痛风与痛风性肾病.pptx

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1、一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、预后第1页/共41页概 述痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现过节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组分如：腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。第2页/共41页原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。痛风见于世界各地区、各名族，患病率有所差异，在我国的患病率约为0.1

2、5%0.67%，较以前有明显升高，第3页/共41页一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、预后第4页/共41页临床表现95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁之后，且患病率随年龄而增加，但近些年来有年轻化的趋势女性患者大多数出现在绝经以后。第5页/共41页临床表现症状与体征1.急性发作期2.间歇发作期3.慢性痛风石病变期4.肾脏病变期（1）慢性尿酸盐肾病（2）尿酸性尿路结石（3）急性尿酸性肾病辅助检查1.血尿酸的测定2.尿尿酸的测定3.尿酸盐检查4.影像学检查5.超声波检查第6页/共41页急性发作期典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性加剧，12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或

3、咬噬样，难以忍受。首次发作多侵犯单关节，50%以上的患者发生在第一跖趾关节，局部出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。以后病程中，90%累及此关节，足背、足跟、踝、膝等关节亦可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增快。多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。第7页/共41页间歇发作期多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的发展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑囊

4、、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋不典型。第8页/共41页慢性痛风石病变期痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围的结果。好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风石具有特征性。痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。症状相对缓和，也可有急性发作。第9页/共41页肾脏病变期慢性尿酸盐肾病 临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球

5、滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等尿酸性尿路结石 在痛风患者的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。第10页/共41页辅助检查1.血尿酸的测定 a.以尿酸酶法应用最广；b.流行病学显示成人血尿酸值：男性约为3.57.0mg/dl，女性约为2.56.0mg/dl.c.MSU在血液中溶解度为6.4mg/dl，

6、另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中MSU大于7mg/dl，即为高尿 酸血症。d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。第11页/共41页2.尿尿酸的测定 a.多采用尿酸酶法测定。b.低嘌呤饮食5天。c.尿酸排泄量600mg/24h为尿酸生成过多型；600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。d.对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要。e.意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。第12页/共41页3.尿酸盐的测定 a.偏振光显微镜下表现为220um强的负性双折光的针

7、状或杆状的MSU晶体。b.在急性发作期关节滑液、发作间歇期关节滑液、痛风石的抽吸物均可见此晶体。c.普通显微镜观察效果较差。第13页/共41页4.影像学检查 a.急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；b.发作间歇期可见一些不典型的放射学改变 c.慢性痛风石病变期可见偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质膨起或骨刺翘起。第14页/共41页5.超声波检查 a.受累关节可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。b.肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病；也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。c.诊断

8、痛风患者经常伴发的脂肪肝。第15页/共41页一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、预后第16页/共41页 原发性痛风的诊断在排除继发性因素后，还应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。痛风各期的诊断常依赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要。第17页/共41页诊断特点1.特征性关节炎 多见于中老年男性 诱因：进食高嘌呤食物、酗酒、饥饿、疲劳、受凉、外伤、手术等。特点：自限性、急骤进展，易累及第一跖趾关节。反复发作多年后，呈慢性化，并可出现皮下痛风石。2.高尿酸血症 血尿酸升高是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的危险因素。只有特征性关

9、节炎伴高尿酸血症时，才有助于痛风的临床诊断。第18页/共41页3.查找MSU晶体 关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是诊断痛风的金标准。4.影像学检查 X-ray检查对急性期或早期痛风仅有非对称性软组织肿胀，对诊断帮助不大；对慢性痛风石性痛风可见特征性改变。5.肾脏病变 大约1/3的痛风可出现。主要表现为慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。除尿常规、肾功能检查外、超声波检查有助于发现肾脏受损情况。第19页/共41页诊断与鉴别诊断1.急性痛风性关节炎 是痛风的主要表现，常为首发症状。反复发作的急性关节炎，无症状的间歇期、高尿酸血症，对秋水仙碱有效。在关节滑液或痛风石抽吸物中检测到

10、MSU晶体可以确诊。应与以下疾病鉴别：蜂窝织炎 丹毒 感染化脓性关节炎 创伤性关节炎 反应性关节炎 假性痛风第20页/共41页1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸钠结晶，或3.具备以下12项（临床、实验室和X线征）等中6项者：急性关节炎发作1次。炎症反应在1天内达到高峰。单关节炎发作。可见关节发红。第一跖趾关节疼痛或肿胀。单侧第一跖趾关节受累。单侧跗骨关节受累。可疑痛风石。高尿酸血症。非对称关节内肿胀（X线证实）。无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X线证实）。关节炎发作时关节液微生物培养阴性。第21页/共41页2.间歇期

11、痛风 有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。3.慢性期痛风 皮下痛风石的出现，是慢性期的标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体可以确诊。应与以下疾病相鉴别：类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 骨关节炎 骨肿瘤第22页/共41页5.肾脏病变 慢性尿酸盐肾病 有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋白尿等，甚至肾功能不全。应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石 以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超可以发现。急性尿酸性肾病 血和尿中尿酸急骤显著升高。对

12、于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰时应考虑此病。第23页/共41页一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、预后第24页/共41页治疗目的迅速有效地缓解和消除急性发作症状；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；治疗其他伴发的疾病。最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两大方面。第25页/共41页非药物治疗 患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。避免高嘌呤饮食。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡饮食、增加运动量，以保持理想体重。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。每日饮水应在2000ml以上

13、，以保持尿量。第26页/共41页药物治疗1.急性发作期的治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。非选择性NSAIDs 活动性溃疡禁用，伴肾功能不全慎用。选择性NSAIDs 注意其心血管系统的不良反应。秋水仙碱 是有效治疗急性发作的传统用药。用法：一般首剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时不超过6mg。不良反应：主要有严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，也可引起骨髓抑制、肝功能损害、过敏、神经毒性等。第27页/共41页糖皮质激素 通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单/少关节的急性发作，可局部注射长效糖皮质

14、激素，但因排除合并感染。多关节或严重的急性发作，可口服、肌注、静脉使用糖皮质激素，如泼尼松2030mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。第28页/共41页2.间歇期和慢性期的治疗治疗指征：急性痛风发作 多关节受累 痛风石出现 慢性痛风石性关节炎受累关节有影像学改变 尿酸性肾石病治疗目标：使血尿酸6mg/d，以减少或清除体内沉积的MSU晶体。治疗方法：使用降尿酸药物。第29页/共41页降尿酸药物使用原则：急性发作平息2周后，小剂量开始，逐渐加 量，据目标水平在数月内调整至最小有效剂 量，长期维持。在开始使用降尿酸药物同时，服用小剂量秋水仙碱或NSAIDs至少

15、1个月。分类：主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两类。另 外还有新型降尿酸药（国外）及碱性药物等。第30页/共41页 抑制尿酸生成药作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻断次黄嘌 呤、黄嘌呤转化为尿酸。适应症：原发性或继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生 过多型，或不宜使用促尿酸排泄药物者。代表药物：别嘌醇用法：初始剂量100mg/d，以后每24周增加 100mg，直至100200mg、tid不良反应：胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有严重的超敏反应综合征。注意事项：肾功能不全因酌情减量。第31页/共41页 促尿酸排泄药作用机制：通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄。适应症：

16、尿酸排泄减少型，及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。注意事项：存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病者慎用；急性尿酸性肾病禁用；开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。代表药物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。第32页/共41页丙磺舒 0.25g bid，渐增至0.5g，tid 一日最大剂量2g。苯磺唑酮 50mg bid，渐增100mg tid 一日最大剂量600mg。苯溴马隆 25mg/d，渐增50100mg/d。不良反应：胃肠道症状，皮疹，药物热，一过性肝酶升高及粒细胞减少等。第33页/共41页 新型降尿酸药奥昔嘌醇 疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对较少。非布索坦 特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别 嘌醇

17、。可用于轻中度肾功能不全者。尿酸酶 降尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素。碱性药物碳酸氢钠片 0.52.0g tid。枸橼酸钾钠合剂 1030ml tid。第34页/共41页3.肾脏病变的治疗 别嘌醇降尿酸、碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病 同慢性肾炎。应避免使用影响尿酸排泄的利尿剂，如：噻嗪类及速尿、利尿酸等。尿酸性尿路结石 经合理的降尿酸处理，大部分可溶解或自行排出；体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。急性尿酸性肾病 同急性肾功能衰竭。但应迅速有效减低血尿酸，除别嘌醇外，亦可尿酸酶使用。第35页/共41页4.相关疾病的治疗 降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺 降压药

18、：氯沙坦、氨氯地平 降糖药：醋磺已脲等。第36页/共41页无症状高尿酸血症的处理原则 以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。以下情况除外：经过饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl；伴发相关疾病，且血尿酸 8mg/dl；有家族史。第37页/共41页一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、预后第38页/共41页病因和发病机制较为清楚，诊断并不困难，预防和治疗有效，因此预后相对较好。如果及早诊断并进行规范化治疗，大多数患者可正常工作生活。慢性期病变经治疗有一定的可逆性，皮下痛风石可缩小或消失，关节症状和功能可获改善，相关的肾脏病变也可减轻、好转。患者起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高、痛风频发，提示预后较差。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全的风险增加，甚至危及生命。第39页/共41页第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页