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1、关于高血压及其并发症的治疗第1页，此课件共83页哦定定义义 原发性原发性高血压高血压 (primary hypertension)是是一一种种以以体体循循环环动动脉脉压压升升高高为为主主要要临临床床表表现现的的心心 血血管管综综合合征征，通通常常简简称称为为高高血血压压。常常与与其其他他心心血血管管危危险险因因素素共共存存，是是重重要要的的心心脑脑血血管管疾疾病病危危险险因因素素，可可损损伤伤重重要要脏脏器器，如如心心、脑脑、肾肾的的结结构构和和功功能能，最最 终终 导导 致致 这这 些些 器器 官官 的的 功功 能能 衰衰 竭竭。第2页，此课件共83页哦血压分类收缩压（mmHgmmHg）舒张
2、压（mmHgmmHg）正常血压12080正常高值血压120-13980-89高血压14090轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)180110单纯收缩期14090血压水平分类血压水平分类第3页，此课件共83页哦血血压压分分类类和和定定义义原发性高血压：原发性高血压：unknown cause,95%，hypertensive disease.继继发性高血压发性高血压：known cause,1-5%1.高血压定义为收缩压140mmHg和（或）90mmHg。2.根据血压升高水平，进一步分为1，2，3级。3.当高血压和舒张压分属于不同级别时，较高的
3、级别作为标准。4.诊断标准适用男女两性任何年龄成年人。5.收缩压增高意义不小于舒张压增高。6.分级不分期。7.患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽140/90mmHg,也诊断高血压。第4页，此课件共83页哦治治疗疗第5页，此课件共83页哦治 疗降压目的降压目的 降低血压，使血压降至正常范围；降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心、脑、肾并发症；防止或减少心、脑、肾并发症；降低病死率和病残率降低病死率和病残率第6页，此课件共83页哦治 疗降压目标降压目标 一般情况一般情况140/90mmHg140/90mmHg 老年患者老年患者SBPSBP150mmHg150mmHg，但舒张压不能
4、，但舒张压不能低于低于656570mmHg70mmHg 合并糖尿病和或肾病合并糖尿病和或肾病130/80mmHg130/80mmHg第7页，此课件共83页哦治 疗MM低危组低危组：可观察血压数月；改善生活方式或行为：可观察血压数月；改善生活方式或行为MM中危组中危组：可观察血压数周；同时纠正其他危：可观察血压数周；同时纠正其他危险因素；改善生活方式或行为险因素；改善生活方式或行为MM高危组和极高危组高危组和极高危组：立即开始降压治疗；纠：立即开始降压治疗；纠正其他危险因素；治疗并存临床情况；正其他危险因素；治疗并存临床情况；改善生活方式或行为改善生活方式或行为 合理膳食适当运动合理膳食适当运动
5、 戒烟限酒心理平衡戒烟限酒心理平衡第8页，此课件共83页哦治 疗治疗治疗性性生活方式干预生活方式干预1 1合理膳食合理膳食(1)(1)限制钠盐限制钠盐 每人每日食盐量不超过每人每日食盐量不超过6g6g(2)(2)减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙、限制饮酒和水果，摄入足量钾、镁、钙、限制饮酒第9页，此课件共83页哦治 疗治疗治疗性性生活方式干预生活方式干预2.2.减轻体重减轻体重 主要措施是限制每日总热量的摄主要措施是限制每日总热量的摄入及适当运动，可使血压下降，改善降低胰入及适当运动，可使血压下降，改善降低胰岛素抵抗岛素抵抗
6、3.3.其他其他 保持健康的心理状态、减少精神压力和保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等抑郁、戒烟等第10页，此课件共83页哦生活方式改变生活方式改变2-8mmHg限制钠的摄入限制钠的摄入4-9mmHg运动运动2-4mmHg限制酒精摄入量限制酒精摄入量收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）范围）改变改变5-20mmHg/减减10kg体重体重减轻体重减轻体重 8-14mmHg采用合理饮食计划采用合理饮食计划第11页，此课件共83页哦治 疗降压药物治疗对象降压药物治疗对象高血压高血压2 2级以上（级以上（160/100mmHg160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已有靶器官损害和并高
7、血压合并糖尿病，或已有靶器官损害和并发症发症血压持续升高血压持续升高6 6个月以上个月以上心血管危险分层，高危和极高危心血管危险分层，高危和极高危第12页，此课件共83页哦治 疗降压药物降压药物应用基本应用基本原则原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合
8、理的联合治疗方案 个体化个体化个体化个体化第13页，此课件共83页哦治治疗疗降压药物种类降压药物种类 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）1受体阻滞剂受体阻滞剂第14页，此课件共83页哦降压药物治疗种类和作用特点降压药物治疗种类和作用特点利尿剂利尿剂特点：特点：广泛应用于临床 预防心血管事件增加其他降压药的效果起效平稳、缓慢、持续时间长适合轻、中度高血压特别适用于老年收缩期高血压代谢方面副作用：血脂，血糖，尿酸，低钾第15页，此课件共83页哦降压药物
9、治疗种类和作用特点降压药物治疗种类和作用特点种类：种类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-25mgqd(双克）双克）速尿速尿40-100mgqd（呋塞米）（呋塞米）安体舒通安体舒通20-100mgqd（螺内酯）（螺内酯）氨苯喋啶氨苯喋啶25-100mgqd阿米洛利阿米洛利5-10mgqd作用机制：排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。作用机制：排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。保钾利尿剂不宜与保钾利尿剂不宜与ACEI联用，禁用于肾功能不全者。联用，禁用于肾功能不全者。袢利尿剂可用于肾功能不全者。袢利尿剂可用于肾功能不全者。第16页，此课件共83页哦降压药物治疗种类和作用特点降压药物治疗种类和作
10、用特点肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂种类：种类：心得安心得安30mg-90mgtid氨酰心安氨酰心安25-100mgBid倍他乐克倍他乐克50-100mgBid比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）2.5-10mgqd特点：特点：广泛应用广泛应用,安全、有效安全、有效减少心血管事件的发生减少心血管事件的发生适用于心率适用于心率较较快，心律失常，中青年患者或合并心快，心律失常，中青年患者或合并心绞绞痛、痛、心肌心肌梗死的高血梗死的高血压压患者患者副作用：血糖、脂代谢紊乱，支气管痉挛，心动过缓，增副作用：血糖、脂代谢紊乱，支气管痉挛，心动过缓，增加胰岛素抵抗，掩盖低血糖反应等加胰岛素抵抗，掩盖
11、低血糖反应等第17页，此课件共83页哦降压药物治疗种类和作用特点降压药物治疗种类和作用特点肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂降压机制：降压机制：1.抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS,使使A水平减少水平减少2.减少神经元释放去甲肾上腺素减少神经元释放去甲肾上腺素3.降低心肌收缩力降低心肌收缩力第18页，此课件共83页哦降压药物治疗种类和作用特点降压药物治疗种类和作用特点肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂撤药综合征：撤药综合征：不良反应：心动过缓，乏力，四肢发冷。不良反应：心动过缓，乏力，四肢发冷。注意禁忌症注意禁忌症：绝对：绝对：急性心衰等急性心衰等 -AVB-AVB、心动过
12、缓、心动过缓、支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD 相对：血糖及血脂的变化相对：血糖及血脂的变化 糖尿病的周围血管病糖尿病的周围血管病第19页，此课件共83页哦治 疗钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类二氢吡啶类：硝苯地平控释片：硝苯地平控释片：30-60mgqd尼非尼非地平地平30-60mgtid缓释片缓释片:20-40mgBid控释片控释片:30-60mgqd尼群地平尼群地平10mgBid尼卡地平尼卡地平40mgBid非洛地平非洛地平(缓释、波依定缓释、波依定)2.5-10mgqd氨氯地平氨氯地平(缓释、络活喜缓释、络活喜)2.5-10mgqd拉西地平拉西地平(缓释、乐息平缓释、乐息平)
13、4-8mgqd第20页，此课件共83页哦治 疗非二氢吡啶类非二氢吡啶类：地尔硫地尔硫卓（合心爽）卓（合心爽）90-120mgtid地尔硫地尔硫卓缓释片（合贝爽）卓缓释片（合贝爽）90mgqd维拉帕米维拉帕米(缓释缓释异搏定异搏定)120-240mgqd降压机制：降压机制：阻滞钙离子阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，松型通道，抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，松弛血管平滑肌。第二代有更强的血管选择性。减轻弛血管平滑肌。第二代有更强的血管选择性。减轻A和和1肾肾上腺能受体的缩血管效应。上腺能受体的缩血管效应。特点：特点：能有效降低血压，有逆转能有效降低血压，有逆转LVH、抗心绞痛作用，
14、无代谢副作用。、抗心绞痛作用，无代谢副作用。适用于老年收缩期高血压、糖尿病、冠心病患者、嗜酒者。适用于老年收缩期高血压、糖尿病、冠心病患者、嗜酒者。副反应：副反应：头痛、面红、水肿、心慌，头痛、面红、水肿、心慌，钙通道阻滞剂禁用钙通道阻滞剂禁用于心力衰竭和急性心肌梗死。于心力衰竭和急性心肌梗死。非二氢吡啶类非二氢吡啶类不适用于窦房结功能低下和房室传导阻滞。不适用于窦房结功能低下和房室传导阻滞。第21页，此课件共83页哦治治疗疗 钙拮抗剂钙拮抗剂-作用机制作用机制 阻滞钙离子阻滞钙离子L L型通道，抑制血管平滑肌细胞型通道，抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，松弛血管平滑肌。减轻钙离子内流，松弛血管平
15、滑肌。减轻AA和和1 1 肾上腺能受体的缩血管效应肾上腺能受体的缩血管效应第22页，此课件共83页哦治治疗疗钙拮抗剂钙拮抗剂-特点：特点：能有效降低血压，单用疗效能有效降低血压，单用疗效60-80%60-80%；有逆转有逆转LVHLVH、抗心绞痛作用；、抗心绞痛作用；不影响糖、脂代谢不影响糖、脂代谢 。第23页，此课件共83页哦治治疗疗钙拮抗剂钙拮抗剂-适应症适应症l老年收缩期高血压老年收缩期高血压l 糖尿病糖尿病l 冠心病患者冠心病患者l 嗜酒者嗜酒者第24页，此课件共83页哦治治疗疗ACEI-种类种类名称 作用时间(h)剂量(mg)排泄途径卡托普利 6-12 25-50 bid-tid 肾
16、依那普利 18-24 5-40 qd-bid 肾苯那普利 24 10-80 qd 肾贝那普利 24 5-40 qd 肾雷米普利 24 1.25-20 qd 肾福辛普利 24 10-40 qd 肾+胆西拉普利 24 2.5-5 qd 肾培哚普利 24 4-8 qd 肾第25页，此课件共83页哦治治疗疗ACEI-作用机制：作用机制：血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素ACE肾素肾素ACEI 另一方面，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使缓激另一方面，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使缓激另一方面，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使缓激另一方面，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使缓激肽形成
17、肽形成肽形成肽形成第26页，此课件共83页哦治治疗疗ACEI-特点：特点：单用降压效果强单用降压效果强 对糖脂代谢无影响，尿酸对糖脂代谢无影响，尿酸 起效慢，逐渐增强，起效慢，逐渐增强，2-42-4周达最大作用周达最大作用 具有靶器官保护作用具有靶器官保护作用 限盐或加用利尿剂可增强其降压效应限盐或加用利尿剂可增强其降压效应 不引起反射性心动过速不引起反射性心动过速第27页，此课件共83页哦治治疗疗ACEI-适应症适应症:逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚(LVH)最强最强 适用于心力衰竭和心肌梗死后适用于心力衰竭和心肌梗死后 肾脏保护作用，减少蛋白尿肾脏保护作用，减少蛋白尿 糖尿病肾病病人，糖尿病
18、肾病病人，改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗第28页，此课件共83页哦治治疗疗ACEI-副作用副作用/禁忌症禁忌症常见副作用常见副作用:干咳。约干咳。约10-20%10-20%，2-32-3月月 可消失可消失严重副作用：血管神经性水肿严重副作用：血管神经性水肿双肾动脉狭窄、严重肾衰、高血钾、严重双肾动脉狭窄、严重肾衰、高血钾、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠主动脉狭窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠妇女禁用妇女禁用第29页，此课件共83页哦治治疗疗ARB-种类：种类：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）50-100mg qd 50-100mg qd 缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80-160 mg qd
19、 80-160 mg qd 厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦（安博维）150 mg qd150 mg qd 坎地沙坦酯坎地沙坦酯 4-16mg qd 4-16mg qd 替米沙坦替米沙坦 40-80mg qd 40-80mg qd 奥美沙坦奥美沙坦 40-80mg qd 40-80mg qd第30页，此课件共83页哦治治疗疗ARB血管紧张素血管紧张素AT1和和AT2受体的生理作用比较：受体的生理作用比较：AT1受体作用受体作用 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留 刺激生长刺激生长刺激生长刺激生长 对抗凋亡对抗凋亡对抗凋亡对抗凋
20、亡 促进纤维化促进纤维化促进纤维化促进纤维化 促氧化作用促氧化作用促氧化作用促氧化作用AT2受体作用受体作用 抑制细胞生长抑制细胞生长抑制细胞生长抑制细胞生长 促进细胞分化和凋亡促进细胞分化和凋亡促进细胞分化和凋亡促进细胞分化和凋亡 介导缓激肽和前列环素产生介导缓激肽和前列环素产生介导缓激肽和前列环素产生介导缓激肽和前列环素产生 部分拮抗部分拮抗部分拮抗部分拮抗AT1AT1AT1AT1作用作用作用作用第31页，此课件共83页哦治治疗疗ARB-作用机制：作用机制：主要通过阻滞组织的血管紧张素主要通过阻滞组织的血管紧张素受体受体亚型亚型AT1AT1，阻断血管紧张素，阻断血管紧张素的水钠潴的水钠潴留
21、、血管收缩与重构留、血管收缩与重构第32页，此课件共83页哦治治疗疗ARB-特点：特点：基本基本同同ACEIACEI，但无咳嗽的副作用；，但无咳嗽的副作用；起效慢，持久而平稳，持续起效慢，持久而平稳，持续2424小时，需小时，需6-86-8周周 联合利尿剂、限盐增强疗效联合利尿剂、限盐增强疗效第33页，此课件共83页哦治治疗疗ARB-不良反应：不良反应：轻微而短暂，头晕、低血压、皮疹、血管轻微而短暂，头晕、低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻等神经性水肿、腹泻等第34页，此课件共83页哦治治疗疗 其它抗高血压药物其它抗高血压药物交感神经抑制药：利血平，可乐定交感神经抑制药：利血平，可乐定直接血管
22、扩张药：肼屈嗪直接血管扩张药：肼屈嗪11受体阻断剂：哌唑嗪，特拉唑嗪等受体阻断剂：哌唑嗪，特拉唑嗪等第35页，此课件共83页哦种类种类适应症适应症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药襻利尿药襻利尿药抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药心衰心衰,老年人老年人,单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压肾功能不全肾功能不全,心衰心衰心衰，心梗后心衰，心梗后痛风痛风肾衰肾衰,高血钾症高血钾症孕妇孕妇 阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛,心梗后心梗后,心衰心衰,孕妇孕妇,心心动过速动过速 哮喘哮喘,COPD,COPD,II-IIIII-III度房室阻度房室阻滞滞 周围血管病周围血管病糖耐量异常糖耐量异
23、常钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢二氢吡啶类吡啶类)钙拮抗钙拮抗剂剂(维拉帕米，维拉帕米，地尔硫卓地尔硫卓)老年人老年人,单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压,周围周围血管病血管病,心绞痛心绞痛,颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化,孕妇孕妇心绞痛心绞痛,颈动脉粥样硬化，室上性颈动脉粥样硬化，室上性心动过速心动过速心动过速心动过速,心衰心衰ACEACE抑制剂抑制剂ARBARB心衰心衰,左心功能障碍左心功能障碍,心梗后心梗后,肾肾病病糖尿病肾病糖尿病肾病,左心室肥厚左心室肥厚,不耐受不耐受ACEIACEI孕妇孕妇,高血钾高血钾,双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄孕妇孕妇,高血钾高血钾.双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄第36页，
24、此课件共83页哦治治疗疗降压治疗方案降压治疗方案uACEI或或ARB利尿剂利尿剂 优化优化u钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂 优化优化uACEI或或ARB钙拮抗剂钙拮抗剂 优化优化u 阻滞剂利尿剂阻滞剂利尿剂 次要次要u钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂 优化优化u 阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂 次要次要第37页，此课件共83页哦抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂AT1-受体阻滞剂受体阻滞剂-阻滞剂阻滞剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂抑制剂第38页，此课件共83页哦联合治疗联合治疗利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂利尿剂利尿剂 ARB 利尿剂激活利尿剂激活RAS，
25、ACEI和和ARB阻断阻断RAS，防止钾镁离子丢失，防止钾镁离子丢失第39页，此课件共83页哦联合治疗联合治疗利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 阻滞剂抵销利尿剂增快心率；阻滞剂抵销利尿剂增快心率；利尿剂抵销利尿剂抵销阻滞剂或阻滞剂或阻滞剂的潴钠作用；噻阻滞剂的潴钠作用；噻嗪类利尿剂扩血管嗪类利尿剂扩血管第40页，此课件共83页哦联合治疗联合治疗钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂 钙拮抗剂直接扩张血管，钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制剂阻断抑制剂阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织、心、肾。均呈，扩张动静脉；保护血管组织、心、肾。均呈协同作用协同作用第41页，此课件共83页
26、哦联合治疗联合治疗钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂 二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量；排血量；阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率率。第42页，此课件共83页哦联合治疗联合治疗其他联合用药其他联合用药ACE抑制剂抑制剂 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂 利尿剂利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂 利尿剂利尿剂 阻滞阻滞剂（可乐啶）剂（可乐啶）第43页，此课件共83页哦有并发症和合并症的治疗有并发症和合并症的治疗高血压伴冠心病或高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首
27、选药物是高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞和长效钙拮抗剂和长效钙拮抗剂和长效钙拮抗剂和长效钙拮抗剂 不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI。尽可能使用长效制剂，减少血压波动。尽可能使用长效制剂，减少血压波动。尽可能使用长效制剂，减少血压波动。尽可能使用长效制剂，减少血压波动第44页，此课件共83页哦有并发症和合并症的治疗
28、有并发症和合并症的治疗 高血压伴心力衰竭：高血压伴心力衰竭：高血压伴心力衰竭：高血压伴心力衰竭：心功能不全却无症状的患者，推荐使用心功能不全却无症状的患者，推荐使用心功能不全却无症状的患者，推荐使用心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEIACEI和和和和 受体受体受体受体阻滞剂；阻滞剂；阻滞剂；阻滞剂；有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用用用用ACEIACEI和和和和 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB以及醛固酮拮抗剂
29、并合用以及醛固酮拮抗剂并合用以及醛固酮拮抗剂并合用以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂；袢利尿剂；袢利尿剂；袢利尿剂；不宜用钙拮抗剂不宜用钙拮抗剂不宜用钙拮抗剂不宜用钙拮抗剂第45页，此课件共83页哦有并发症和合并症的治疗有并发症和合并症的治疗高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素，高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素，高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素，高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素，降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首降压更加严格。
30、只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选选选选ACEIACEIACEIACEI，ARBARBARBARB与与与与CCBCCBCCBCCB合用。合用。合用。合用。ACEI ACEI ACEI ACEI、ARBARBARBARB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿；能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿；能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿；能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿；ACEIACEIACEIACEI扩张静脉可抵消扩张静脉可抵消扩张静脉可抵消扩张静脉可抵消CCBCCBCCBCCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝扩张动脉所致回流受阻减轻踝扩张动脉所致回流受阻减轻踝扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿。部水肿。部水肿
31、。部水肿。不宜应用大剂量利尿剂和不宜应用大剂量利尿剂和不宜应用大剂量利尿剂和不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂第46页，此课件共83页哦有并发症和合并症的治疗有并发症和合并症的治疗高血压伴脑血管病：高血压伴脑血管病：急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。过低的急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。过低的急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。过低的急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生
32、。美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHOWHO建议，在急性脑血管病时，血压低于建议，在急性脑血管病时，血压低于建议，在急性脑血管病时，血压低于建议，在急性脑血管病时，血压低于210/130mmHg210/130mmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于者暂不降压，平均动脉压不应低于者暂不降压，平均动脉压不应低于者暂不降压，平均动脉压不应低于130mmHg130mmHg。JNC7JNC7指出，可以在卒中后指出，可以在卒中后指出，可以在卒中
33、后指出，可以在卒中后48h48h缓慢将血压控缓慢将血压控缓慢将血压控缓慢将血压控制在制在制在制在160/100mmHg160/100mmHg。ACEIACEI和噻嗪类和噻嗪类和噻嗪类和噻嗪类利尿剂联合应用可降利尿剂联合应用可降利尿剂联合应用可降利尿剂联合应用可降低中风复发率低中风复发率低中风复发率低中风复发率第47页，此课件共83页哦顽固性高血压概念概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利必须包括利必须包括利必须包括利尿剂尿剂尿剂尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，
34、血压仍的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍140/90mmHg140/90mmHg 发生率：发生率：发生率：发生率：5-18%5-18%顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)(90%)继发性高血压大多表现顽固性高血压继发性高血压大多表现顽固性高血压继发性高血压大多表现顽固性高血压继发性高血压大多表现顽固性高血压第48页，此课件共83页哦顽固性高血压原因：原因：1.1.血压测量错误：血压测量错误：袖带大小不合适；袖带置于衣服之外；袖带大小不合适；袖带置于衣服之外；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在
35、袖带上加压；假放气速度过快；听诊器置于袖带内；在袖带上加压；假性高血压等。性高血压等。假性难治性高血压假性难治性高血压：血压明显高但是无靶器官损害；血压明显高但是无靶器官损害；多在无明显降压时产生头晕、乏力等低血压症状；多在无明显降压时产生头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉处有钙化证据；肱动脉压高于下肢血压；肱动脉压高于下肢血压；重度单纯收缩期高血压重度单纯收缩期高血压第49页，此课件共83页哦顽固性高血压2.2.降压方案不合理：降压方案不合理：药物联合不合理；患者不良反应；药物联合不合理；患者不良反应；无利尿剂。无利尿剂。3.3.药物干扰降压作用：药物干扰降压作用：非类固醇性
36、抗炎药引起水钠潴留。非类固醇性抗炎药引起水钠潴留。某些药有升压作用等。某些药有升压作用等。4.4.容量负荷过重：容量负荷过重：肥胖、糖尿病、肾脏损害、慢性肾功肥胖、糖尿病、肾脏损害、慢性肾功能不全、食盐过多。能不全、食盐过多。5.5.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：发生在肥胖，糖尿病患者。发生在肥胖，糖尿病患者。6.6.继发性高血压：继发性高血压：原醛，肾动脉狭窄，老年隐性甲减。原醛，肾动脉狭窄，老年隐性甲减。其他：酗酒，重度吸烟等其他：酗酒，重度吸烟等第50页，此课件共83页哦高血压急症 高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症：血压显著升高血压显著升高血压显著升高血压显著升高伴有急性进行性伴有急性
37、进行性伴有急性进行性伴有急性进行性TOD（如（如（如（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需需需需静脉静脉静脉静脉用药、在用药、在用药、在用药、在30-60分钟分钟内使动脉血压降低到安全内使动脉血压降低到安全水平水平 高血压亚急症高血压亚急症
38、高血压亚急症高血压亚急症：血压显著升高但：血压显著升高但：血压显著升高但：血压显著升高但不伴不伴不伴不伴有严重有严重有严重有严重临床症状和临床症状和临床症状和临床症状和进行性进行性进行性进行性TOD，通常不需住院，但应立即联合使用，通常不需住院，但应立即联合使用口口口口服服服服降压药治疗降压药治疗降压药治疗降压药治疗 。一般要求在。一般要求在。一般要求在。一般要求在2424小时小时小时小时内将血压降低到安内将血压降低到安全水平全水平第51页，此课件共83页哦高血压急症-Emergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害:高血
39、压脑病高血压脑病;缺血性脑中缺血性脑中风伴严重高血压风伴严重高血压;颅内出血颅内出血;蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害:主动脉夹层分离主动脉夹层分离;急性左心急性左心衰衰;急性冠脉综合征急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害:急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎;急性肾急性肾功能不全功能不全;肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压第52页，此课件共83页哦高血压急症-Emergencies儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多:嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）肾上腺药物（可卡因等）;突然停用降压
40、药引起的突然停用降压药引起的血压反跳血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压:严重高血压患者同严重高血压患者同时需要做紧急外科手术时需要做紧急外科手术;术后高血压术后高血压;术后伤术后伤口缝线处出血不止口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄第53页，此课件共83页哦高血压高血压亚亚急症急症 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（
41、如近期的择期手术）妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120200/120200/120200/120*mmHgmmHgmmHgmmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过血压达到或超过血压达到或超过220/130220/130220/130220/130*mmHgmmHgmmHgmmHg，无明显自觉症，无明显自觉症，无明显自觉症，无明
42、显自觉症状且无急性靶器官损伤证据状且无急性靶器官损伤证据状且无急性靶器官损伤证据状且无急性靶器官损伤证据 需要在需要在需要在需要在24-4824-4824-4824-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平 *收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立第54页，此课件共83页哦高血压急症治疗原则治疗原则（一）迅速降低血压：口服（如果病情允许）或静脉给予一）迅速降低血压：口服（如果病情允许）或静脉给予降压药，监测血压。降压药，监测血压。（二）控制血压：头（二）
43、控制血压：头2424小时降低血压小时降低血压20%-25%20%-25%，4848小时血小时血压不低于压不低于160/100mmHg160/100mmHg。1-21-2周降至正常。避免出现重周降至正常。避免出现重要脏器供血不足。要脏器供血不足。（三）合理选择降压药（三）合理选择降压药（四）避免使用的药物：利血平肌注，强利尿剂（除非有（四）避免使用的药物：利血平肌注，强利尿剂（除非有心衰等强制症）心衰等强制症）第55页，此课件共83页哦高血压急症治疗原则治疗原则4 4 4 4、控制血压、控制血压、控制血压、控制血压:分三步分三步分三步分三步 第一步第一步第一步第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值
44、的三分之二左降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，右，右，右，或或或或将收缩压降低将收缩压降低将收缩压降低将收缩压降低25%25%25%25%左右；左右；左右；左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到降压就应达到降压就应达到降压就应达到120/80 mmHg120/80 mmHg120/80 mmHg120/80 mmHg以下或更低水平；而在急以下或更低水平；
45、而在急以下或更低水平；而在急以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。第56页，此课件共83页哦高血压急症治疗原则治疗原则4 4、控制血压、控制血压:第二步第二步:当达到第一步降压目标后，应放慢降当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，逐步减慢静脉给药的速度，同时应压速度，逐步减慢静脉给药的速度，同时应开始加用口服降压药，逐渐将血压降低到第开始加用口服降压药，逐渐将血压降低到第二个目标，是否为血压正常值范围也要根据二个目标，是否为血压正常
46、值范围也要根据病人的具体情况决定病人的具体情况决定第57页，此课件共83页哦高血压急症治疗原则治疗原则4 4 4 4、控制血压、控制血压、控制血压、控制血压:第三步：第三步：第三步：第三步：对于原发性高血压患者，在达到第二个目标对于原发性高血压患者，在达到第二个目标对于原发性高血压患者，在达到第二个目标对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生。次发生。次发生。次发生。对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细
47、胞对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗第58页，此课件共83页哦高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤 第一步时间是第
48、一步时间是第一步时间是第一步时间是30-6030-6030-6030-60分钟；分钟；分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的第三步则是长期的第三步则是长期的第三步则是长期的 MBpMBp 1 1 2 2 Normal Line Normal Line 3 3 hours第59页，此课件共83页哦高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 Nitroprusside Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴静脉点滴
49、静脉点滴 0.5-10g/kg/min 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil Urapidil 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次次次 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min 100-400g/min 2-5min起效起效起效起效酚妥拉明酚妥
50、拉明酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min 2-8g/kg/min 1-2min起效起效起效起效尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min 0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效起效起效艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol Esmolol 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min 100-300g/kg/min 1-2