或者价格相对较高。v特殊使用类：特殊使用类：有以下情形之一的抗菌药物：有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药需要严
4、格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物。物。疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。第5页，讲稿共52张，创作于星期一v一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。制使用类抗菌药物进行治疗。v严重感染、免疫底下者合并感染、病原菌只严重感染、免疫底下者合并感染、病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可使用限制对限制使用类抗菌药物敏感时，可使用限制使用类抗菌药物治疗。使用类抗菌药物治疗。v严格控制特殊使用类抗菌药物的应用，该类严格控制特殊使用类抗菌药物的
5、应用，该类药物不得在门诊使用。药物不得在门诊使用。第6页，讲稿共52张，创作于星期一v临床医师可根据诊断和病情开具非限制使用临床医师可根据诊断和病情开具非限制使用类抗菌药物处方。类抗菌药物处方。v主治医师可根据诊断和病情开具非限制使用主治医师可根据诊断和病情开具非限制使用类和限制使用类抗菌药物处方。类和限制使用类抗菌药物处方。v具有高级技术职称的医师可根据诊断和病情具有高级技术职称的医师可根据诊断和病情开具非限制使用类和限制使用类抗菌药物处开具非限制使用类和限制使用类抗菌药物处方，在严格掌握用药指证并经院抗感染专家方，在严格掌握用药指证并经院抗感染专家组会诊同意后方可开具特殊使用类抗菌药物。组
6、会诊同意后方可开具特殊使用类抗菌药物。第7页，讲稿共52张，创作于星期一 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于物应当详细记录用药指证，并应当于24小时小时内由相应的上级医师审核签字。内由相应的上级医师审核签字。第8页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用评价标准评价标准第9页，讲稿共52张，创作于星期一评价内容评价内容 v适应证：适应证：确诊细菌感染；预防用药有指征确诊细菌感染；预防用药有指征v药物选择：药物选择：以以抗菌药物临床应用
7、指导原则抗菌药物临床应用指导原则为准为准v每次用量：每次用量：A.年龄；年龄；B.体重；体重；C.体表面积；体表面积；D.特殊人特殊人群群v每日给药次数：每日给药次数：PK/PD（按说明书）（按说明书）v用药途径：用药途径：能简单不复杂，能口服不肌注等能简单不复杂，能口服不肌注等v溶媒：溶媒：能尽量保证所加药物的稳定性能尽量保证所加药物的稳定性v用药疗程：用药疗程：分治疗性应用与预防性应用分治疗性应用与预防性应用v联合用药：联合用药：严格控制，用时必有依据严格控制，用时必有依据v更换药品：更换药品：有依据有依据v围手术期用药：围手术期用药：术前、术中、术后术前、术中、术后第10页，讲稿共52张
8、，创作于星期一适应症适应症v治疗性应用治疗性应用v预防性应用预防性应用第11页，讲稿共52张，创作于星期一治疗性应用治疗性应用v主要指征：主要指征：细菌性感染细菌性感染v次要指征：次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染致的感染l下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！第12页，讲稿共52张，创作于星期一预防性应用预防性应用内儿内儿科抗菌药物预防用药指征科抗菌药物预防用药指征
9、：第13页，讲稿共52张，创作于星期一内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况：内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况：v普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；v昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、肾上昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、肾上腺皮质激素应用者等。腺皮质激素应用者等。第14页，讲稿共52张，创作于星期一类切口预防性应用：类切口预防性应用：多数不需使用，仅下列情况可用（使用率多数不需使用，仅下列情况可用（使用率30%）v手术范围大、失血多（手术范围大、失血多（1500ml）、时间长（）、时间长（3hr）；）；v手术涉及重要脏器，一但感染后果严重；
10、手术涉及重要脏器，一但感染后果严重；v有异物植入；有异物植入；v高龄（高龄（70）；）；v糖尿病控制不佳期；糖尿病控制不佳期；v恶性肿瘤放化疗期；恶性肿瘤放化疗期；v免疫缺陷者；免疫缺陷者；v营养不良者。营养不良者。第15页，讲稿共52张，创作于星期一类切口预防性应用：类切口预防性应用：手术进入手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染以及但无明显污染以及开放性骨折或创伤手术开放性骨折或创伤手术。该类手术具有预防性应用抗菌药物的指征。该类手术具有预防性应用抗菌药物的指征。第16页，讲稿共52张，创作于星期一 类切口预防性应用：类切口预防性应用：新鲜开放性创伤手术、
11、进入急性炎症但新鲜开放性创伤手术、进入急性炎症但未化脓区域手术、胃肠道内容物有明显溢出未化脓区域手术、胃肠道内容物有明显溢出手术、术中无菌技术有明显缺陷的手术。以手术、术中无菌技术有明显缺陷的手术。以上情况有预防应用抗菌药物指征。但污染严上情况有预防应用抗菌药物指征。但污染严重的重的类切口手术可按治疗性应用原则用药。类切口手术可按治疗性应用原则用药。第17页，讲稿共52张，创作于星期一 类切口预防性应用：类切口预防性应用：有失活组织的陈旧性创伤手术、确定感有失活组织的陈旧性创伤手术、确定感染或穿孔的手术。该类手术术前已有严重污染或穿孔的手术。该类手术术前已有严重污染或已有感染，因此术前即开始治
12、疗性应用染或已有感染，因此术前即开始治疗性应用抗菌药物。该类手术不在预防用药范畴。抗菌药物。该类手术不在预防用药范畴。第18页，讲稿共52张，创作于星期一药物选择药物选择 v治疗性应用治疗性应用v手术预防性应用手术预防性应用第19页，讲稿共52张，创作于星期一治疗性应用治疗性应用 根据病原菌种类及药敏试验结果选药。根据病原菌种类及药敏试验结果选药。原则上在应用抗菌药物之前尽可能留取样本原则上在应用抗菌药物之前尽可能留取样本作药敏。对于危重患者在未知病原菌及药敏作药敏。对于危重患者在未知病原菌及药敏结果之前，可根据患者发病情况、发病场所、结果之前，可根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病
13、、本地细菌耐药现状等原发病灶、基础疾病、本地细菌耐药现状等情况经验用药，待获知细菌培养及药敏结果情况经验用药，待获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者及时调整给药方案。后，对疗效不佳的患者及时调整给药方案。第20页，讲稿共52张，创作于星期一手术预防性应用手术预防性应用v预防术后切口感染：主要针对金黄色葡萄球菌选药；预防术后切口感染：主要针对金黄色葡萄球菌选药；v预防手术部位或全身感染：依据手术野污染或可能污染预防手术部位或全身感染：依据手术野污染或可能污染菌种类选药（具体见附表）；菌种类选药（具体见附表）；v类切口严格控制预防用药；类切口严格控制预防用药；v氟喹诺酮类药物仅限泌尿外科预防
14、用药，其它手术不氟喹诺酮类药物仅限泌尿外科预防用药，其它手术不得预防使用；得预防使用；v头孢类抗菌药物为首选，头孢二代适用于头孢类抗菌药物为首选，头孢二代适用于、类切口；类切口；v大环内酯类、氨基糖苷类、糖肽类、碳青霉烯类、四环素大环内酯类、氨基糖苷类、糖肽类、碳青霉烯类、四环素类等原则上不宜手术预防用药。类等原则上不宜手术预防用药。第21页，讲稿共52张，创作于星期一给药剂量给药剂量v治疗一般感染治疗一般感染，选择各种抗菌药物一般治疗剂量；，选择各种抗菌药物一般治疗剂量；v治疗严重感染治疗严重感染，选择治疗量范围高限；，选择治疗量范围高限；v治疗下尿路感染治疗下尿路感染，主要以原形从肾排泄的
15、药物。如青霉素类、，主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等，尿药浓度比血药浓头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上，可用治疗量范围低限。度高数十倍以上，可用治疗量范围低限。v治疗胆道感染治疗胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上，也应选用治疗量氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上，也应选用治疗量范围低限。范围低限。v预防手术部位感染预防手术部位感染可用一般治疗剂量。可用一般治疗剂量。第22页，讲稿共52张，创作于星期
16、一强调个体化给药强调个体化给药v特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇儿童孕妇v特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全第23页，讲稿共52张，创作于星期一老人的病理生理特点老人的病理生理特点v肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肾功能减退，半衰期延长，血浓度高v肝解毒功能降低肝解毒功能降低v组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌有菌v水量减少，药物在脂肪中浓度高水量减少，药物在脂肪中浓度高v白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多第24页，讲稿共52张，创作于星期一老人抗菌治疗老人抗菌治疗v宜用杀菌剂宜用
17、杀菌剂v避免肾毒性药物避免肾毒性药物v有条件的做有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时特别用肾毒性药物时)v剂量低、分次剂量低、分次(成人的成人的3/4)v注意全身状态，心功能、水盐平衡注意全身状态，心功能、水盐平衡第25页，讲稿共52张，创作于星期一小儿的病理生理特点小儿的病理生理特点v肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肝药酶系统不成熟，血浓度偏高v肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少v胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢v药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多第26页，讲稿共52张，创作于星期一小儿抗菌治疗小儿抗菌治疗v剂量宜低，按体表面积或体
18、重折算剂量宜低，按体表面积或体重折算v避免应用毒性明显的药物：避免应用毒性明显的药物：氨基糖苷类、氨基糖苷类、多粘菌类多粘菌类、磺胺类、磺胺类、呋喃类、喹诺酮类呋喃类、喹诺酮类v避免肌注避免肌注第27页，讲稿共52张，创作于星期一孕妇的病理生理孕妇的病理生理v血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大v对药物毒性敏感对药物毒性敏感v药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿第28页，讲稿共52张，创作于星期一妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺金刚烷胺 磺胺类、氯霉素磺胺类、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物
19、、氨基糖苷类、四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺类、内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）最好不用任何药物！最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用第29页
20、，讲稿共52张，创作于星期一 慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用可用-内酰胺类内酰胺类、多粘多粘菌类菌类、氨基糖苷类氨基糖苷类、磷霉素磷霉素、万古霉素类万古霉素类；但林可霉素、；但林可霉素、红霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。及肝有损害的药物。如：氯霉素如：氯霉素肝损伤肝损伤药物浓度升高药物浓度升高造血系造血系 统毒性统毒性新生儿及早产儿禁用。新生儿及早产儿禁用。第30页，讲稿共52张，创作于星期
21、一肾功能减退时应用抗菌药的原则肾功能减退时应用抗菌药的原则v尽量避免选用经肾排泄为主的药物尽量避免选用经肾排泄为主的药物v尽量避免使用肾毒性大的药物尽量避免使用肾毒性大的药物v应按肾功能减退程度减量应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/31/22/31/2中度中度肾功能损伤肾功能损伤 1/21/51/21/5重度重度肾功能损伤肾功能损伤 1/51/101/51/10第31页，讲稿共52张，创作于星期一肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林
22、、美洛西林、红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、乙胺乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲
23、南、亚胺培南、肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外第32页，讲稿共52张，创作于星期一给药频次给药频次 -内酰胺类、红霉素类、克林霉素等应一内酰胺类、红霉素类、克林霉素等应一日
24、多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感染例外）。一日一次给药（重症感染例外）。第33页，讲稿共52张，创作于星期一类：类：“浓度依赖型浓度依赖型”抗菌药物抗菌药物代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B等。等。定义：杀菌作用取决于定义：杀菌作用取决于峰浓度峰浓度(Cmax)(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过药浓度超过MICMIC甚至达到甚至达到8 810MIC10MIC时，达到最大的杀菌效应时，达到最大的杀菌效应特点：特点：有首次接触效应有首次接触效应(
25、first exposure effect)(first exposure effect)有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高用药方案：通过提高CmaxCmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一一天一次天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性保证其安全性第34页，讲稿共52张，创作于星期一类：类：“时间依赖型时间依赖型”抗菌药物抗菌药物代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等。菌
26、药等。定义：杀菌作用取决于定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与密切相关，而与Cmax关系较小。关系较小。当当4MIC4MIC时，时，MICMIC和和PAEPAE已达最大值，已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度。即杀菌效应便达到了饱和的程度。特点：特点：此类药物此类药物无首次接触效应无首次接触效应，又有较强的，又有较强的PAE。用药方案：用药方案：关键是关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是而不是Cmax(T超过超过MICMIC的时间的时间药物的药物的PAE时间时间)。第3
27、5页，讲稿共52张，创作于星期一类：其它类：其它“时间依赖型时间依赖型”抗菌药物抗菌药物代表药：大部分代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同定义：同IIII类，类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与而与Cmax关系较小。关系较小。特点：无首次接触效应特点：无首次接触效应，并具极短的，并具极短的PAE者。者。用药方案：用药方案：持续静脉给药或多次给药持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过，维持较为稳定的超过MIC的血的血药浓度（药浓度（TMIC至少在至少在4050时，才
28、可能提供最优化的疗效和时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。产生最低细菌耐药性）。第36页，讲稿共52张，创作于星期一给药途径给药途径 轻症感染者可口服给药；重症感染者、轻症感染者可口服给药；重症感染者、全身感染者可静脉给药，明显好转后可改为全身感染者可静脉给药，明显好转后可改为口服给药；局部用药应尽量避免。口服给药；局部用药应尽量避免。第37页，讲稿共52张，创作于星期一溶媒选择溶媒选择 -内酰胺类抗菌药物一般以内酰胺类抗菌药物一般以1-2g溶于溶于100ml 0.9%氯化钠溶液内氯化钠溶液内30-60min内滴完。内滴完。第38页，讲稿共52张，创作于星期一用药疗程用药疗程 治
29、疗性用药疗程因感染不同而异。一般治疗性用药疗程因感染不同而异。一般感染宜用至体温正常、症状消失后感染宜用至体温正常、症状消失后72-96hr,严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等疗程可酌情延长。性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等疗程可酌情延长。第39页，讲稿共52张，创作于星期一联合用药联合用药联合用药指征：联合用药指征：v病原菌尚无查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；病原菌尚无查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；v单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或种或2种以上病原
30、菌种以上病原菌感染；感染；v单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染；单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染；v需长疗程，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核、深部真菌感染等；需长疗程，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核、深部真菌感染等；v联合用药宜选用协同和相加作用的药物，如联合用药宜选用协同和相加作用的药物，如-内酰胺类与氨基糖苷类内酰胺类与氨基糖苷类联用等；联用等；v注意联合用药时，应将毒性大的药物减小剂量；注意联合用药时，应将毒性大的药物减小剂量；v通常采用二联即可，三种或三种以上仅限于结核等特殊情况。通常采用二联即可，三种或三种以上仅限于结核等特殊
31、情况。第40页，讲稿共52张，创作于星期一联合用药的注意事项联合用药的注意事项v联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用之间的配伍禁忌与相互作用v 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合无需三药或四药联合v联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合第41页，讲稿共52张，创作于星期一联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为抗菌药物大致分为4大类：大
32、类：v I 类：类：繁殖期或速效杀菌剂，繁殖期或速效杀菌剂，如如-内酰胺类。内酰胺类。v类：类：静止期或慢效杀菌剂，静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类如氨基糖苷类v类：类：速效抑菌剂，速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉如四环素类、大环内酯类、氯霉素等素等v类：类：慢效抑菌剂，慢效抑菌剂，如磺胺类。如磺胺类。第42页，讲稿共52张，创作于星期一v协同作用（青庆）协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌细类药物进入细菌细胞内作用于靶位。胞内作用于靶位。v拮抗作用（青拮抗作用（青 红或青氯）红或青氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处类因快速抑制细菌细
33、胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。作用减弱，而出现拮抗作用。第43页，讲稿共52张，创作于星期一v 相加作用（青磺胺）相加作用（青磺胺）v 相加或增强作用（庆红）相加或增强作用（庆红）v 毒性增加（庆磺胺）毒性增加（庆磺胺）v 相加作用（氯相加作用（氯SD）注：抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖注：抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。苷类药物之间。作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素
34、类等出现竞争性拮抗（大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）。亚基）。第44页，讲稿共52张，创作于星期一更换品种更换品种 应根据临床症状、实验室检查结果有无应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化而定，除此之外不得频繁更换品好转或恶化而定，除此之外不得频繁更换品种。种。第45页，讲稿共52张，创作于星期一围手术期用药围手术期用药 术前：术前：应在术前应在术前0.5-2hr内给药，保证切口暴露内给药，保证切口暴露时血液和组织中血药浓度时血液和组织中血药浓度MIC90，在切皮，在切皮前前2hr给药属无的放矢。眼科手术可提前一给药属无的放矢。眼科手术可提前一天使用抗菌药物滴眼剂，结
35、肠直肠手术可提天使用抗菌药物滴眼剂，结肠直肠手术可提前一天分次口服抗菌药物，剖宫产手术应在前一天分次口服抗菌药物，剖宫产手术应在夹住脐带后给药（世界卫生组织标准较严），夹住脐带后给药（世界卫生组织标准较严），也可在术前也可在术前0.5-2hr内给药（但选用品种要对内给药（但选用品种要对胎儿伤害最小）。胎儿伤害最小）。第46页，讲稿共52张，创作于星期一 术中：术中：要确保整个手术期间和术后要确保整个手术期间和术后4hr内有足够内有足够的血药浓度，若手术超过的血药浓度，若手术超过3hr或失血超过或失血超过1500ml，常用的，常用的-内酰胺类（头孢曲松除外）内酰胺类（头孢曲松除外）应术中追加一次
36、剂量。应术中追加一次剂量。第47页，讲稿共52张，创作于星期一 术后：术后：类切口原则上不再应用，类切口原则上不再应用，、类手术类手术可用至可用至24-48hr，术后用至拆线或拔除引流管，术后用至拆线或拔除引流管的方法是不合理的，严重污染手术术后按治的方法是不合理的，严重污染手术术后按治疗性应用对待。疗性应用对待。第48页，讲稿共52张，创作于星期一常用手术预防用抗菌药物表常用手术预防用抗菌药物表v颅脑手术颅脑手术v颈部外科（含甲状腺）手颈部外科（含甲状腺）手术术v经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术v乳腺手术乳腺手术v周围血管外科手术周围血管外科手术v第一、二代头孢菌素；头孢曲松
37、第一、二代头孢菌素；头孢曲松v第一代头孢菌素第一代头孢菌素v第一代头孢菌素；可加用甲硝唑第一代头孢菌素；可加用甲硝唑v第一代头孢菌素第一代头孢菌素v第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第49页，讲稿共52张，创作于星期一v腹外疝手术腹外疝手术v胃十二指肠手术胃十二指肠手术v阑尾手术阑尾手术v结、直肠手术结、直肠手术v肝胆系统手术肝胆系统手术v胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）v心脏大血管手术心脏大血管手术v第一代头孢菌素第一代头孢菌素v第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素v第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑用甲硝唑v第二代头孢菌素或头孢曲松钠或第二代
38、头孢菌素或头孢曲松钠或头孢噻肟；可加用甲硝唑头孢噻肟；可加用甲硝唑v第二代头孢菌素；有反复感染第二代头孢菌素；有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦v第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松v第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第50页，讲稿共52张，创作于星期一v泌尿外科手术泌尿外科手术v一般骨科手术一般骨科手术v应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）关节置换术）v妇科手术妇科手术v剖宫产剖宫产 v第一、二代头孢菌素；环丙沙第一、二代头孢菌素；环丙沙星星v第一代头孢菌素第一代头孢菌素v第一、二代头孢菌素；头孢第一、二代头孢菌素；头孢曲松曲松v第一、二代头孢菌素或头孢曲第一、二代头孢菌素或头孢曲松钠或头孢噻肟；涉及阴道时松钠或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑可加用甲硝唑v第一代头孢菌素（结扎脐带后给第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）药）第51页，讲稿共52张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第52页，讲稿共52张，创作于星期一