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1、重肝合并肺结核的护理查房第1页，此课件共40页哦查房的目的：查房的目的：如何提出个性化护理问题如何提出个性化护理问题1指导年轻护士有目的、有针对性护理患者指导年轻护士有目的、有针对性护理患者2提高护士灵活护理病人，养成良好工作习惯提高护士灵活护理病人，养成良好工作习惯3第2页，此课件共40页哦个性化护理内涵：定义：个性化护理服务，根据患者的不同情况和不同需求制定不同的护理计划、实施不同的护理措施。意义：体现尊重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式。第3页，此课件共40页哦病例介绍患者李中兴患者李中兴,男男,74岁岁,太仓人，农民，小学文化，已婚太仓人，农民，小学文
2、化，已婚因因“纳差乏力尿黄1周”于08-09步行入院，入院诊断入院诊断：药物性肝损、肺结核、房颤既往史：既往史：脑梗塞病史8年，无遗留肢体活动障碍，有房颤病史。患者今年6月因“肺结核伴咯血”入住我科，服用抗结核药物治疗。过敏史过敏史：无。家族史家族史：无第4页，此课件共40页哦病程经过：08-11，患者查肝功能，总胆红素：患者查肝功能，总胆红素：256.2umol/L,凝血酶原时间凝血酶原时间20.4sec;免疫常规：戊肝抗体免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性阳性；戊肝抗体；戊肝抗体IgM 弱阳性弱阳性,改病重改病重。08-19-06:00患者患者BP:77/53mmHg，遵医嘱予以多巴胺升压药升
3、压治遵医嘱予以多巴胺升压药升压治疗。疗。08-21转苏州转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。庭经济问题，又返回我科继续治疗。08-26患者脉氧下降患者脉氧下降92%，予吸氧等治疗。，予吸氧等治疗。第5页，此课件共40页哦检查化验值：日期肝功能血常规凝血总胆红素umol/L白蛋白g/L谷丙转氨酶U/L谷草转氨酶 U/L白细胞*109/L血小板*109/L凝血酶原时间 sec08-08188.730.2101411313.870-08-10256.230.79107363.66520.408-14370
4、.125.73851343.35319.808-18412.427.115056.23.23917.208-25444.62857783.87417.0予巨和粒治疗予巨和粒治疗第6页，此课件共40页哦检查化验值08-11免疫常规：戊肝抗体免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性阳性；戊肝抗体；戊肝抗体IgM 弱阳性弱阳性08-11胸部胸部CT提示提示“左肺上叶结核伴空洞形成左肺上叶结核伴空洞形成”，较前稍有进展，较前稍有进展，心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。08-10血浆血浆D-2聚体：聚体：1920 ug l；N型脑利钠钛前体：型脑利钠钛前体：5
5、83pg ml 08-18血浆血浆D-2聚体：聚体：880ug l；N型脑利钠钛前体：型脑利钠钛前体：6227.0pg ml 第7页，此课件共40页哦治疗要点：1.保肝、退黄2.护胃3.K1预防出血4吸氧5.抗感染6.升白细胞7.补充白蛋白8.升压第8页，此课件共40页哦08-09入院时护理体检：神清，精神稍萎，神清，精神稍萎，皮肤巩膜中度黄皮肤巩膜中度黄染染腹壁软，无压痛腹壁软，无压痛、反、反跳痛，移动性浊音跳痛，移动性浊音阴性阴性两肺呼吸音粗，无咳嗽咳两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音闻及明显干湿啰音心率心率98次次/分，分，律不齐，各瓣律不
6、齐，各瓣膜区无明显病膜区无明显病理性杂音理性杂音双下肢无水肿，肌双下肢无水肿，肌力正常力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分19分；血栓评分分；血栓评分5分；自理能分；自理能力力95评分；跌倒评分评分；跌倒评分2分分查体：T36.8,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力正常，计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性扑异样震颤阴性第9页，此课件共40页哦入院当日护理首优问题：1.重肝的可能相关因素：总胆红素：188.7umol/L,谷丙转氨酶：1014U/L护理措施：1.1指导其卧床休息（增加肝脏血流），予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服
7、（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3遵医嘱停用抗结核药物，使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。第10页，此课件共40页哦重肝表现是哪些？1.黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。2.出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%。3.肝脏进行性缩小，出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出现腹水。5.精神系统症状：计算力下
8、降、定向障碍、烦躁不安、扑异样震颤等。6.肝肾综合症：少尿甚至无尿，电解质紊乱，血尿素氮升高等。第11页，此课件共40页哦入院当日首优问题：安全防护：DVT、跌倒、DVT：相关因素：患者既往有脑梗塞病史8年。护理措施：指导患者踝泵运动。跌倒：相关因素：患者身体虚弱、如厕需要协助。护理措施：保持地面清洁干燥，指导家属24小时看护，协助生活各种需要。第12页，此课件共40页哦08-11改病重时护理体检：神清，精神稍萎，神清，精神稍萎，皮肤巩膜皮肤巩膜重重度黄染度黄染腹壁软，无压痛腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音反跳痛，移动性浊音阴性阴性两肺呼吸音粗，无咳两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，嗽咳
9、痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿听诊未闻及明显干湿啰音啰音心率心率98次次/分，律分，律不齐，各瓣膜不齐，各瓣膜区无明显病理区无明显病理性杂音性杂音双下肢轻度双下肢轻度水肿，水肿，肌力正常肌力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分16分；血栓评分分；血栓评分5分；自分；自理能力理能力50评分；有评分；有坠床坠床风险风险查体：T36.8,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力正常，计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性扑异样震颤阴性第13页，此课件共40页哦胆酶分离示意图：第14页，此课件共40页哦08-11护理首优问题：1.重肝（肝衰竭)依据：总胆红素：256.
10、2umol/L;谷丙转氨酶：910U/L;凝血酶原时间：20.4秒相关因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体IgG 阳性阳性；戊肝抗体；戊肝抗体IgM 弱阳性弱阳性 护理措施：1.1指导其绝对卧床休息，床上大小便，予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生 ，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3遵医嘱使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部
11、分补偿。1.5做好心理护理。第15页，此课件共40页哦他既是肺结核，又他既是肺结核，又是戊肝，怎么做好是戊肝，怎么做好消毒隔离？消毒隔离？08-11护理问题：疾病传播的可能性护理问题：疾病传播的可能性第16页，此课件共40页哦护理措施：向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：粪粪-口传播口传播第17页，此课件共40页哦护理措施：讲解戊肝和肺结核的主要症状讲解戊肝和肺结核的主要症状第18页，此课件共40页哦消毒隔离护理措施：戊肝自我防护戊肝自我防护 肺结核自我防护肺结核自我防护1.安置病人单人房间 2.注意饮食卫生，注意个人卫生，饭前便后要洗手，食具、生活
12、用具要经常消毒3.指导家属在如厕前，必须消毒马桶。（将快速消毒手液喷洒）1.直接佩戴口罩 2.护理患者后及时认真消毒手3.亲密接触者定期体检第19页，此课件共40页哦消毒隔离护理措施：指导家属正确佩戴口罩、正确洗手指导家属正确佩戴口罩、正确洗手。提供防护用品提供防护用品第20页，此课件共40页哦08-11护理问题（新增）:安全防护：压疮、坠床、压疮：相关因素：患者需要绝对卧床休息，活动受限，身 体消瘦（压疮评分16分）。护理措施：协助翻身q2h，并予局部按摩等。坠床：相关因素：患者身体虚弱。护理措施：将床栏拉起，指导家属24小时看护，协 各种生活需要。第21页，此课件共40页哦08-14护理问
13、题：营养失调依据：白蛋白25.7g/L相关因素：低于机体需要量、严重肝病可影响机体的吸收。肺结核患者需要肺结核患者需要“三高三高”饮食；但又合并重饮食；但又合并重肝，如果给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，肝，如果给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，那么又该如何做好营养方面的护理呢？那么又该如何做好营养方面的护理呢？第22页，此课件共40页哦08-14营养失调：低于机体需要量宣教工作分配饮食计算能量化验指标评价工作用药护理 护理措施：护理措施：第23页，此课件共40页哦饮食分配表：碳水化合物蛋白质蔬果早饭半碗粥一个蛋蔬菜水果种类不限，一斤/天中饭半碗米饭红烧肉（瘦肉）一块或鱼一小块或大虾2只或小虾4只蔬菜
14、水果种类不限，一斤/天晚饭半碗米饭红烧肉（瘦肉）一块或鱼一小块或大虾2只或小虾4只蔬菜水果种类不限，一斤/天 备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周只食用只食用2次蛋黄。次蛋黄。第24页，此课件共40页哦08-19患者血压下降时护理体检：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮肤巩膜萎，皮肤巩膜重度黄染，重度黄染，食纳食纳差差腹壁软，无压痛腹壁软，无压痛、反跳、反跳痛，移动性浊音阴性，痛，移动性浊音阴性，大便大便1次次/d，无大便发黑，无大便发黑，两肺呼吸音粗，无
15、咳嗽两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音诊未闻及明显干湿啰音心率心率98次次/分，律分，律不齐，不齐，脉搏细弱，脉搏细弱，皮肤干燥皮肤干燥双下肢轻度水肿，双下肢轻度水肿，肌力正常肌力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分16分；血栓评分分；血栓评分5分；自理能分；自理能力力50评分；有坠床评分；有坠床风险风险查体：T36.8,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力正计算力、定向力正常，扑异样震颤阴常，扑异样震颤阴性性第25页，此课件共40页哦针对这个病人是哪些针对这个病人是哪些因素引起血压下降？因素引起血压下降？08-
16、19护理问题：BP90/60mmhg第26页，此课件共40页哦针对该病人血压下降的因素有哪些：血压下降血压下降1.心包积液，心脏泵血不足。3.药物引起的副作用。2.摄入不足。第27页，此课件共40页哦血压下降的其他因素：巨和粒（重组人白介素）巨和粒（重组人白介素）该药副作用：该药副作用：1.全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞减少性发热全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞减少性发热2.心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，房颤房颤及房扑及房扑3.消化系统：恶心、呕吐、腹泻等消化系统：恶心、呕吐、腹泻等4.神经系统：眩晕、失眠神经系统：眩晕、失眠
17、5.呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加第28页，此课件共40页哦血压下降的其他因素：维生素维生素K1偶见过敏反应。偶见过敏反应。静注过快，每分钟超过静注过快，每分钟超过5mg，可引起面部潮红、出汗、支气，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、管痉挛、心动过速、低血压低血压等。等。肌注可引起局部红肿和疼痛。肌注可引起局部红肿和疼痛。第29页，此课件共40页哦08-19护理问题：血压低于9060hg护理措施：护理措施：1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现BP低于9060hg，及时汇报医师。2.遵医嘱停用巨和粒和维生素K1，补充液体，使用西地兰控制心室率
18、，多巴胺升压药，并观察药物的作用及副作用。3.及时准确记录24小时出入量，观察患者皮肤黏膜情况、末梢循环情况，认真倾听患者主诉。4.指导合理进食，同时做好心里护理。第30页，此课件共40页哦08-21护理问题：该患者有什么样的该患者有什么样的心理问题呢？心理问题呢？恐惧恐惧悲观悲观接触患者接触患者接触家属接触家属 患者转苏州患者转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。第31页，此课件共40页哦08-21护理问题：恐惧、悲观人性化护理 1.主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病
19、主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病消毒隔离知识、用药情况、化验结果等；消毒隔离知识、用药情况、化验结果等；自理能力差的病人，主动给予生活上补偿，自理能力差的病人，主动给予生活上补偿，如：泡水、倒茶、协助入厕等。如：泡水、倒茶、协助入厕等。2.避免避免“不良不良”刺激：包括言语和肢体动作。刺激：包括言语和肢体动作。交接班时，避免正面说交接班时，避免正面说“传染传染”二字；与病人二字；与病人说话时最好在说话时最好在1m以内，千万不要站在门口和以内，千万不要站在门口和病人说话。病人说话。；语言可以治病，也可以致命。语言可以治病，也可以致命。第32页，此课件共40页哦态度和蔼，主动热情耐心，微笑服务！
20、态度和蔼，主动热情耐心，微笑服务！认真做好疾病的健康宣教及评价工作。认真做好疾病的健康宣教及评价工作。主动为家属提供防护用品。主动为家属提供防护用品。鼓励家属提出问题，并给予帮助。鼓励家属提出问题，并给予帮助。人文关怀关爱病人的同时，关爱家属！第33页，此课件共40页哦8月26日脉氧下降时护理体检：神清，精神软，神清，精神软，皮肤巩膜重度皮肤巩膜重度黄染黄染腹壁腹壁紧紧，稍有，稍有膨隆膨隆，无压痛无压痛、反跳痛，移、反跳痛，移动性浊音动性浊音阳阳性性两肺呼吸音粗，无咳两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿听诊未闻及明显干湿啰音啰音心率心率77次次/分，律分
21、，律不齐，各瓣膜区无不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音明显病理性杂音双下肢双下肢水肿凹陷水肿凹陷较前加重较前加重，达到，达到肌力正常肌力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分16分；血栓评分分；血栓评分5分；自分；自理能力理能力50评分；有坠床风险评分；有坠床风险查体：T36.8,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。计算力、定向力正计算力、定向力正常，扑异样震颤阴常，扑异样震颤阴性性第34页，此课件共40页哦8-26护理问题:spo2低于95%针对该病人针对该病人针对该病人针对该病人SPO2SPO2为为为为什么会下降？什么会下降？什么会下降？什么会下降？第35页，此课件共40
22、页哦脉氧下降脉氧下降1.中等量至大量的腹水，可以压迫肺脏，致使肺不可以完全的扩张，而导致SPO2的下降。2.患者本身的基础疾病-肺结核。8-26护理问题:spo2低于95%3.该患者为高龄患者，长期卧床，可诱发坠积性肺炎。第36页，此课件共40页哦8-26护理问题:spo2低于95%护理措施：1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现spo295%及时汇报，观察有无气促，气道有无堵塞等情况。2.动态评估患者肢体水肿程度，腹部膨隆较前有无改善等。3.予半卧位，改善肺的扩张度。4.给予低脂低盐饮食，限制饮水量（1000ml）。5.遵医嘱用药，如输注白蛋白，并观察药物的作用及副作用。6.患者本身
23、有结核病灶，观察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好坠积性肺炎的预防措施，如翻身、拍背等。第37页，此课件共40页哦床位护士小高：那些因素可以引起坠积性肺炎？那些因素可以引起坠积性肺炎？1.年龄因素，衰老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：气管切开、气 管插管等。第38页，此课件共40页哦坠积性肺炎的护理干预：口腔护理：对长期卧床患者加强口腔护理，选用口腔杀菌液，也可依根据PH选用漱口液。翻身拍背：协助病人每2小时翻身、拍背一次。并将患者床头摇高30-45，半卧位与卧位变更。第39页，此课件共40页哦坠积性肺炎的护理干预：指导深呼吸、有指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。第40页，此课件共40页哦