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1、重肝合并肺结核的护理查房 感染科 袁青妹查房的目的：查房的目的：如何提出个性化护理问题如何提出个性化护理问题1指导年轻护士有目的、有针对性护理患者指导年轻护士有目的、有针对性护理患者2提高护士灵活护理病人，养成良好工作习惯提高护士灵活护理病人，养成良好工作习惯3特性化护理内涵：定义：特性化护理服务，依据患者的不同状况和不同需求制定不同的护理支配、实施不同的护理措施。意义：体现敬重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式。病例介绍患者李中兴患者李中兴,男男,74岁岁,太仓人，农夫，小学文化，已婚太仓人，农夫，小学文化，已婚因因“纳差乏力尿黄纳差乏力尿黄1周周”于于08-
2、09步行入院，步行入院，入院诊断：药物性肝损、肺结核、房颤入院诊断：药物性肝损、肺结核、房颤既往史：脑梗塞病史既往史：脑梗塞病史8年，无遗留肢体活动障碍，有房颤病年，无遗留肢体活动障碍，有房颤病史史。患者今年。患者今年6月因月因“肺结核伴咯血肺结核伴咯血”入住我科，服用抗结入住我科，服用抗结核药物治疗。核药物治疗。过敏史：无。过敏史：无。家族史：无家族史：无病程经过：08-11，患者查肝功能，总胆红素：256.2umol/L,凝血酶原时间20.4sec;免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵医嘱予以多巴胺升压药升压
3、治疗。08-21转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科接着治疗。08-26患者脉氧下降92%，予吸氧等治疗。检查化验值：予巨和粒治疗予巨和粒治疗检查化验值08-11免疫常规：戊肝抗体免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性阳性；戊肝抗体；戊肝抗体IgM 弱阳性弱阳性08-11胸部胸部CT提示提示“左肺上叶结核伴空洞形成左肺上叶结核伴空洞形成”，较前稍有进展，较前稍有进展，心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。08-10血浆血浆D-2聚体：聚体：1920 ug l；N型脑利钠钛前体：型脑利钠钛前体：583pg ml 0
4、8-18血浆血浆D-2聚体：聚体：880ug l；N型脑利钠钛前体：型脑利钠钛前体：6227.0pg ml 治疗要点：1.保肝、退黄2.护胃3.K1预防出血4吸氧5.抗感染6.升白细胞7.补充白蛋白8.升压08-09入院时护理体检：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮肤巩膜萎，皮肤巩膜中度黄染中度黄染腹壁软，无压痛腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊反跳痛，移动性浊音阴性音阴性两肺呼吸音粗，无两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及擦音，听诊未闻及明显干湿啰音明显干湿啰音心率心率98次次/分，分，律不齐，各瓣律不齐，各瓣膜区无明显病膜区无明显病理性杂音理性杂音双下肢无水肿，双下肢
5、无水肿，肌力正常肌力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分19分；血栓评分分；血栓评分5分；分；自理实力自理实力95评分；跌倒评分评分；跌倒评分2分分查体：T36.8,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力计算力、定向力正常，扑异样震正常，扑异样震颤阴性颤阴性入院当日护理首优问题：1.重肝的可能相关因素：总胆红素：188.7umol/L,谷丙转氨酶：1014U/L护理措施：1.1指导其卧床休息（增加肝脏血流），予低脂低盐清淡饮食，留意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避开诱发肝性脑病）。1.2亲密视察病情，视察患者尿液、大便、
6、乏力状况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，视察患者有无精神系统症状。动态视察化验指标等。1.3遵医嘱停用抗结核药物，运用保肝药，并视察药物的作用和副作用，细致倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，赐予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。重肝表现是哪些？1.黄疸快速加深，血清胆红素高于171umol/L。2.出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%。3.肝脏进行性缩小，出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.快速出现腹水。5.精神系统症状：计算力下降、定向障碍、烦躁担忧、扑异样震颤等。6.肝肾综合症：少尿甚至无尿，电解质紊乱，血尿素氮上升等。入院当日首优问题：平安
7、防护：DVT、跌倒、DVT：相关因素：患者既往有脑梗塞病史8年。护理措施：指导患者踝泵运动。跌倒：相关因素：患者身体虚弱、如厕须要帮助。护理措施：保持地面清洁干燥，指导家属24小时看护，帮助生活各种须要。08-11改病重时护理体检：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮肤巩膜萎，皮肤巩膜重重度黄染度黄染腹壁软，无压痛腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊反跳痛，移动性浊音阴性音阴性两肺呼吸音粗，无两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及擦音，听诊未闻及明显干湿啰音明显干湿啰音心率心率98次次/分，分，律不齐，各瓣律不齐，各瓣膜区无明显病膜区无明显病理性杂音理性杂音双下肢轻度双下肢轻度
8、水水肿，肿，肌力正常肌力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分16分；血栓评分分；血栓评分5分；分；自理实力自理实力50评分；有坠床风险评分；有坠床风险查体：T36.8,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力计算力、定向力正常，扑异样震正常，扑异样震颤阴性颤阴性胆酶分别示意图：08-11护理首优问题：1.重肝（肝衰竭)依据：总胆红素：256.2umol/L;谷丙转氨酶：910U/L;凝血酶原时间：20.4秒相关因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性 护理措施：1.1指导其确定卧床休息，床上大小便，予低脂低盐清淡饮食，留意饮食卫生
9、 ，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避开诱发肝性脑病）。1.2亲密视察病情，视察患者尿液、大便、乏力状况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，视察患者有无精神系统症状。动态视察化验指标等。1.3遵医嘱运用保肝药，并视察药物的作用和副作用，细致倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，赐予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。他既是肺结核，他既是肺结核，又是戊肝，怎么又是戊肝，怎么做好消毒隔离？做好消毒隔离？08-11护理问题：疾病传播的可能性护理问题：疾病传播的可能性护理措施：向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：粪粪-
10、口传播口传播护理措施：讲解戊肝和肺结核的主要症状讲解戊肝和肺结核的主要症状消毒隔离护理措施：戊肝自我防护戊肝自我防护 肺结核自我防护肺结核自我防护1.安置病人单人房间 2.留意饮食卫生，留意个人卫生，饭前便后要洗手，食具、生活用具要常常消毒3.指导家属在如厕前，必需消毒马桶。（将快速消毒手液喷洒）1.干脆佩戴口罩 2.护理患者后刚好细致消毒手3.亲密接触者定期体检消毒隔离护理措施：指导家属正确佩戴口罩、正确洗手指导家属正确佩戴口罩、正确洗手。供应防护用品供应防护用品08-11护理问题（新增）:平安防护：压疮、坠床、压疮：相关因素：患者须要确定卧床休息，活动受限，身 体消瘦（压疮评分16分）。护
11、理措施：帮助翻身q2h，并予局部按摩等。坠床：相关因素：患者身体虚弱。护理措施：将床栏拉起，指导家属24小时看护，协 各种生活须要。08-14护理问题：养分失调依据：白蛋白25.7g/L相关因素：低于机体须要量、严峻肝病可影响机体的吸取。肺结核患者须要肺结核患者须要“三高三高”饮食；但又合饮食；但又合并重肝，假如给于高蛋白饮食会诱发肝并重肝，假如给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，那么又该如何做好养分方面的性脑病，那么又该如何做好养分方面的护理呢？护理呢？08-14养分失调：低于机体须要量宣教工作安排饮食计算能量化验指标评价工作用药护理 护理措施：护理措施：饮食安排表：备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿
12、餐可加一两备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周只食用一周只食用2次蛋黄。次蛋黄。08-19患者血压下降时护理体检：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮肤巩膜萎，皮肤巩膜重度黄染，重度黄染，食食纳差纳差腹壁软，无压痛腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊反跳痛，移动性浊音阴性，音阴性，大便大便1次次/d，无大便发黑，无大便发黑，两肺呼吸音粗，无两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及擦音，听诊未闻及明显干湿啰音明显干湿啰音心率心率98次次/分，分，律不齐，律不齐，脉搏脉搏细弱，皮肤干细
13、弱，皮肤干燥燥双下肢轻度水双下肢轻度水肿，肌力正常肿，肌力正常风险评分：压疮评分风险评分：压疮评分16分；血栓评分分；血栓评分5分；分；自理实力自理实力50评分；有坠床风险评分；有坠床风险查体：T36.8,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力计算力、定向力正常，扑异样震正常，扑异样震颤阴性颤阴性针对这个病人是哪些针对这个病人是哪些因素引起血压下降？因素引起血压下降？08-19护理问题：BP90/60mmhg针对该病人血压下降的因素有哪些：血压下降血压下降1.心包积液，心脏泵血不足。3.药物引起的副作用。2.摄入不足。血压下降的其他因素：巨和粒（重组人白介素）巨和
14、粒（重组人白介素）该药副作用：该药副作用：1.全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞削减全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞削减性发热性发热2.心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，房颤及房扑厥，房颤及房扑3.消化系统：恶心、呕吐、腹泻等消化系统：恶心、呕吐、腹泻等4.神经系统：眩晕、失眠神经系统：眩晕、失眠5.呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加血压下降的其他因素：维生素维生素K1偶见过敏反应。偶见过敏反应。静注过快，每分钟超过静注过快，每分钟超过5mg，可引起面部潮红、，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血
15、压等。出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。肌注可引起局部红肿和难过。肌注可引起局部红肿和难过。08-19护理问题：血压低于9060hg护理措施：护理措施：1.严密监测生命体征，并予精确、刚好记录，发觉严密监测生命体征，并予精确、刚好记录，发觉BP低于低于9060hg，刚好汇报医师。，刚好汇报医师。2.遵医嘱停用巨和粒和维生素遵医嘱停用巨和粒和维生素K1，补充液体，运用西地兰，补充液体，运用西地兰限制心室率，多巴胺升压药，并视察药物的作用及副作用。限制心室率，多巴胺升压药，并视察药物的作用及副作用。3.刚好精确记录刚好精确记录24小时出入量，视察患者皮肤黏膜状况、小时出入量，视察患者皮肤黏膜状
16、况、末梢循环状况，细致倾听患者主诉。末梢循环状况，细致倾听患者主诉。4.指导合理进食，同时做好心里护理。指导合理进食，同时做好心里护理。08-21护理问题：该患者有什么样的该患者有什么样的心理问题呢？心理问题呢？恐惊恐惊悲观悲观接触患者接触患者接触家属接触家属 患者转苏州患者转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科接着治疗。上患者的家庭经济问题，又返回我科接着治疗。08-21护理问题：恐惊、悲观 1.主动服务：主动打招呼；主动主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病消毒隔离学问、用药状讲解疾病消毒隔离学问、用药状况、化验结果等；
17、自理实力差的况、化验结果等；自理实力差的病人，主动赐予生活上补偿，如：病人，主动赐予生活上补偿，如：泡水、倒茶、帮助入厕等。泡水、倒茶、帮助入厕等。2.避开避开“不良不良”刺激：包括言语刺激：包括言语和肢体动作。交接班时，避开正和肢体动作。交接班时，避开正面说面说“传染传染”二字；与病人说话二字；与病人说话时最好在时最好在1m以内，千万不要站在以内，千万不要站在门口和病人说话。门口和病人说话。；语言可以治病，也可以致命。语言可以治病，也可以致命。看法亲善，主动热忱耐性，微笑服务！看法亲善，主动热忱耐性，微笑服务！细致做好疾病的健康宣教及评价工作。细致做好疾病的健康宣教及评价工作。主动为家属供应
18、防护用品。主动为家属供应防护用品。激励家属提出问题，并赐予帮助。激励家属提出问题，并赐予帮助。人文关怀关爱病人的同时，关爱家属！8月26日脉氧下降时护理体检：神清，精神软，神清，精神软，皮肤巩膜重度皮肤巩膜重度黄染黄染腹壁腹壁紧紧，稍有，稍有膨隆膨隆，无压痛无压痛、反跳痛，、反跳痛，移动性浊音移动性浊音阳阳性性两肺呼吸音粗，无两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及擦音，听诊未闻及明显干湿啰音明显干湿啰音心率心率77次次/分，分，律不齐，各瓣律不齐，各瓣膜区无明显病膜区无明显病理性杂音理性杂音双下肢双下肢水肿凹水肿凹陷较前加重陷较前加重，达到肌力正常达到肌力正常风险评分
19、：压疮评分风险评分：压疮评分16分；血栓评分分；血栓评分5分；分；自理实力自理实力50评分；有坠床风险评分；有坠床风险查体：T36.8,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。计算力、定向力计算力、定向力正常，扑异样震正常，扑异样震颤阴性颤阴性8-26护理问题:spo2低于95%针对该病人针对该病人针对该病人针对该病人SPO2SPO2为什么会下降？为什么会下降？为什么会下降？为什么会下降？脉氧下降脉氧下降1.中等量至大量的腹水，可以压迫肺脏，致使肺不行以完全的扩张，而导致SPO2的下降。2.患者本身的基础疾病-肺结核。8-26护理问题:spo2低于95%3.该患者为高龄患者，长
20、期卧床，可诱发坠积性肺炎。8-26护理问题:spo2低于95%护理措施：1.严密监测生命体征，并予精确、刚好记录，发觉spo295%刚好汇报，视察有无气促，气道有无堵塞等状况。2.动态评估患者肢体水肿程度，腹部膨隆较前有无改善等。3.予半卧位，改善肺的扩张度。4.赐予低脂低盐饮食，限制饮水量（1000ml）。5.遵医嘱用药，如输注白蛋白，并视察药物的作用及副作用。6.患者本身有结核病灶，视察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好坠积性肺炎的预防措施，如翻身、拍背等。床位护士小高：那些因素可以引起坠积性肺炎？那些因素可以引起坠积性肺炎？1.年龄因素，苍老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽年龄因素，
21、苍老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。物。3.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：气管切开、气入侵性操作：气管切开、气 管插管等。管插管等。坠积性肺炎的护理干预：口腔护理：对长期卧床患者加强口腔护理，选用口腔杀菌液，也可依依据PH选用漱口液。翻身拍背：帮助病人每2小时翻身、拍背一次。并将患者床头摇高30-45，半卧位与卧位变更。坠积性肺炎的护理干预：指导深呼吸、有指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。治疗好转中：08-29复查肝功能：总胆红素：复查肝功能：总胆红素：332.8umol/L;谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：57u/L;白蛋白白蛋白28g/L;凝血时间：凝血时间：16.1sec；BNP：518pg/L生命体征平稳，停用升压药，停心电监护，生命体征平稳，停用升压药，停心电监护，SPO2：95-97%患者病情好转，心情稳定，协作治疗！患者病情好转，心情稳定，协作治疗！小结：理清思绪，敏捷护理！理清思绪，敏捷护理！把握细微环节，动态评估！把握细微环节，动态评估！